Anafilaxia: aspectos práticos do diagnóstico e tratamento/Medicina Universitaria
introdução
anafilaxia é uma reacção alérgica sistémica grave que tem início rápido e é potencialmente fatal. Sua severidade varia em relação aos órgãos afetados e a intensidade dos danos a estes. As formas mais graves estão associadas a obstrução das vias aéreas (edema laríngeo, broncoconstrição grave) e/ou colapso vascular (choque anafiláctico).1,2
a frequência da anafilaxia varia de 0, 03% a 0, 95%. Sua vida útil pode ser de até 2,6%. Embora a anafilaxia ocorra mais frequentemente em crianças e adolescentes, casos fatais são mais comuns em adultos. Embora as taxas de mortalidade sejam sub-relatadas, estima–se que ocorra em 0, 65-2% dos casos de anafilaxia grave. Edema laríngeo e complicações cardiovasculares são a principal causa de morte.2-6 pode ocorrer anafilaxia como consequência de mecanismos imunológicos e não imunológicos. Em geral, a forma mais frequente de anafilaxia está associada a reacções de hipersensibilidade mediadas pela IgE. No entanto, além do mecanismo envolvido no início da resposta, uma característica patofisiológica comum da anafilaxia é a degranulação de basófilos e mastócitos, com a consequente libertação de mediadores de inflamação, incluindo histamina, leucotrienos e prostaglandinas. A acção destes mediadores na pele, membranas mucosas, vias respiratórias, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular e outros órgãos alvo, origina os sinais e sintomas de anafilaxia.2.4 as causas mais comuns de anafilaxia são medicamentos, drogas e Hymenoptera venoms. Outras causas de anafilaxia mediada por mecanismos imunológicos incluem imunoterapia alergénica, Látex, alergénios ocupacionais, fluido seminal, aeroalergénios e anticorpos monoclonais. O exercício físico, alguns factores físicos (frio, calor e radiação), etanol, medicamentos opióides e meios de contraste, podem causar anafilaxia não imunológica. Anafilaxia idiopática, onde não é possível identificar a causa, representa mais de 20% de todos os casos de anafilaxia.2-7 a anafilaxia é caracterizada por uma apresentação clínica variada e as suas manifestações incluem sintomas cutâneos, respiratórios, oculares, cardiovasculares e gastrointestinais. As funções vitais estão comprometidas nas formas mais graves, e se isso ocorrer durante os primeiros minutos após o início da reação, o risco de morte é maior.Mais de 90% dos doentes apresentam sintomas cutâneos. A maioria dos episódios começa com prurido e rubor e continua com o desenvolvimento progressivo das urticária e/ou angioedema. Os olhos e as membranas mucosas podem adquirir um aspecto congestivo, alterações geralmente associadas com comichão intensa, epífora e rinorreia. Os sintomas gastrointestinais incluem dor abdominal, náuseas, vómitos e diarreia. A nível respiratório, os sintomas podem incluir aperto na garganta, disfagia, disfonia, estridor inspirador e até mesmo sinais de asfixia, que é causada pela geração de edema laríngeo. Por outro lado, tosse, dispneia, pieira, sensação de aperto no peito pode surgir como consequência da broncoconstrição, que também pode causar hipoxemia e cianose. As manifestações cardiovasculares podem manifestar-se com taquicardia e uma sensação de tonturas ou instabilidade e progredir até à perda de consciência. Vasodilatação periférica e aumento da permeabilidade vascular, características de anafilaxia, levam a hipotensão e choque, que aumentam a frequência cardíaca e reduzem a perfusão coronária. Estas alterações cardiovasculares, além da hipoxemia relacionada com a obstrução das vias respiratórias, reduzem a oxigenação Cardíaca e podem levar a arritmias e necrose do miocárdio, que são causas de paragem cardíaca. Em alguns casos, o início de anafilaxia pode ser abrupto, como síncope, ou até mesmo causar morte súbita. Outras manifestações que podem ocorrer durante a anafilaxia são: desorientação, ansiedade, convulsões e transpiração profusa.Aproximadamente 20% dos doentes que apresentam anafilaxia podem sofrer reacções bifásicas. Nestes casos, a fase tardia começa entre 1 e 72h após a fase inicial, geralmente com manifestações clínicas semelhantes. Não foram identificados dados clínicos que permitam prever de forma fiável o risco de reacções tardias. No entanto, os doentes que apresentam reacções iniciais graves podem ter um maior risco de sofrer reacções bifásicas.Diagnóstico o diagnóstico de anafilaxia é fundamentalmente clínico. A história clínica constitui a ferramenta mais importante na identificação de um paciente que sofre de anafilaxia e é também de grande ajuda para identificar a sua causa. Além da descrição detalhada dos sinais e sintomas presentes no paciente, é importante obter informações sobre o momento do início da reação, o medicamento utilizado para tratar a isso, a duração do episódio e a exposição a alérgenos ou potencial dispara. Sempre que possível, devemos questionar as pessoas que testemunharam o evento.9-13 foram estabelecidos critérios clínicos úteis para o diagnóstico de anafilaxia, os quais estão listados na Tabela 1. Com o uso adequado destes critérios, é possível identificar mais de 95% dos casos de anafilaxia.1
1. Início agudo (de alguns minutos a algumas horas) de uma condição caracterizada por afetação da pele e/ou mucosas (ex. urticária, comichão ou rubor generalizado / edema dos lábios, língua e / ou úvula)
E pelo menos um dos seguintes
A. respiração comprometida (ex. dispneia, sibilos, estridor, PEF reduzida , hipoxemia)
B. hipotensão Arterial ou sintomas associados a COMPROMISSO circulatório (p. ex. hipotonia, síncope, incontinência)
2. Duas ou mais das seguintes situações que ocorrem rapidamente após a exposição a uma provável alérgeno (de alguns minutos a algumas horas):
um. Alteração da pele e/ou mucosas (ex. urticária, comichão ou rubor generalizado / edema dos lábios, língua e / ou úvula)
B. respiração comprometida (ex. dispneia, sibilos, estridor, PEF reduzida, hipoxemia)
C. Hipotensão Arterial ou sintomas associados a COMPROMISSO circulatório (p. ex. hipotonia, síncope, incontinência)
D. sintomas gastrointestinais persistentes (ex. dor abdominal cãibra, vómitos)
3. Hipotensão após a exposição a um alérgeno conhecido para este paciente (de alguns minutos a algumas horas)
um. Crianças: sistólica baixa BP (de acordo com a idade) ou uma redução superior a 30% no sistólica BP
b. Adultos: sistólica BP menos do que 90 mm Hg ou uma redução superior a 30% no sistólica BP
FPE, pico de fluxo expiratório; pa, pressão arterial.
*a pressão arterial sistólica baixa em crianças é definida como sendo inferior a 70 mm Hg em crianças de 1 mês a 1 ano de idade; inferior a 70 mm.
Hg+2× anos de idade, em crianças de 1 a 10 anos de idade, e inferior a 90 mm Hg em doentes de 11 a 17 anos de idade.fonte: adaptado de Sampson H. A., et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-7.
Durante a avaliação clínica do paciente, devemos sempre considerar outras condições que podem ocorrer com sinais e sintomas semelhantes aos da anafilaxia. Os diagnósticos diferenciais incluem: reacções vasovagais, ansiedade, disfunção do miocárdio, embolismo pulmonar, aspiração corporal estrangeira, envenenamento, hipoglicemia, perturbações convulsivas, urticária e angioedema, angioedema hereditário e asma. Embora a urticária e o angioedema possam ocorrer até 90% dos episódios de anafilaxia, quando ocorrem sem afectar outros órgãos ou sistemas, não correspondem a casos de anafilaxia.A triptase sérica, a histamina plasmática e os metabolitos da histamina na urina (metil-histamina) podem ser úteis para confirmar um diagnóstico de anafilaxia. A melhor altura para a sua medição após o início do episódio de anafilaxia é entre 1 e 6h para a triptase sérica, de 10min a 1h para a histamina e durante as primeiras 24h para a metil-histamina. No entanto, estes estudos nem sempre estão disponíveis e a administração do tratamento não deve ser atrasada.1,10-14
Por outro lado, como parte da atenção no serviço de emergência, em anafilaxia moderada a grave, é conveniente realizar uma contagem completa de sangue, painel metabólico, gás arterial e raios-X do tórax, a fim de avaliar a condição geral do paciente, bem como descartar outros diagnósticos.Tratamento
tratamento atempado reduz consideravelmente o risco de mortalidade em doentes com anafilaxia. A gestão deve começar por uma avaliação e manutenção das vias aéreas, ventilação e circulação.Se o doente cumprir os critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia, a epinefrina deve ser administrada imediatamente. A dose recomendada é de 0,01 mg/kg (dose máxima de 0,3 mg em crianças e 0,5 mg em adultos), administrada por via intramuscular em antero-lateral da área do coxa, repetindo a cada 5–15min, se necessário (Tabela 2). A administração intravenosa é uma opção em doentes com hipotensão grave ou colapso cardiovascular que não respondem ao tratamento com epinefrina intramuscular e fluidos intravenosos. No entanto, devido aos riscos de arritmia letal, esta última forma de administração deve ser considerada apenas quando é possível a monitorização cardíaca contínua.1,2,4,8-16
| Droga | Dose e administração |
|---|---|
| a Adrenalina | • Adultos: de 0,3–0,5 mg (de 0,3–0.5 ml de uma solução de 1:1000) intramuscular. |
| • Crianças: 0,01 mg/kg (de 0,01 mL/kg de 1:1000 em solução) intramuscular (dose máxima de 0,3 mg). | |
| • a dose pode ser repetida a cada 5–15min, se necessário (dependendo da resposta). administração intravenosa: apenas se não Houver resposta à administração intramuscular de epinefrina. Deve ser administrado lentamente e diluído 1: 10 000, através de uma bomba de perfusão e apenas por pessoal médico treinado. | |
| Antihistamines | • H1 Antagonists. Diphenhydramine: 25–50mg in adults; 1mg/kg (up to 50mg) in children. Intravenous administration should be slow. Intramuscular administration is an alternative. Oral intake can be considered in less serious cases. |
| • H2 antagonists. Ranitidine: 50mg in adults and 1mg/kg (up to 50mg) in children. IV administered over 5min, diluted in a glucose solution at 5%. | |
| Corticosteroids | • Methylprednisolone: 1-2mg/kg/dia ou uma dose equivalente de hidrocortisona (4–8mg / kg). Administração intravenosa cada 6h. prednisona Oral 0, 5 mg/kg; útil em casos menos graves. |
| Broncodilatadores | gonista Beta-2. Salbutamol nebulizado, 2, 5-5 mg em 3 ml de solução salina ou 2-6 doses de MDI. Repetir sempre que necessário (cada 20 minutos). |
| soluções cristalóides | • solução salina a 0,9%. Adultos: 0, 5-1L nos primeiros 5-10min. Alguns casos podem exigir a administração de até 7L no total. As crianças podem receber até 30 ml / kg na primeira hora. |
| vasopressores | • dopamina: 400 mg em 500 ml de solução de glucose a 5%; perfusão numa dose de 20 µg/kg/min. Utilizar apenas quando não houver uma resposta adequada ao tratamento com epinefrina intramuscular e perfusão com líquidos intravenosos, ou se a hipotensão for grave. |
| Glucagon | • dose inicial: 1–5 mg em adultos e 20–30 µg / kg (dose máxima de 1 mg) em crianças. Administração intravenosa superior a 5min. Dose de manutenção: perfusão intravenosa (5–15 µg/min). |
A necessidade de procedimentos terapêuticos, além de administração de epinefrina em pacientes com anafilaxia deve ser individualizada de acordo com a presente situação, em cada caso particular e a resposta ao tratamento. 9-16 estas medidas incluem:
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monitorização dos sinais vitais e vigilância do nível de consciência.posição supina com elevação das extremidades inferiores em caso de hipotensão.
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canalização da via venosa periférica.assistência ventilatória com um dispositivo de máscara de válvula de saco. Considere entubação endotraqueal ou cricotiroidotomia se a gravidade do episódio o exigir.
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Administração de oxigénio (6–8L / min). A oximetria de pulso é um guia para determinar as necessidades de oxigênio.ressuscitação de fluidos. É preferível o uso de soluções cristalóides (solução salina normal) (quadro 2). Expansores de volume colóide são uma opção, mas eles não demonstraram ser melhores do que soluções cristalóides para o tratamento da hipotensão em anafilaxia.Anti-Histamínicos. São drogas de segunda linha em anafilaxia. Os anti-histamínicos podem ser úteis para o tratamento dos sintomas das membranas cutânea e mucosas. Em anafilaxia, recomenda-se a utilização de uma combinação de antagonistas H1 e H2 (Tabela 2).agonistas adrenérgicos beta-2 inalados, se houver broncospasmo resistente à epinefrina (Quadro 2).
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corticosteróides. Embora não sejam úteis na fase inicial da anafilaxia, podem potencialmente reduzir o risco de reacções de fase tardia (Tabela 2).em casos de hipotensão refractária ao tratamento com fluidos intravenosos e epinefrina, deve considerar-se a administração de vasopressores, com o objectivo de manter a pressão arterial acima dos 90 mm Hg. É necessária monitorização hemodinâmica contínua (Tabela 2).
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Glucagon é uma alternativa em doentes que estão a ser tratados com bloqueadores beta-adrenérgicos e que não respondem ao tratamento com epinefrina (Quadro 2).vasopressores. Se as injecções de epinefrina e a reanimação dos Fluidos não aliviarem a hipotensão, devem ser administrados vasopressores (tais como dopamina) (Quadro 2).se o doente apresentar paragem cardiopulmonar, devem ser aplicadas manobras de suporte de vida e o doente deve ser transferido para uma unidade de cuidados intensivos, se necessário.considerando a possibilidade de reacções tardias, recomenda-se um período de observação após a fase inicial, mesmo que os sintomas possam ter desaparecido com a atenção inicial. Os períodos de observação devem ser personalizados. Na maioria dos casos, é razoável um período de observação de 4 a 6 horas nos Serviços de emergência. No entanto, em doentes com sintomas graves ou refracção ao tratamento, o período de observação deve ser mais longo. A necessidade de hospitalização deve ser considerada em casos de compromisso respiratório ou cardiovascular que coloca a vida do paciente em risco, anafilaxia refratária ao tratamento inicial, reações tardias, e pacientes com um risco significativo de complicações graves devido a doenças cardíacas ou pulmonares pré-existentes.Recomendações de descarga para um doente que sofreu um episódio de anafilaxia devem incluir:
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uma prescrição de epinefrina auto-administrada em caso de um novo episódio de anafilaxia. Sempre que possível, recomenda-se a utilização de dispositivos auto-injectores.fornece um plano de emergência escrito que orienta o doente sobre as medidas a tomar em caso de aparecimento de sintomas de anafilaxia.devem ser fornecidas instruções e informações suficientes sobre a natureza do seu problema, bem como sobre como evitar a exposição a alergénios ou potenciais desencadeadores.consulte o doente a um alergista para o seu estudo e possível identificação da causa específica de anafilaxia, bem como para avaliar a possibilidade de um tratamento de dessensibilização ou imunoterapia alergénica específica.9-16
conclusões a anafilaxia é uma reacção sistémica, é potencialmente fatal e tem um início rápido. Os gatilhos mais frequentes são medicamentos, alimentos e veneno de hymenoptera. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. As manifestações clínicas incluem sinais e sintomas cutâneos, respiratórios, cardiovasculares e gastrointestinais. A epinefrina (intramuscular) é a primeira escolha de tratamento e deve ser administrada logo que o diagnóstico de anafilaxia seja feito. O tratamento adicional à epinefrina dependerá das manifestações clínicas de cada caso. O período de observação do paciente após a atenção da fase inicial deve ser individualizado de acordo com a gravidade da anafilaxia. No momento da alta hospitalar, a auto-administração de epinefrina deve ser sempre prescrita para todos os pacientes que sofreram anafilaxia. É essencial fornecer um plano de Acção escrito em caso de acontecimentos futuros de anafilaxia e remeter o doente para um alergista para atenção a longo prazo.conflito de interesses
O autor não tem conflitos de interesses a declarar.financiamento não foi concedido apoio financeiro.
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