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2. Fallbericht

Eine 58-jährige Frau, bei der 8 Monate zuvor ein Lungenadenokarzinom im Stadium IV diagnostiziert wurde, hatte eine 2-wöchige Vorgeschichte von progressiver Belastungsdyspnoe und unproduktivem Husten. Sie war zunächst mit einer systemischen Erstlinien-Chemotherapie mit Carboplatin, Pemetrexed und Pembrolizumab (2 mg /kg) behandelt worden. Vier Zyklen der Induktionschemotherapie führten zu einem ausgezeichneten partiellen Ansprechen (Bewertungskriterien für das Ansprechen bei soliden Tumoren v 1.1). Im Rahmen einer klinischen Studie, Wartung Pembrolizumab (2 mg/kg) alle 3 Wochen wurde dann begonnen, 5 Monate vor ihrer aktuellen Präsentation. Derzeit hat sie Fieber, Schüttelfrost, Brustschmerzen, Hämoptyse, Herzklopfen, Lungenödem, Orthopnoe oder pleuritische Brustschmerzen. Sie war eine 60-jährige Raucherin.

Bei der Untersuchung war sie afebril und in leichter Atemnot. Die Sauerstoffsättigung in Ruhe betrug 94% und sank mit dem Gehen auf 88%. Ihre Brustuntersuchung zeigte ein fokales Keuchen über dem rechten Mittellappen. Es gab keine Zyanose, Clubbing oder Ödeme. Die Laboruntersuchung umfasste eine normale Gesamtleukozytenzahl und Hämoglobin. Ein komplettes metabolisches Panel war normal. Zwei Blutkulturen waren negativ.

Verglichen mit Bildern von 5 Wochen zuvor zeigte eine kontrastverstärkte Brust-CT neue fokale Luftraumtrübungen im rechten Mittellappen (Abb. 1A). Es gab keine Hinweise auf eine Lungenembolie. Darüber hinaus gab es Hinweise auf einen persistierenden / verbleibenden Tumor in Form einer spikulären rechten Oberlappendichte. Die Bronchoskopie zeigte keine endobronchialen Läsionen oder Atemwegssekrete. Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Flüssigkeit war überwiegend neutrophile (N 39, L5, M48, E3). Kulturen der BAL-Flüssigkeit waren negativ, ebenso wie spezielle Flecken für Mikroorganismen. Eine transbronchiale Biopsie des rechten Mittellappens wurde durchgeführt. Es umfasste hauptsächlich Bronchialwandfragmente mit winzigen Anteilen anhaftender alveolierter Lunge. Ein mittelschweres bis schweres entzündliches Infiltrat wurde in der Bronchialschleimhaut beobachtet, mit pathologischen Anzeichen einer Schädigung des Bronchialepithels. Das entzündliche Infiltrat in der Bronchialschleimhaut bestand hauptsächlich aus Lymphozyten und Eosinophilen (Abb. 2A). Nur wenige dieser Entzündungszellen erstreckten sich in benachbarte Alveolarsepten. Wie bei einem reaktiven inflammatorischen Infiltrat zu erwarten, handelte es sich bei den Lymphozyten hauptsächlich um CD3-positive T-Zellen (CD4>CD8) (Abb. 2B-E).

Es wurden keine Antibiotika verschrieben. Aufgrund des klinischen Verdachts auf arzneimittelassoziierte Lungentoxizität und kompatibler pathologischer Befunde wurde Pembrolizumab abgesetzt und sie mit Prednison (1 mg / kg / Tag) behandelt, wobei die Dosis über 8 Wochen bis zum Absetzen reduziert wurde. In den ersten 3 Tagen mit Prednison verbesserten sich ihre Symptome deutlich. Bei ihrem 1-monatigen ambulanten Follow-up-Besuch waren ihre Symptome vollständig abgeklungen. Eine anschließende Thorax-CT zeigte eine vollständige Auflösung des rechten Mittellappeninfiltrats (Abb. 1B).

Die Hauptrolle der Lungenbiopsie bei der Diagnose der arzneimittelassoziierten Lungentoxizität ist der Ausschluss alternativer Diagnosen wie Infektion oder Tumor. Obwohl histologische Befunde niemals pathognomonisch für die Arzneimitteltoxizität sind, kann die Identifizierung eines entzündlichen Infiltrats in der Lunge ohne offensichtliche Ätiologie hilfreich sein, um den klinischen Eindruck der Arzneimitteltoxizität zu unterstützen. Im aktuellen Fall gab es keine Hinweise auf eine spezifische alternative pathologische Diagnose, und die Zusammensetzung des entzündlichen Infiltrats (Lymphozyten und Eosinophile) war mit der arzneimittelassoziierten Toxizität vereinbar. Dieser Eindruck wurde durch das Fehlen objektiver Infektionsnachweise und die rasche Auflösung klinischer und radiologischer Befunde mit Kortikosteroidtherapie gestützt. Basierend auf diesen Befunden vermuteten wir eine Pembrolizumab-induzierte fokale Lungentoxizität und Pembrolizumab wurde abgesetzt. Der Patient wird derzeit von einer krebsgerichteten Therapie überwacht, ohne dass zum Zeitpunkt des Schreibens dieses Artikels Anzeichen für ein Fortschreiten der Krankheit vorliegen.Um die verfügbaren Berichte in der Literatur über PD-1-Inhibitor-assoziierte Pneumonitis zu erweitern, überprüften wir auch die klinischen Aufzeichnungen von 4 weiteren Patienten, die in den 7 Monaten zwischen September 2015 und März 2016 an der Cleveland Clinic beobachtet wurden (Tabelle 1), von denen einer ein überwiegend unilobares Infiltrat zeigte (Fall 1).