Anafilaxia: aspecte practice ale diagnosticului și tratamentului | Medicina Universitaria

introducere

anafilaxia este o reacție alergică sistemică severă, cu debut rapid și potențial letală. Severitatea sa variază în funcție de organele afectate și de intensitatea afectării acestora. Formele mai severe sunt asociate cu obstrucția căilor respiratorii (edem laringian, bronhoconstricție severă) și/sau colaps vascular (șoc anafilactic).1,2

frecvența anafilaxiei variază de la 0,03% la 0,95%. Durata sa de viață poate fi de până la 2,6%. Deși anafilaxia apare mai frecvent la copii și adolescenți, cazurile fatale sunt mai frecvente la adulți. Chiar dacă ratele mortalității sunt sub-raportate, se estimează că apar în 0,65–2% din cazurile severe de anafilaxie. Edemul laringian și complicațiile cardiovasculare sunt principala cauză a decesului.2-6

anafilaxia poate apărea ca o consecință a mecanismelor imunologice și non-imunologice. În general, cea mai frecventă formă de anafilaxie este asociată cu reacții de hipersensibilitate mediate de IgE. Cu toate acestea, în afară de mecanismul implicat în debutul răspunsului, o caracteristică patofiziologică comună a anafilaxiei este degranularea bazofilelor și a mastocitelor, cu eliberarea consecventă a mediatorilor inflamației, inclusiv histamina, leucotrienele și prostaglandinele. Acțiunea acestor mediatori în piele, mucoase, căile respiratorii, tractul gastro-intestinal, sistemul cardiovascular și alte organe țintă, provine semnele și simptomele anafilaxiei.2,4 cele mai frecvente cauze ale anafilaxiei sunt medicamentele, medicamentele și veninurile hymenoptera. Alte cauze ale anafilaxiei mediate de mecanismele imunologice includ imunoterapia alergenilor, latexul, alergenii ocupaționali, lichidul seminal, aeroalergenii și anticorpii monoclonali. Exercitarea, unii factori fizici (frig, căldură și radiații), etanol, medicamente opioide și medii de contrast, pot provoca anafilaxie non-imunologică. Anafilaxia idiopatică, unde nu este posibilă identificarea cauzei, reprezintă peste 20% din toate cazurile de anafilaxie.2-7

anafilaxia se caracterizează printr-o prezentare clinică variată și manifestările sale includ simptome cutanate, respiratorii, oculare, cardiovasculare și gastro-intestinale. Funcțiile vitale sunt compromise în cele mai severe forme și, dacă acest lucru se întâmplă în primele minute după declanșarea reacției, riscul de deces este mai mare.1,2,8,9

peste 90% dintre pacienți prezintă simptome cutanate. Majoritatea episoadelor încep cu prurit și înroșirea feței și continuă cu dezvoltarea progresivă a urticariei și / sau a angioedemului. Ochii și membranele mucoase pot dobândi un aspect congestiv, modificări asociate în general cu mâncărime intense, epiforă și rinoree. Simptomele gastrointestinale includ dureri abdominale, greață, vărsături și diaree. La nivel respirator, simptomele pot include etanșeitate în gât, disfagie, disfonie, stridor inspirator și chiar semne de asfixie, care este cauzată de generarea edemului laringian. Pe de altă parte, tuse, dispnee, respirație șuierătoare, senzație de strângere în piept poate apărea ca o consecință a bronhoconstricției, care poate provoca, de asemenea, hipoxemie și cianoză. Manifestările cardiovasculare pot apărea cu tahicardie și senzație de amețeală sau instabilitate și pot progresa până la pierderea cunoștinței. Vasodilatația periferică și creșterea permeabilității vasculare, caracteristicile anafilaxiei, duc la hipotensiune și șoc, care cresc ritmul cardiac și reduc perfuzia coronariană. Aceste modificări cardiovasculare, pe lângă hipoxemia legată de obstrucția căilor respiratorii, reduc oxigenarea cardiacă și pot duce la aritmii și necroză miocardică, care sunt cauze ale stopului cardiac. În unele cazuri, debutul anafilaxiei poate fi brusc, cum ar fi sincopa, sau chiar poate provoca moartea subită. Alte manifestări care pot apărea în timpul anafilaxiei sunt; dezorientare, anxietate, convulsii și transpirații profunde.1,2,8–11

aproximativ 20% dintre pacienții care prezintă anafilaxie pot suferi reacții bifazice. În aceste cazuri, faza târzie începe între 1 și 72 de ore după faza inițială, de obicei cu manifestări clinice similare. Nu au fost identificate date clinice care să permită predicția riscului de reacții tardive într-o manieră demnă de încredere. Cu toate acestea, pacienții care prezintă reacții inițiale severe pot prezenta un risc mai mare de a suferi reacții bifazice.1,8,9

diagnostic

diagnosticul anafilaxiei este fundamental clinic. Istoricul clinic constituie cel mai important instrument în identificarea unui pacient care suferă de anafilaxie și este, de asemenea, de mare ajutor pentru identificarea cauzei sale. Pe lângă descrierea detaliată a semnelor și simptomelor prezente la pacient, este important să se obțină informații despre momentul declanșării reacției, medicamentele utilizate pentru tratarea acesteia, durata episodului și expunerea la alergeni sau potențiali declanșatori. Ori de câte ori este posibil, ar trebui să interogăm oamenii care au asistat la eveniment.9-13

au fost stabilite criterii clinice utile pentru diagnosticul anafilaxiei, care sunt enumerate în tabelul 1. Cu utilizarea corectă a acestor criterii, este posibil să se identifice peste 95% din cazurile de anafilaxie.1

în timpul evaluării clinice a pacientului, trebuie să luăm întotdeauna în considerare alte afecțiuni care pot apărea cu semne și simptome similare cu cele ale anafilaxiei. Diagnosticul diferențial include: reacții vasovagale, anxietate, disfuncție miocardică, embolie pulmonară, aspirație a corpului străin, otrăvire, hipoglicemie, tulburări convulsive, urticarie și angioedem, angioedem ereditar și astm. Deși urticaria și angioedemul pot apărea până la 90% din episoadele de anafilaxie, atunci când apare fără a afecta alte organe sau sisteme, nu corespunde cazurilor de anafilaxie.9-13

triptaza serică, histamina plasmatică și metaboliții histaminei în urină (metil-histamină) pot fi utile pentru confirmarea diagnosticului de anafilaxie. Cel mai bun moment pentru măsurarea sa după debutul episodului de anafilaxie este între 1 și 6h pentru triptaza serică, de la 10min la 1h pentru histamină și în primele 24h pentru metil-histamină. Cu toate acestea, aceste studii nu sunt întotdeauna disponibile și administrarea tratamentului nu trebuie amânată.1,10-14

Pe de altă parte, ca parte a atenției în serviciul de urgență, în anafilaxie moderată până la severă, este convenabil să se efectueze un număr complet de sânge, un panou metabolic, gaze arteriale din sânge și raze X în piept pentru a evalua starea generală a pacientului, precum și pentru a exclude alte diagnostice.9,11-13,15

tratament

tratamentul în timp util reduce considerabil riscul de mortalitate la pacienții cu anafilaxie. Managementul ar trebui să înceapă cu o evaluare și întreținerea căilor respiratorii, ventilație și circulație.1,9-15

dacă pacientul îndeplinește criteriile clinice pentru un diagnostic de anafilaxie, epinefrina trebuie administrată imediat. Doza recomandată este de 0,01 mg / kg (doza maximă de 0,3 mg la copii și 0,5 mg la adulți) administrată intramuscular în zona antero-laterală a coapsei, repetând la fiecare 5–15min, dacă este necesar (Tabelul 2). Administrarea intravenoasă este o opțiune la pacienții cu hipotensiune arterială severă sau colaps cardiovascular care nu răspund la tratamentul cu epinefrină intramusculară și fluide intravenoase. Cu toate acestea, datorită riscurilor de aritmie letală, ultima formă de administrare trebuie luată în considerare numai atunci când este posibilă monitorizarea cardiacă continuă.1,2,4,8-16

necesitatea unor proceduri terapeutice în plus față de administrarea de epinefrină la pacientul cu anafilaxie ar trebui să fie individualizat în funcție de situația actuală în fiecare caz particular și de răspunsul la tratament. 9-16 aceste măsuri includ:

• •

  monitorizarea semnelor vitale și supravegherea nivelului de conștiență.

• •

  poziția în sus cu creșterea extremităților inferioare în caz de hipotensiune.

• •

  canalizarea modului venos periferic.

• •

  Asistență ventilatorie cu un dispozitiv de mască cu supapă-sac. Luați în considerare intubația endotraheală sau cricotiroidotomia dacă severitatea episodului o cere.

• •

  administrarea de oxigen (6–8L / min). Pulsoximetria este un ghid pentru a determina cerințele de oxigen.

• •

  resuscitarea fluidelor. Se preferă utilizarea soluțiilor cristaloide (soluție salină normală) (Tabelul 2). Extensoarele de volum coloidale sunt o opțiune, dar nu s-au dovedit a fi mai bune decât soluțiile cristaloide pentru tratamentul hipotensiunii arteriale în anafilaxie.

• •

  antihistaminice. Sunt medicamente de a doua linie în anafilaxie. Antihistaminicele pot fi utile pentru tratamentul simptomelor cutanate și mucoase. În anafilaxie, se recomandă utilizarea unei combinații de antagoniști H1 și H2 (Tabelul 2).

• •

  agoniști beta-2 adrenergici inhalatori, dacă există bronhospasm rezistent la epinefrină (Tabelul 2).

• •

  corticosteroizi. Deși nu sunt utile în faza timpurie a anafilaxiei, ele pot reduce riscul reacțiilor de fază târzie (Tabelul 2).

• •

  în cazurile de hipotensiune refractară la tratamentul cu fluide intravenoase și epinefrină, trebuie luată în considerare administrarea vasopresoarelor, cu scopul de a menține presiunea arterială peste 90 mm Hg. Este necesară monitorizarea hemodinamică continuă (Tabelul 2).

• •

  glucagonul este o alternativă la pacienții care urmează tratament cu blocante beta-adrenergice și nu răspund la tratamentul cu epinefrină (Tabelul 2).

• •

  vasopresoare. Dacă injecțiile cu epinefrină și resuscitarea fluidă nu reușesc să atenueze hipotensiunea, trebuie administrate vasopresoare (cum ar fi dopamina) (Tabelul 2).

• •

  dacă pacientul prezintă Stop cardiopulmonar, trebuie aplicate manevre de susținere a vieții și pacientul trebuie transferat la o unitate de terapie intensivă, dacă este necesar.

având în vedere posibilitatea reacțiilor tardive, se recomandă o perioadă de observație după faza incipientă, chiar dacă simptomele ar fi putut dispărea odată cu atenția inițială. Perioadele de observație trebuie personalizate. În majoritatea cazurilor, o perioadă de observație de 4-6 ore în serviciile de urgență este rezonabilă. Cu toate acestea, la pacienții cu simptome severe sau refracții la tratament, perioada de observație trebuie să fie mai lungă. Necesitatea spitalizării trebuie luată în considerare în cazurile de compromis respirator sau cardiovascular care pune viața pacientului în pericol, anafilaxie refractară la tratamentul inițial, reacții tardive și pacienți cu risc semnificativ de complicații severe datorate bolilor cardiace sau pulmonare preexistente.1,8-16

recomandări de externare

recomandări de externare pentru un pacient care a suferit un episod de anafilaxie ar trebui să includă:

• o rețetă de epinefrină autoadministrată în cazul unui nou episod de anafilaxie. Utilizarea dispozitivelor auto-Injectoare este recomandată ori de câte ori este posibil.

• furnizați un plan de urgență scris care să ghideze pacientul cu privire la pașii de urmat în cazul apariției simptomelor anafilaxiei.

• trebuie furnizate instrucțiuni și suficiente informații cu privire la natura problemei lor, precum și modul de evitare a expunerii la alergeni sau potențiali declanșatori.

• trimiteți pacientul la un alergolog pentru studiul său și posibila identificare a cauzei specifice a anafilaxiei, precum și pentru a evalua posibilitatea unui tratament de desensibilizare sau imunoterapie specifică alergenului.9-16

concluzii

anafilaxia este o reacție sistemică, pune viața în pericol și debutează rapid. Cele mai frecvente declanșatoare sunt medicamentele, alimentele și veninul de hymenoptera. Diagnosticul se bazează pe criterii clinice. Manifestările clinice includ semne și simptome cutanate, respiratorii, cardiovasculare și gastro-intestinale. Epinefrina (intramusculară) este prima alegere a tratamentului și trebuie administrată imediat ce se face diagnosticul de anafilaxie. Tratamentul suplimentar cu epinefrină va depinde de manifestările clinice ale fiecărui caz. Perioada de observație a pacientului după atenția fazei timpurii trebuie individualizată în funcție de severitatea anafilaxiei. În momentul externării din spital, autoadministrarea epinefrinei trebuie întotdeauna prescrisă pentru toți pacienții care au suferit anafilaxie. Este esențial să se furnizeze un plan de acțiune scris în cazul unor evenimente viitoare de anafilaxie și să se adreseze pacientului unui alergolog pentru atenție pe termen lung.

Conflict de interese

autorul nu are conflicte de interese de declarat.

finanțare

nu s-a acordat sprijin financiar.