VALOR PREDITIVO DO ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL NA AVALIAÇÃO DA CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE

ARTIGOS ORIGINAIS

Nelson Wolosker, Ruben Uma Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches e Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Valor preditivo do Índice braquial do tornozelo na avaliação da claudicação intermitente. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 55 (2):61-64, 2000. resumo: O objetivo deste estudo foi determinar se o índice braquial do tornozelo (ABI) poderia ser usado para prever o prognóstico para um paciente com claudicação intermitente (IC). estudámos prospectivamente 611 doentes durante 28 meses de acompanhamento. Analisamos o poder preditivo do uso de vários níveis de ABI — 0,30 a 0,70 a incrementos de 0,05 — em termos de especificidade da medida (associação com um resultado favorável após a terapia de reabilitação exercício) e sensibilidade (associação com um resultado pobre após a terapia de reabilitação exercício). Encontramos isso usando um ABI de 0.30 como um valor-limite produziu a menor margem de erro global, mas o poder preditivo ainda era baixo no que diz respeito à identificação dos pacientes com um mau prognóstico após tratamento terapêutico não agressivo. É necessário um estudo adicional para identificar talvez um segundo factor que possa aumentar a sensibilidade do teste. descritores: claudicação intermitente. Risco. Diagnostico. Aterosclerose. Operatoria. a claudicação intermitente (IC) é uma manifestação clínica precoce da doença oclusiva arterial periférica (PAOD). Sua evolução é relativamente leve, com melhora na maioria dos pacientes, permitindo maior tolerância ao caminhar. Assim, o tratamento clínico precoce é importante 1, 2. no entanto, um número significativo de doentes com IC não melhora com uma gestão não invasiva ou apresenta um agravamento da sua condição vascular, mesmo com uma gestão adequada 3, conduzindo a uma qualidade de vida inferior ou mesmo ao risco de 1oosing da extremidade. antes do tratamento clínico, é desejável saber quais os factores que podem identificar os doentes com prognóstico negativo. Desta forma, os pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico ou endovascular precoce, melhorando a qualidade de vida e possivelmente mudando o curso natural da doença.

O índice braquial do tornozelo (ABI) permite uma avaliação do nível de alterações hemodinâmicas dos Membros inferiores. Uma vez que a pressão arterial no tornozelo varia com a pressão sanguínea sistêmica, usamos este índice para normalizar os valores, dividindo a pressão arterial sistólica no tornozelo pela pressão arterial sistólica braquial.

Este valor foi utilizado como factor preditivo. Uma variedade de valores foram sugeridos, mas sua validade foi questionada3,4.

O objectivo deste estudo foi verificar o valor da ABI, medido no início do tratamento, para prever o prognóstico dos doentes com claudicação intermitente submetidos ao tratamento clinica1, com a margem de erro mais baixa. foram estudados prospectivamente doentes e métodos

quinhentos e quarenta e três doentes com IC dos Membros inferiores a serem submetidos a tratamento clínico durante um tempo mediano de 28, 9 meses. após a admissão, o ABI de todos os doentes foi registado. A pressão no membro superior foi medida na artéria radial, e em ambos os membros inferiores no pedis dorsal e artérias tibiais posteriores. O valor mais alto da pressão arterial sistólica de cada perna (na artéria dorsal ou na artéria tibial posterior) foi dividido pelo valor mais alto da pressão arterial sistólica braquial (braço direito ou esquerdo). o resultado vascular foi determinado medindo a distância máxima de marcha utilizando o teste de Esteira progressiva5. A estabilização ou aumento da distância percorrida com uma tolerância de ± 30 metros foi considerada favorável (F).

O resultado dos pacientes foi feita em relação aos valores da ABI arbitrariamente definida entre 0,30 e 0,70 em incrementos de 0,05.

A margem de erro foi calculado para cada ABI valor estabelecido, tendo em conta os seus respectivos níveis de sensibilidade e especificidade, utilizando-se a fórmula:

error1 + error2 (1)

em que:

• error1= “falso negativo” – proporção de pacientes pertencentes à categoria “melhora”, cujo ABI foi menor do que o valor adotado;

err error2 = “falso positivo” – proporção de doentes pertencentes à categoria “agravamento”, cuja ABI foi superior ao valor adoptado da ABI. os resultados do estudo são apresentados nas Tabelas 1-3.

a Tabela 1 mostra o resultado dos doentes a caminhar a distância de acordo com os valores da ABI inital com vários valores de corte arbitrários. a Tabela 2 mostra os níveis de sensibilidade e especificidade para diferentes valores de ABI. Descobrimos que com valores ABI mais baixos, a sensibilidade foi maior e a especificidade foi menor. a Tabela 3 apresenta os valores resultantes da aplicação da Fórmula 1 a cada valor da ABI. Observamos que o valor de corte da ABI de 0,30 tinha as menores margens de erro.

DISCUSSÃO

ABI é uma medida simples que permitam a avaliação da taxa de alteração hemodinâmica nos membros inferiores comparando as pressões encontradas na porção distal das artérias da perna com o sistêmica, normalmente medido no braço.

A maioria dos pacientes que conseguiram melhorar a sua tolerância ao caminhar; no entanto, para um número significativo (cerca de 30%), a sua condição estabiliza ou piora. Um mau prognóstico tem uma vasta gama de consequências, mas, em geral, provoca uma diminuição da qualidade de vida6, além de causar problemas socioeconómicos significativos.

O tempo mínimo necessário para alcançar resultados satisfatórios com a terapia de reabilitação de exercício é de cerca de três a seis meses 3,7,8,9,10. Em casos de mau prognóstico,pode perder-se a oportunidade de um tratamento menos invasivo devido à oclusão de uma estenosis2, 11 arterial ou à progressão da trombose pré-existente. Nestes casos, o tratamento cirúrgico precoce pode revelar-se mais efficiente12 e evitar revascularizações posteriores que certamente serão mais extensas. a passagem do tempo também pode causar perda de oportunidade cirúrgica devido à deterioração da condição clínica e aumento do risco cirúrgico 13, 14. os factores preditivos podem ser utilizados para identificar doentes que não tenham um resultado positivo no tratamento não invasivo e para alertar os médicos para a necessidade de uma terapêutica cirúrgica (cirurgia convencional ou endovascular) numa fase inicial. na literatura, a ABI foi mencionada como um indicador da evolução vascular e também do progresso clínico em doentes com IC; no entanto, seu poder preditivo é controverso. A validade deste indicador é questionável 3,4, e no que diz respeito ao valor-limite mais adequado para a ABI, existe incerteza quanto ao valor abaixo do qual a terapia de reabilitação seria provavelmente ineficaz12,15,16,17. todos os trabalhos realizados até agora baseiam-se na análise de um indicador de pressão pré-estabelecido ligado ao curso do CI. No nosso estudo, procurámos relacionar o progresso do IC em termos de distância a pé com diferentes níveis de ABI, utilizando a análise da sensibilidade e especificidade para encontrar o melhor valor-limite para a ABI. O objetivo é encontrar o valor ABI que diferencia entre os casos cujo curso seria favorável (sensibilidade) e aqueles de mau prognóstico (especificidade). O melhor valor ABI seria aquele com a menor margem de erro para sensibilidade e especificidade combinadas. valores baixos de ABI, encontrados no início do tratamento, permitem uma elevada sensibilidade e A. muito baixa especificidade. O inverso também foi observado (Tabela 2). O valor preditivo deste indicador, em tais casos, torna-se questionável. Em seguida, observamos que, para considerar uma mudança como significativa, duas medidas da ABI devem variar em 14% 18. Isso não foi encontrado em nosso estudo.

ao avaliar a margem de erro (Fórmula 1), foi possível realizar a análise conjunta acima descrita, combinando os diferentes resultados dos valores Abi arbitrariamente estabelecidos. Observámos que o valor da ABI com a margem de erro mais baixa era 0,30. No entanto, embora este valor tenha resultado numa elevada sensibilidade (90%), também resultou numa especificidade muito baixa (23%).

a incapacidade de identificar de forma fiável e prospectiva os doentes que teriam um mau prognóstico após a terapêutica de reabilitação com exercício utilizando pontuações ABI de qualquer nível põe em causa o valor preditivo da ABI. Embora alguns pesquisadores tenham relatado uma correlação significativa da ABI com o curso da doença vascular, eles consideraram o valor prático do ABE como um teste preditivo a ser limitado17,19 ou absento3,4.

concluímos que o valor ABI com a menor margem de erro para prever o progresso vascular do IC dos Membros inferiores é 0,30. No entanto, devido à sua baixa especificidade, o seu poder preditivo para identificar doentes que não beneficiariam da terapia de reabilitação de exercício é fraco, tornando o seu uso isolado insuficiente para delinear o protocolo de tratamento de CI. Talvez a associação da ABI a outras variáveis se revele mais preditiva.

RESUMO

RHCFAP/3004

WOLOSKER n e col. – Valor preditivo do índice tornozelo-braço na evolução de pacientes com claudicação intermitente. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 55(2):61-64, 2000.

O objetivo deste estudo foi determinar a evolução da distância de marcha de pacientes com claudicação intermitente relacionando com o índice tornozelo-braço (ITB) e o valor deste índice como fator preditivo para o prognóstico desses pacientes.

Observou-se prospectivamente a evolução de 611 pacientes durante 28 meses. Analisamos o valor preditivo do ITB inicial usando vários valores de corte — 0.30 a 0.70 em incrementos de 0.05 — em relação à especificidade (associação com uma evolução favorável após tratamento clínico) e sensibilidade (associação com uma evolução desfavorável após tratamento clínico). Encontramos o ITB de 0.30 como o valor de corte produzindo a menor margem de erro, mas seu valor preditivo ainda foi baixo para identificar os pacientes com mau prognóstico para o tratamento não invasivo. Estudos adicionais são necessários para se identificar um fator adicional que possa aumentar a sensibilidade do teste.

DESCRITORES: Fatores de risco. Claudicação intermitente. Diagnóstico. Aterosclerose. Complicações.

1. IMPARATO AM, KIM GE, DAVIDSON T et al. – Intermittent claudication: its natural course. Surgery 1975;78(6):795-799.

2. WALSH DB, GILBERTSON JJ, ZWOLAK RM et al. – The natural history of superficial femoral artery stenoses. J Vasc Surg 1991; 14(3):299-304.

3. O’RIORDAIN DS & O’DONNELL JA – Realistic expectations for the patient with intermittent claudication. Br J Surg 1991;78(7):861-863.

4. GARDNER AW & POEHLMAN ET – Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. Uma meta-análise. JAMA 1995; 274 (12):975-80. 5. GARDNER AW, SKINNER JS, CANTWELL BW et al. – Testes progressivos vs testes de esteira em estágio único para avaliação da claudicação. Med Sci Sports Exerc 1991; 23 (4):402-8. 6. LAMMI U, KIVELA SL, NISSINEN A et al. – Preditors of disability in eldery Finnish men-a longitudinal study. J Clin Epidemiol 1989;42 (12): 1215-1225. 7. EKROTH R, DAHLOFF AG, GUNDEVALL B et al. – Formação física de pacientes com claudicação intermitente: indicações, métodos e resultados. Surgery 1978; 84 (5):640-643. 8. JONASON T, JONZON B, RINGQVIST I et al. – Efeito da formação física em diferentes categorias de doentes com claudicação intermitente. Acta Med Scand 1979; 206 (4):253-258. 9. MANNARINO E, PASQUALINI L, MENNA M et al. – Efeitos da formação física na doença vascular periférica: um estudo controlado. Angiologia 1989; 40(1):5-10. 10. ERNST e& FIALKA V-a review of the clinical effectiveness of exercise therapy for intermitent claudication. Arch Intern Med 1993; 153 (20):2357-2360. 11. WHYMAN MR, RUCKLEY CV & FOWKES FG. – Um estudo prospectivo da História natural da estenose da artéria femoropoplital utilizando ultrassom duplex. Eur J Vasc Surg 1993;7(4):444-447. 12. WILSON SE, SCHWARTZ i, WILLIAMS RA et al. – Oclusão da artéria femoral supefial. O que acontece sem operação. Am J Surg 1980; 140(1):112-118. 13. NUNN DB-arteriosclerose periférica sintomática de doentes com menos de 40 anos. Am Surg 1973; 39 (4):224-228. 14. VALENTINE RJ, MACGILLIVRAY DC, DENOBILE JW et al. – Claudicação intermitente causada por aterosclerose em doentes com idade igual ou inferior a 40 anos. Surgery 1990; 107 (5):560-565. 15. JELNES R, GAARDSTING o, HOUGAARD JENSEN K et al. – Fate in intermitent claudication: outcome and risk factors. BMJ 1986;293 (6555): 1137-40. 16. DORMANDY JÁ & MURRAY GD. – O destino do claudicant – um estudo prospectivo de 1969 claudicants. Eur J Vasc Surg 1991; 5(2): 131-133. 17. NASCHITZ JE, AMBROSIO da & CHANG JB – claudication intermitente: predictors and outcome. Angiology 1988; 39(1 Pt 1): 16-22. 18. JOHNSTON KW, HOSANG MY & ANDREWS DF – reprodutibilidade de medições não invasivas da circulação periférica. J Vasc Surg 1987;6(2):147-51. 19. JONASON T & RINGQVIST I – Prediction of the effect of training on the walking tolerance in patients with intermitent claudication. Scand J Rehab Med 1987;19 (2): 47-50.