> Proteína S
a Deficiência de Proteína S
a Proteína S é uma vitamina K–dependentes plasma glicoproteína (635 aminoácidos; Mr, 70 kDa) que é sintetizada principalmente no fígado, mas também em células endoteliais, megacariócitos, e células de Leydig do testículo.A proteína S é um cofactor nãoenzimático para a inactivação mediada pela proteína C activada do factor VIIIa e do factor Va. Além disso, a proteína S pode ter actividade anticoagulante independente da proteína C activada pela ligação directa e inibição do factor VIIIa no complexo tenase e do factor Va e factor Xa no complexo da protrombinase. O N-terminal da molécula consiste num domínio Gla, num domínio de aminoácidos aromáticos, numa região sensível à trombina e em quatro domínios semelhantes ao factor de crescimento epidérmico, enquanto que o C-terminal inclui um domínio semelhante à globulina ligada à hormona sexual e não um domínio da serina protease. Aproximadamente 60% a 70% do total de proteínas plasmáticas S circula sem ligação prévia em 1 : 1 estequiometria a uma proteína reguladora complementar, a proteína C4B-binding (C4BPß+), e está inativa. O restante circula como proteína S livre (concentração plasmática, 150 nmol/L) com uma semi-vida plasmática de 96 horas.
o gene da proteína S (PROS1) está localizado no braço curto do cromossoma 3 (3p11.1-3p11.2) e consiste em 15 exões que abrangem 80 kb. Além disso, há um pseudogeno protéico S (PSß) com 96,5% de homologia para PSa que está localizado a 4 centimorganos de PROS1. Deficiência congénita de proteína S é herdada como um distúrbio autossômico dominante com penetração variável. A prevalência de deficiência em proteínas s na população normal é de cerca de 200 por 100.000 (ver tabela 14-3).com base nos níveis totais e livres de antigénios das proteínas plasmáticas S, a deficiência em proteínas S foi inicialmente categorizada em três fenótipos; os três tinham uma actividade proteica reduzida. A deficiência em proteínas do tipo I consistiu em níveis reduzidos de antigénio total e de antigénio s livre,363,364 tipos II consistiram em níveis normais de antigénio s total e livre, e o tipo III consistiu em níveis normais de antigénio s total da proteína S, mas em níveis reduzidos de antigénio s livre. No entanto, as mutações foram identificadas em apenas 44% dos indivíduos com um fenótipo tipo III, O que levanta a possibilidade de alguns destes casos representarem anomalias adquiridas.365.366 estudos mais recentes mostram que muitos doentes com deficiência de tipo III têm o mesmo defeito molecular que a deficiência de tipo I e que o aumento relacionado com a idade no C4BPß+ mas não nas proteínas s leva ao fenótipo de tipo III.265,362 cerca de dois terços dos pacientes com deficiência em proteína S têm um fenótipo tipo I e um terço tem fenótipo tipo III; o fenótipo tipo II é bastante raro. No entanto, dado que a maioria dos laboratórios previamente pesquisados para a deficiência de proteína S com um ensaio livre de antigénio da proteína S, e devido à incapacidade de medir todas as actividades anticoagulantes da proteína s, a verdadeira prevalência da deficiência de proteína S tipo II é desconhecida.os ensaios de actividade das proteínas plasmáticas S (por exemplo, cofactor da proteína C activada) são ensaios modificados à base de APTT ou PT, nos quais os níveis das proteínas s do doente são directamente proporcionais à actividade do cofactor da proteína S na proteína C activada, no prolongamento do tempo de coagulação mediado pela proteína C activada. No doseamento de proteínas funcionais S baseado no APTT, o plasma do doente é diluído em plasma com deficiência de proteína S, adiciona-se uma quantidade fixa de proteína C activada e de factor Va e mede–se o tempo de coagulação. Os testes baseados em PT são realizados da mesma forma, ou a proteína C nativa do doente pode ser convertida em proteína C activada pela adição de Protac. Os ensaios de primeira geração deram valores falsamente baixos da actividade da proteína s na presença de resistência à proteína C activada, da mutação do Factor V de Leiden ou do aumento das actividades do factor II (protrombina), VII ou VIII. Além disso, o prolongamento do APTT inicial causado pela heparina ou um anticoagulante lúpus torna os resultados do ensaio desinterpretáveis. Versões mais recentes dos ensaios são menos susceptíveis a essa interferência devido a uma maior diluição do plasma do paciente em plasma deficiente em proteína S, adição de uma quantidade aumentada de fator Va, e inclusão de brometo de hexadimetrina (Polibreno) para neutralizar qualquer efeito de heparina. No entanto, o aumento da actividade do factor VIII (tal como ocorre com trombose aguda ou qualquer outra causa de uma reacção de fase aguda) ainda pode causar uma actividade proteica falsamente baixa com testes baseados no APTT.os ensaios iniciais dos níveis de proteínas plasmáticas S mediram tipicamente o antigénio total da proteína S por ELISA. Os níveis de antigénio s livre foram medidos no sobrenadante plasmático após precipitação de complexos proteicos ligantes s–C4b Com 3, 75% de polietilenoglicol 6000. Os ensaios mais recentes medem o antigénio livre da proteína S directamente e sem necessidade de precipitação de polietilenoglicol utilizando um ELISA de anticorpos monoclonais que é específico para o antigénio livre da proteína S.podem ser utilizados ensaios iniciais para determinar a deficiência de proteína S.362 um ensaio de rastreio para a actividade das proteínas s pode identificar a deficiência em proteínas s do tipo II que seria esquecida por um ensaio livre de antigénio das proteínas S. No entanto, os ensaios de actividade das proteínas s ainda estão sujeitos a potenciais interferências e devem ser utilizados com precaução como teste inicial. Deve confirmar-se uma baixa actividade de proteína S com um doseamento para o antigénio da proteína S livre. Se o resultado inicial do ensaio com proteínas S for baixo por qualquer dos métodos, o resultado deve ser confirmado numa amostra diferente colhida, depois de se ter assegurado que todas as potenciais causas adquiridas da deficiência em proteínas S foram excluídas ou corrigidas. Num estudo retrospectivo de coorte de membros da família com deficiência em proteínas s, apenas familiares com níveis de proteína S livres abaixo do 5.o percentil (e especialmente abaixo do 2. 5. o percentil) tiveram um risco aumentado de trombose venosa.367 este corte estava muito abaixo do limite inferior da Gama de referência normal. O teste de rotina dos níveis totais de antigénio s da proteína é desnecessário, mas pode ser útil se o nível livre de antigénio S da proteína e/ou a actividade da proteína s forem baixos.os níveis de proteína S Neonatal s são aproximadamente 35% dos níveis normais em adultos e aumentam para os níveis em adultos cerca de 1 ano de idade.Os níveis de proteína S são geralmente mais baixos entre as mulheres pré-menopáusicas do que entre as pós-menopáusicas, e os níveis aumentam com a idade tanto para homens como para mulheres. Os níveis são reduzidos por deficiência em vitamina K, anticoagulantes orais (antagonistas da vitamina K), doença hepática,trombose aguda, 368 sépsis, ICF/DIC,infecção por VIH, 369 e terapêutica com L-asparaginase, e em mulheres através de contraceptivos orais, gravidez e terapêutica com estrogénios. Embora as medições totais do antigénio s da proteína estejam geralmente aumentadas em indivíduos com síndrome nefrótico, os níveis livres do antigénio s da proteína e a actividade da proteína S podem ser reduzidos devido à perda de proteína S livre na urina e ao aumento dos níveis de proteína C4B ligante.Para doentes que atingiram um estado estável de anticoagulação da varfarina, pode aumentar–se a suspeita de deficiência congénita de proteína s quando a actividade da proteína S é discordantemente reduzida em comparação com a actividade do factor II (protrombina), um zimogénio dependente da vitamina K com uma semi-vida plasmática semelhante. No entanto, um diagnóstico definitivo requer medições repetidas após o doente ter deixado de tomar varfarina durante pelo menos 4 a 6 semanas, de preferência mais. Se não for possível descontinuar a varfarina devido à gravidade da diátese trombótica, tais estudos podem ser realizados enquanto o doente está a fazer terapêutica com heparina, a qual não altera os níveis do antigénio da proteína S livre. Estudos familiares também podem ser úteis para confirmar um diagnóstico de deficiência congénita de proteína S. A incidência e o risco relativo tanto do primeiro tempo de vida (incidente) como do tromboembolismo venoso recorrente são apresentados no quadro 14-3.