Pulmonalklappe

Pulmonalklappenersatz

Pulmonalklappe-Schonende Strategien und Techniken zur Erhaltung der Pulmonalklappenfunktion wurden seit den frühen 1980er Jahren entwickelt und bei der Reparatur von TOF eingesetzt.35-37 Bisher gibt es keine Daten, die die Ansicht stützen, dass der Bedarf an Pulmonalklappenersatz (PVR) spät nach der Reparatur von TOF reduziert wurde.

Bei der Erörterung von Daten, die der Datenbank der Society of Thoracic Surgeons über Strategie und Techniken zur Reparatur von TOF vorgelegt wurden, Hamad et al.38 kam zu dem Schluss, dass die Beantwortung wichtiger Fragen zur Wirkung der Erstbehandlung auf Strategien bei Ereignissen in der Spätphase wahrscheinlich die Organisation einer kollaborativen prospektiven Untersuchung mit der Erfassung von Daten erfordern würde, die sich über zwei Jahrzehnte oder mehr erstreckten.PVR ist heute das häufigste Verfahren in unserer chirurgischen Praxis für angeborene Herzfehler (ACHD) bei Erwachsenen und macht etwa 25% aller chirurgischen Eingriffe aus.

Eine Erörterung der aktuellen Indikationen für PVR liegt außerhalb des Anwendungsbereichs dieses Kapitels und wird an anderer Stelle erörtert. Basierend auf aktuellen Kriterien wird PVR jedoch einer zunehmenden Anzahl von asymptomatischen Patienten empfohlen. In unserer kürzlich berichteten Serie waren 39 43% der Patienten, die sich zwischen 2005 und 2010 einer PVR unterzogen, in der New York Heart Association Klasse 1. Daher müssen ACHD-Einheiten in der Lage sein, eine chirurgische Implantation der Pulmonalklappe mit einer Mortalität von null oder nahezu Null anzubieten.

Gegenwärtig werden biologische Klappen (Allografts und Xenografts) häufiger verwendet als mechanische Klappen für PVR (Abb. 11.2). Es ist eine weit verbreitete Ansicht, dass Homotransplantate Xenotransplantaten überlegen sind, obwohl es keine statistischen Beweise gibt, die diese Ansicht stützen, und die Ergebnisse variieren stark zwischen den berichteten Serien.40-42 Homografts und andere Stentklappen zeigen niedrigere postoperative Gradienten, aber es ist noch zu sehen, ob dies zu einer besseren RV-Hämodynamik führt. Das Ventil der ersten Wahl der Autoren für PVR wäre ein Homotransplantat (je nach Verfügbarkeit), wobei jedoch anerkannt wird, dass Stentklappen eine geeignetere Wahl sind, wenn Die Geometrie des RVOT in Höhe des ventrikulären arteriellen Übergangs entspricht nicht der Geometrie des Homotransplantats oder kann nicht so gestaltet werden. Wir glauben, dass das Versäumnis, auf dieses wichtige Detail zu achten, eine Ursache für eine frühe Funktionsstörung des Homografts ist Technische Überlegungen sind der wahrscheinliche Grund für die große Variation der gemeldeten Ergebnisse mit Homografts und anderen Nicht Zahnersatzprothesen.

Unabhängig davon, welches Ventil ausgewählt wird, sollte jede Einheit bestrebt sein, die besten in der Literatur angegebenen Ergebnisse zu erzielen. Wir haben keine Erfahrung mit der Verwendung mechanischer Klappen in der Lungenposition, obwohl wir dies erkennen zufriedenstellende Ergebnisse wurden sowohl in Bezug auf die Klappenfunktion als auch in Bezug auf späte thromboembolische Komplikationen berichtet.43-45

Es wurde berichtet, dass die zehnjährige Freiheit von Reintervention nach PVR mit biologischer Prothese zwischen 75% und 85% liegt.46,47 Da das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der PVR in unserer Serie40 32 Jahre beträgt, wird die Mehrheit der Patienten eine Redo-PVR für die Klappendegeneration benötigen. Die Möglichkeit eines nachfolgenden perkutanen Eingriffs muss berücksichtigt werden, und die Operationstechnik der anfänglichen PVR sollte ein geeignetes Substrat für die perkutane Pulmonalklappenimplantation bereitstellen (Abb. 11.3).Die Verwendung von frischen decellularisierten Allotransplantaten mit oder ohne Implantation von Endothelzellen hat vielversprechende frühe Ergebnisse bei der Verringerung der Degenerationsrate gezeigt und ist Gegenstand laufender klinischer Forschung und klinischer Bewertung.48

Ungefähr ein Drittel der Patienten, die sich einer PVR unterziehen, benötigte nach unserer Erfahrung zusätzliche Verfahren zur Reparatur der Trikuspidalklappe (15%), zur Pulmonalarterienvergrößerung (12%) oder zum Rest-VSD-Verschluss (9%).

Unsere derzeitige Politik besteht darin, die Trikuspidalklappeninsuffizienz anzugehen, wenn der Grad als mindestens mittelschwer eingestuft wird. In den meisten Fällen erfordert dies nicht mehr als eine Trikuspidalklappenanuloplastik.

Es ist auch unsere Praxis, alle großen Ausflusstraktflecken und akinetischen / aneurysmatischen Bereiche zu entfernen, um die RVOT auf angemessene Abmessungen wiederherzustellen. Obwohl ein solches RV-Remodeling keine messbaren frühen Vorteile für die RV-Hämodynamik gezeigt hat, ist es häufig ein notwendiger Bestandteil der PVR, insbesondere wenn solche Pflaster stark verkalkt sind (Abb. 11.4).