Prognose für Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion. Ist es das Gleiche wie niedrige Ejektionsfraktion? / Revista Española de Cardiología

Herzinsuffizienz (HF) ist ein bedeutendes und zunehmendes globales Problem der öffentlichen Gesundheit. In den Vereinigten Staaten stiegen die Krankenhauseinweisungen für eine Hauptdiagnose von HF von 399000 im Jahr 1979 auf 1093000 im Jahr 2003.1 Die Diagnose von HF ist weiterhin mit schlechter Lebensqualität, hoher Morbidität und hoher Mortalität verbunden modernes HF-Management.2, 3 Nach der Aufnahme in ein Krankenhaus weisen die Patienten eine hohe Rate an nachfolgenden HF-Krankenhausaufenthalten und Mortalität auf.2

HF wurde traditionell als Versagen der kontraktilen Funktion angesehen, und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) wurde häufig verwendet, um die systolische Funktion zu definieren, die Prognose zu bewerten und Patienten für therapeutische Interventionen auszuwählen. Die Kombination von evidenzbasierter Pharmakotherapie (hauptsächlich neurohormonelle Antagonisten) und gerätebasierten Therapien hat nun zu signifikanten Verbesserungen der Prognose für Patienten mit HF mit niedriger Ejektionsfraktion (HF-lowEF) geführt, mit annualisierten Mortalitätsraten von bis zu 6% in den letzten randomisierten, kontrollierten Studien mit optimaler Therapie.4 Die Patientenpopulation, die in diese Studien aufgenommen wurde, spiegelt jedoch nicht die in der klinischen Praxis beobachteten Patienten wider, die typischerweise älter sind und mehr Komorbiditäten aufweisen und bei denen die Jahressterblichkeitsrate hoch bleibt (30% oder mehr in vielen Serien).3, 5, 6

HF kann auch bei normaler oder nahezu normaler EF auftreten: sogenannte „Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (HF-PEF)“, die 30% -50% der klinischen Fälle von HF ausmacht.5, 7, 8, 9 Patienten mit HF-PEF wurden durch einen Ausschlussprozess identifiziert durch Messung von EF und Einbeziehung dieser LVEF über einem bestimmten Grenzwert. Es wurden variable Grenzwerte von EF verwendet, einschließlich 40%, 45% oder 50%.8, 9 Dieser Prozess des Ausschlusses anstelle des Einschlusses führt jedoch wahrscheinlich zu einer sehr heterogenen Gruppe von Patienten, einschließlich derer, die Atemnot oder periphere Ödeme haben, aber möglicherweise keine HF haben. Folglich wurden verschiedene Kriterien vorgeschlagen, um Patienten mit „diastolischer HF“ zu definieren. Einige dieser Kriterien umfassten komplexe Algorithmen, die häufig invasive hämodynamische Messungen einschließen. Dies hat zu einer geringen klinischen Aufnahme solcher Kriterien geführt.10 Trotz dieser Definitionsschwierigkeiten stellen Patienten mit HF-PEF einen signifikanten und zunehmenden Anteil der klinischen HF-Population dar. Im Jahr 2007 wurden neue Richtlinien für die Diagnose von HF-PEF11 veröffentlicht; Dazu gehören die folgenden Kriterien: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Während diese neuen Kriterien theoretisch fundiert und im klinischen Umfeld sicherlich praktischer sind als frühere Richtlinien, Die detaillierten Merkmale und Ergebnisse der anhand dieser Kriterien identifizierten Patienten bleiben ungewiss.

Es gibt viele Unterschiede zwischen Patienten mit HF-PEF und Patienten mit HF-PEF. Letztere sind älter und häufiger Frauen, haben seltener eine koronare Herzkrankheit und eher eine zugrunde liegende Hypertonie.5, 7 Darüber hinaus erhalten Patienten mit HF-PEF im Vergleich zu Patienten mit HF-PEF keinen ähnlichen klinischen Nutzen aus der Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms oder der Angiotensin-Rezeptor-Blockade.12, 13, 14 Während es jetzt eine Reihe von Studien gibt, die Ergebnisse für Patienten mit HF-PEF im Vergleich zu Patienten mit HF-lowEF berichtet haben, waren die Ergebnisse widersprüchlich. Jüngste hochkarätige Studien haben über die Prävalenz und das klinische Ergebnis von Patienten mit HF-PEF im Vergleich zu HF-lowEF berichtet. Eine Studie aus den USA berichtete, dass 47% der mit HF in Olmsted County (USA) hospitalisierten Patienten HF-PEF hatten, dass der Anteil der Patienten mit HF-PEF im Laufe der Zeit anstieg (1988 bis 2001) und dass das Überleben bei Patienten mit HF-PEF nur geringfügig besser war als bei Patienten mit HF-PEF (bereinigtes Hazard Ratio 0, 96, P =.01).5 In dieser Studie verbesserte sich das Überleben bei Patienten mit HF-PEF im Laufe der Zeit, änderte sich jedoch bei Patienten mit HF-PEF nicht. In einer Studie mit Patienten, die wegen HF in Ontario, Kanada, ins Krankenhaus eingeliefert wurden (1999-2001), hatten 31% HF-PEF, und unter diesen Patienten waren die Mortalitäts- und Rückübernahmeraten denen mit HF-PEF ähnlich.7 Das HF-HF-Register, an dem 41267 Patienten teilnahmen, berichtete, dass 51% der Patienten HF-PEF hatten. Der 90-Tage-Outcome lag bei einer vorgegebenen Untergruppe von 10% dieser Patienten vor und zeigte, dass die Überlebensraten zwischen Patienten mit HF-PEF und HE-PEF ähnlich waren.9

Trotz der Beteiligung einer großen Anzahl von Patienten können diese und andere Studien jedoch erheblichen Verzerrungen unterliegen. Studien zum Outcome bei Patienten in diesem Setting sollten idealerweise konsekutive Patienten umfassen und eine genaue Beurteilung der EF bei allen Patienten erfordern, da dieses Kriterium zur Definition der Patientengruppen mit niedriger und erhaltener EF verwendet wird. Leider sind viele Studien dadurch eingeschränkt, dass entweder keine konsekutiven Patienten rekrutiert werden oder die LVEF nicht bei allen Patienten dokumentiert ist. Zum Beispiel war in den oben zitierten Studien EF bei 15%,9 24%,5 und 70% 7 der in Frage kommenden Patienten nicht verfügbar, die dann von den Analysen ausgeschlossen wurden. Dies wäre nicht von großer Bedeutung, wenn die Anzahl der Patienten mit fehlenden Messungen gering wäre und zufällig in beiden Patientengruppen auftrat, Dies ist jedoch wahrscheinlich nicht der Fall, wodurch das Potenzial für systematische Selektionsbias besteht. Die Messung von EF wird bei älteren Probanden mit HF seltener durchgeführt15 und Patienten, bei denen EF fehlte, können ein anderes Ergebnis haben als diejenigen, bei denen es gemessen wurde.16 Darüber hinaus sind HF-PEF-Patienten häufig älter und eher weiblich, was die Wahrscheinlichkeit einer systematischen Verzerrung beim Vergleich von Patienten mit HF-PEF mit HF-PEF weiter unterstützt, wenn Patienten aufgrund fehlender EF-Messungen ausgeschlossen werden. Der Ausschluss solcher Patienten beeinflusst unser Verständnis der wahren Prävalenz und des Ergebnisses dieser Erkrankung.

Um dieses Problem weiter anzugehen, haben wir kürzlich eine literaturbasierte Metaanalyse durchgeführt, die zeigte, dass Patienten mit HF-PEF möglicherweise eine geringere Mortalität aufweisen als Patienten mit HF-PEF.17 Das Fehlen von Daten auf Patientenebene schloss jedoch eine sorgfältige Anpassung der Unterschiede zwischen diesen Patientengruppen in potenziell wichtigen prognostischen Variablen wie Alter, Geschlecht, Komorbidität und Ätiologie der HF aus. Als Ergebnis haben wir kürzlich eine groß angelegte Metaanalyse mit individuellen Patientendaten durchgeführt, um die Unterschiede im Ergebnis für diese Gruppen von Patienten mit HF zu untersuchen. Die MAGGIC-Metaanalyse (Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure), an der ein breites kollaboratives Netzwerk von HF-Forschern beteiligt war, aggregierte Daten von 54 416 Patienten aus 31 Studien mit HF-Patienten, bei denen kein EF-Einschlusskriterium verwendet wurde und für die Ergebnisdaten gemeldet wurden. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit HF-PEF ein geringeres Sterberisiko hatten als Patienten mit HF-PEF (Hazard Ratio 0, 68, 95% -Konfidenzintervall 0, 64, 0, 71) . Diese Ergebnisse zeigen deutlich, dass die Gruppe der Patienten mit HF-PEF ein geringeres Sterberisiko aufweist als Patienten mit HF-PEF.

Die umfangreiche Literatur zu Patienten mit HF-lowEF hat die Bedeutung der Berücksichtigung der Todesursache bei Patienten mit HF verstärkt. Der plötzliche Tod und der Tod durch fortschreitende HF sind häufige Todesursachen bei Patienten mit HF-niedriger Mortalität und geeignete evidenzbasierte Therapien reduzieren diese Haupttodesursachen bei dieser Patientengruppe. Angesichts der Unterschiede in den klinischen Merkmalen und der Gesamtmortalität bei Patienten mit HF-PEF und HF-PEF ist es auch relevant, die ursachenspezifische Mortalität bei Patienten mit HF-PEF zu berücksichtigen. Kardiovaskuläre Todesfälle sind eine häufige Todesursache bei Patienten mit HF-PEF, obwohl der Anteil je nach Studiendesign unterschiedlich ist (60% aller Todesfälle in den randomisierten, kontrollierten Studien18, 19, 20 und 49% der Todesfälle in gemeinschaftsbasierten Beobachtungsstudien21, 22), was darauf hindeuten könnte, dass Beobachtungsstudien häufig ältere Patienten mit einem breiteren Spektrum an Komorbiditäten betreffen als Patienten in randomisierten, kontrollierten Studien. Plötzlicher Tod und Tod durch fortschreitende HF scheinen bei Patienten mit HF-PEF im Vergleich zu Patienten mit HF-PEF seltener zu sein. Ein besseres Verständnis der Todesursache bei Patienten mit HF-PEF wird bei der Entwicklung geeigneter Strategien zur Verbesserung des Ergebnisses für diese Patienten.

Patienten mit HF-PEF stellen eine wichtige Gruppe von Patienten dar, die sich in der klinischen Praxis mit HF präsentieren. Insgesamt scheint es, dass Patienten mit HF-PEF ein geringeres Sterberisiko haben als Patienten mit HF-PEF, obwohl die Mortalität hoch bleibt. Die Anwendung der gleichen therapeutischen Hypothesen, die bei Patienten mit HF-lowEF so erfolgreich angewendet wurden, führte nachweislich nicht zu einem verbesserten Überleben. Daher können derzeit keine klaren evidenzbasierten Empfehlungen für geeignete therapeutische Interventionen für diese Patientengruppe abgegeben werden. Eine weitere detaillierte Charakterisierung dieser Patientengruppe ist dringend erforderlich, um die dem HF-Syndrom zugrunde liegenden Mechanismen zu verstehen und geeignete therapeutische Ziele aufzuzeigen, die letztendlich das Ergebnis für diese Patientengruppe verbessern können.

Interessenkonflikte

Keine deklariert.