Puerperalinfektion
Postpartale Endometritis
Eine postpartale Infektion der Gebärmutter, die häufigste Ursache für Puerperalfieber, wird als Endomyometritis bezeichnet. Kaiserschnitt, insbesondere nach Wehen oder Membranrupturen jeglicher Dauer, ist der dominierende Risikofaktor für postpartale Endomyometritis (PPE).14 Die Pathogenese dieser Infektion beinhaltet die Inokulation des Fruchtwassers nach Membranruptur oder während der Wehen mit vaginalen Mikroorganismen. Das Myometrium, die Blätter des breiten Ligaments und die Peritonealhöhle werden dann während der Operation dieser kontaminierten Flüssigkeit ausgesetzt (Abb. 111-1). Die gemeldete Inzidenz von PSA nach Kaiserschnitt beträgt weniger als 10% bei Patienten, die eine Antibiotikaprophylaxe erhalten. Die Diagnose ist nach vaginaler Entbindung ungewöhnlich. Risikofaktoren für eine Endomyometritis nach Kaiserschnitt sind die Dauer der Wehen oder der Bruch der Membranen, das Vorhandensein einer bakteriellen Vaginose, die Anzahl der vaginalen Untersuchungen und die Verwendung einer internen fetalen Überwachung.15,16 Die antimikrobielle Prophylaxe ist in allen untersuchten Populationen mit einer Verringerung der Infektion um 50% verbunden. Alle Patienten, die sich einer Kaiserschnittentbindung unterziehen, entweder elektiv oder außerplanmäßig, sind Kandidaten für eine Antibiotikaprophylaxe.17 Es gibt nun starke Hinweise darauf, dass eine Antibiotikaprophylaxe für die Kaiserschnittentbindung vor dem Hautschnitt und nicht nach dem Spannen der Schnur die Inzidenz von Endomyometritis nach dem Kaiserschnitt verringert und insgesamt infektiöse Morbiditäten, ohne die neonatalen Ergebnisse zu beeinflussen.18 Viele Patienten, die trotz Antibiotikaprophylaxe eine Endometritis nach Kaiserschnitt entwickeln, weisen histologische Hinweise auf eine beginnende Infektion auf.19
PSA ist eine polymikrobielle Infektion, die durch eine Vielzahl von Bakterien verursacht wird. Streptokokken der Gruppe B, Enterokokken, andere aerobe Streptokokken, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., und Peptostreptokokken sind die häufigsten Endometriumisolate, wobei Streptokokken der Gruppe B und G. vaginalis die häufigsten Isolate aus dem Blut sind.20,21,22
Die Isolierung von Ureaplasma urealyticum und Mycoplasma hominis aus Endometrium und Blut legt nahe, dass diese Organismen PSA verursachen können, obwohl bei Patienten mit aus dem Blut kultivierten Mykoplasmen, die mit Antibiotika behandelt wurden, gute klinische Reaktionen erzielt wurden nicht gegen diese Organismen aktiv. Es wurde auch berichtet, dass diese Organismen wichtige Erreger sind, die mit einer Bauchwundeninfektion nach Kaiserschnitt assoziiert sind.23
Chlamydia trachomatis wurde mit einer späten Form von PPE in Verbindung gebracht, die bei Frauen, die vaginal entbinden, mehr als 2 Tage bis 6 Wochen nach der Entbindung auftritt.24 Β-hämolytische Streptokokken-Endometritis der Gruppe A ist ungewöhnlich. Die Quelle einer sporadischen postpartalen β-hämolytischen Streptokokkeninfektion der Gruppe A ist typischerweise unbekannt, Ausbrüche von β-hämolytischen Streptokokkeninfektionen der Gruppe A nach der Geburt und nach der Operation wurden jedoch mit kolonisierten Mitarbeitern des Gesundheitswesens in Verbindung gebracht. Beschäftigte im Gesundheitswesen, die asymptomatische Träger von β-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A waren, wurden bei 15 von 21 Ausbrüchen von postpartalen und postoperativen Infektionen identifiziert, die von 1976 bis 2005 gemeldet wurden.25 Die Infektionen zeichnen sich durch einen frühen Beginn und ein schnelles Fortschreiten mit wenigen lokalisierenden Symptomen oder körperlichen Anzeichen aus.
Die Diagnose einer PSA wird durch die Entwicklung von Fieber vorgeschlagen, normalerweise am ersten oder zweiten Tag nach der Geburt. Signifikantes Fieber ist definiert als orale Temperatur von 38.5° C oder höher in den ersten 24 Stunden nach der Lieferung oder 38° C oder höher für mindestens 4 aufeinanderfolgende Stunden 24 oder mehr Stunden nach der Lieferung. Andere konsistent assoziierte Befunde sind Schmerzen im Unterleib, Uterusempfindlichkeit und Leukozytose. Diese Patienten können auch eine Verzögerung der normalerweise schnellen postoperativen Rückkehr der Darmfunktion aufgrund einer damit verbundenen lokalen Peritonitis aufweisen.
Patienten mit Verdacht auf PSA sollten die Gebärmutter auf Größe, Konsistenz und Empfindlichkeit untersuchen lassen. Dies erfordert eine bimanuelle Beckenuntersuchung bei Frauen, bei denen die Gebärmutter bei der Bauchuntersuchung nicht mehr tastbar ist.
Der Wert transvaginal gewonnener Uteruskulturen und die optimale Methode zur Gewinnung solcher Kulturen bleiben umstritten. Obwohl transvaginal gewonnene Kulturen aufgrund von Kontaminanten oft schwer zu interpretieren sind, können sie für Patienten nützlich sein, bei denen die anfängliche Therapie fehlschlägt.26 Ein Test auf Chlamydien sollte bei Patienten mit spät einsetzender (>7 Tage nach der Entbindung) leichter PSA durchgeführt werden, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko für eine Chlamydieninfektion (z. B. Jugendliche).
Clindamycin plus Gentamicin hat sich als das wirksamste Regime bei der Behandlung von PSA erwiesen, insbesondere wenn PSA nach Kaiserschnitt auftritt.27 Alternative Therapien zur Behandlung von PSA umfassen eines der Penicilline mit erweitertem Spektrum oder Cephalosporine der zweiten Generation (z., Ampicillin/Sulbactam, Ticarcillin/Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam, Cefotetan, Cefoxitin). Ausfälle dieser Therapien mit schlechter Aktivität gegen Penicillin-resistente anaerobe Bakterien (z. B. Penicillin und Gentamicin ohne Clindamycin) sind wahrscheinlicher. Aus diesem Grund sollten antimikrobielle Therapien, die bei der Behandlung von postcesarean Endometritis verwendet werden, eine zufriedenstellende Abdeckung von Penicillin-resistenten anaeroben Mikroorganismen (z. B. P. bivia) bieten. Die Carbapeneme (Imipenem / Cilastatin, Meropenem, Ertapenem) haben sich ebenfalls als wirksam bei der Behandlung dieser Infektionen erwiesen, sind jedoch im Allgemeinen resistenten Infektionen vorbehalten, die normalerweise nicht bei einem geburtshilflichen Dienst auftreten.
Die parenterale Therapie sollte fortgesetzt werden, bis die Temperatur des Patienten 24 Stunden lang unter 37,8 ° C (100 ° F) geblieben ist, der Patient schmerzfrei ist und sich die Leukozytenzahl normalisiert. Die Verwendung von oralen Antibiotika nach der Entlassung hat sich als unnötig erwiesen.28 Frauen mit spät einsetzender PSA können ambulant mit oraler Azithromycin- oder Doxycyclintherapie mit oder ohne Metronidazol behandelt werden, je nachdem, ob sie gleichzeitig eine bakterielle Vaginose haben. Doxycyclin sollte bei stillenden Müttern vermieden werden.
Früh einsetzende PSA sollten innerhalb von 48 Stunden auf eine parenterale antimikrobielle Therapie ansprechen, wobei der Patient innerhalb von 96 Stunden afebril wird. Das Versäumnis, dieses Ziel zu erreichen, deutet auf eine Bauchwundeninfektion hin, die bei 50% dieser Patienten auftritt.29 Da die Cephalosporin-Antibiotikaprophylaxe häufig Frauen verabreicht wird, die sich einer Kaiserschnittgeburt unterziehen, ist die Enterokokken-Superinfektion eine weitere häufige Erklärung für ein Nichtansprechen oder einen Rückfall nach einer Behandlung mit Regimen, die gegen Enterokokken nicht wirksam sind (z. B. Extended-Spectrum-Cephalosporine, Clindamycin plus Gentamicin). Dies gilt insbesondere, wenn der Organismus in Reinkultur oder aus starkem Wachstum aus einer Endometriumprobe isoliert wird. Bei Verdacht auf eine Enterokokken-Superinfektion sollte eines der folgenden Regime angewendet werden: (1) Clindamycin oder Metronidazol plus Ampicillin plus Gentamicin, (2) Ampicillin / Sulbactam plus Gentamicin; (3) Cefoxitin oder Cefotetan plus Ampicillin, (4) Ticarcillin / Clavulansäure oder (5) Piperacillin / Tazobactam. Dies kann durch ein Regime korrigiert werden, das entweder Metronidazol oder Clindamycin enthält. Die Bedeutung von Endometriumkulturen für Aerobier, Anaerobier, und Mykoplasmen werden zunehmen, wenn die antimikrobielle Resistenz gegen Clindamycin bei Isolaten gramnegativer Anaerobier zunimmt.30
Wenn das Fieber trotz scheinbar geeigneter antimikrobieller Therapie anhält, umfasst die Differentialdiagnose einen Wund- oder Beckenabszess, refraktäres postpartales Fieber und nichtinfektiöses Fieber (z. B. Medikamentenfieber, Brustschwellung). Eine sorgfältige körperliche Untersuchung ist am wichtigsten, um zwischen Becken- und Nicht-Beckenursachen für Fieber zu unterscheiden. Geeignete bildgebende Untersuchungen, in der Regel Beckenultraschall oder Computertomographie (CT), können das Vorhandensein eines Beckenhämatoms oder -abszesses bestätigen, der normalerweise den Raum zwischen dem unteren Uterussegment und der Blase umfasst. Falls vorhanden, kann eine perkutane Drainage durch interventionelle Radiologie in Betracht gezogen werden.
PSA, verursacht durch β-hämolytische Streptokokken der Gruppe A, hat eine besondere epidemiologische Bedeutung.31,32,33 Die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) empfehlen, dass das Screening von Gesundheitspersonal durchgeführt wird, wenn innerhalb eines Zeitraums von 6 Monaten zwei Episoden einer Streptokokkeninfektion der Gruppe A nach der Geburt festgestellt werden. Alle bei der Entbindung anwesenden Mitarbeiter des Gesundheitswesens und diejenigen, die vor der Entbindung vaginale Untersuchungen durchgeführt haben, sollten mit Kulturen der Nasen, des Rachens, der Vagina, des Rektums und der Haut untersucht werden. Jeder Mitarbeiter des Gesundheitswesens, der Kultur positiv für Streptokokken der Gruppe A ist, sollte von der Patientenversorgung für die ersten 24 Stunden der antimikrobiellen Therapie absehen. Wenn die Überwachung zusätzliche Patienten oder Mitarbeiter des Gesundheitswesens mit positiven Kulturen für Streptokokken der Gruppe A identifiziert, sollten die Isolate durch Sequenzierung des variablen Teils des M-Protein-Gens oder andere molekulare Methoden zur Identifizierung des Stammes typisiert werden.