Carcinoid Hepatic gigant: o tumoare rară cu prognostic favorabil

rezumat

carcinoizii hepatici primari sunt tumori rare care sunt adesea diagnosticate într-un stadiu avansat local. Natura lor primară poate fi stabilită numai după investigații amănunțite și urmăriri pe termen lung pentru a exclude o altă origine primară. Ca și în cazul tumorilor hepatice neuroendocrine secundare, rezecția chirurgicală rămâne pilonul principal al terapiei. În ciuda dimensiunii lor mari și adesea a locației centrale, rezecția hepatică este adesea fezabilă, oferind supraviețuire pe termen lung și vindecare majorității pacienților. La pacienții selectați, transplantul hepatic pare a fi o indicație bună pentru tumorile care nu pot fi supuse rezecției hepatice. Prin urmare, este justificată o atitudine chirurgicală agresivă. Raportăm un carcinoid hepatic mare și neobișnuit de rapid, care a apărut doar marginal rezecabil la un pacient care rămâne liber de boală la patru ani după operație.

1. Introducere

cu mai puțin de 100 de rapoarte în literatura de specialitate se cunosc puține cazuri de carcinoizi hepatici primari. Acestea se prezintă adesea ca mase hepatice mari situate central, caracteristici care pot descuraja încercările de rezecție. Datele sunt limitate cu privire la rezultatul tratamentului chirurgical, dar aceste tumori par a fi asociate cu un prognostic favorabil, justificând o abordare chirurgicală agresivă. Prezentat aici este un pacient cu un carcinoid hepatic primar gigant care a apărut doar marginal rezecabil, care rămâne fără boală la patru ani după rezecția chirurgicală.

2. Raport de caz

o femeie de 52 de ani s-a plâns de oboseală și febră intermitentă de un an. Nu a existat antecedente de insuficiență hepatică, hematemeză, înroșire sau diaree. Ea a suferit o apendicectomie anterioară. Ecografia abdominală a relevat o leziune hepatică focală heterogenă de 8 cm a lobului drept. CT îmbunătățit cu Contrast efectuat o lună mai târziu a arătat o masă hepatică solidă de 15 cm cu un miez hipodens care a sugerat un hemangiom atipic. Pacientul a venit în atenția noastră la două luni după ecografia inițială cu hepatomegalie palpabilă. MR a prezentat o leziune hepatică solitară hipervascularizată de 20 cm (Figura 1). Malignitatea a fost suspectată în continuare de scanarea FDG-PET care a arătat o absorbție crescută. Datele de laborator au arătat o funcție hepatică normală, iar serologiile hepatitei B și C au fost negative. Markerii tumorali serici incluzând CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 și NSE au fost în limite normale, în timp ce cromogranina a a fost moderat crescută. Excreția urinară de 24 de ore cu 5 HIAA a fost normală. Tomografia toracică nu a arătat semne de malignitate. Nu a fost găsită nicio tumoare primară la gastroscopie și colonoscopie. Laparoscopia a arătat că lobul hepatic Drept a fost complet ocupat de o masă albă fermă polilobulată. Lobul stâng a apărut sănătos și biopsia hepatică a confirmat acest lucru. Nu au existat depozite tumorale de suprafață seroasă și nici limfadenopatie la porta hepatis. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

în timpul laparotomiei, s-a efectuat o explorare aprofundată a cavității abdominale, a intestinului subțire și a mezenterului înainte de a trece la o hepatectomie dreaptă extinsă. Specimenul rezecat cântărea 2,2 kg și era aproape în întregime ocupat de o masă solidă de 22 cm cu o componentă chistică centrală mare. Microscopic tumora a prezentat un model trabecular și pseudoglandular și o stromă foarte vasculară. Celulele tumorale au fost uniforme și au prezentat mitoze rare (<1 pe mm3). La examinarea imunohistochimică, celulele tumorale au fost colorate pozitiv cu anticorpi cromogranină A și sinaptofizină și au fost negative pentru hepatocite, AFP și CD56 anticorpi. 10% reactivitate nucleară pentru Ki-67 a fost prezentă. A existat o expresie intensă a receptorilor de somatostatină subtipurile I și II, dar nu subtipul V.

diagnosticul Final a fost o tumoare neuroendocrină nesecretantă bine diferențiată. Investigații suplimentare, inclusiv scanarea in111-DTPA-octreotidă, EUS a pancreasului, tiroida SUA și scintigrafia Tc și studiul bariului intestinului subțire nu au reușit să găsească o tumoare neuroendocrină primară. Revizuirea patologiei apendicomiei anterioare a fost, de asemenea, necontributivă. Screeningul postoperator pentru recurența și detectarea unei posibile tumori primare a inclus testul Mr abdominal, radiografia toracică și cromogranina serică a la fiecare 6 luni. Octreotide și scanare FDG-PET sunt programate anual. La 48 de luni de urmărire, pacientul nu prezintă semne de recurență hepatică sau apariția unei tumori primare sau a unei tumori extrahepatice secundare. Ea este asimptomatică și pe deplin funcțională.

3. Discuție

tumorile carcinoide cunoscute și sub numele de tumori neuroendocrine bine diferențiate (NET) derivă din celule neuroectodermice care sunt dispersate în tractul digestiv, dar se găsesc și în organe precum glandele suprarenale, bronhiile, timusul, tiroida și ganglionii paravertebrali. Cincizeci și patru la sută din carcinoide apar în tractul gastro-intestinal, mai ales în apendice și intestinul subțire (16,7% și 44,7% resp.), dar și în rect (19,6%), colon (10,6%) și stomac (7,2%). Carcinoizii apar și în plămâni (30,1%), pancreas (2,3%), organe genitale (1,2%), tractul biliar (1.1%) și cap și gât (0,4%). În Statele Unite, incidența tumorilor carcinoide este de 6,25 cazuri la 100000 pe an .

sistemul de clasificare a tumorilor carcinoide și neuroendocrine pancreatice al Organizației Mondiale a Sănătății din 2010 ia în considerare numărul de mitoze la 10 câmpuri microscopice de mare putere sau procentul de celule tumorale care se imunizează pozitiv pentru antigenul Ki-67. Aceste măsuri reflectă rata de proliferare și se corelează cu prognosticul. Carcinoizii sunt clasificați în trei tipuri: (1) tumori bine diferențiate de malignitate de grad scăzut, cu o dezvoltare indolentă și un prognostic bun, (2) neoplasme de grad moderat diferențiate sau intermediare și (3) neoplasme epiteliale slab diferențiate sau de grad înalt care prezintă un prognostic slab (Tabelul 1).

Mai puțin de 100 de pacienți cu tumori carcinoide hepatice primare (PHCT) au fost raportate, mai ales ca cazuri unice . Cele mai mari două serii cuprind 11 și 8 pacienți . Tumora apare mai ales la vârsta mijlocie (medie 49,8 ani), cu o ușoară predominanță Feminină (58,5%). Tumorile carcinoide cresc de obicei lent și devin evidente clinic doar într-un stadiu avansat. Simptomele includ dureri abdominale (44%), masa abdominală (14.3%) și oboseală (7,1%). Sindromul Carcinoid, caracterizat prin înroșirea feței, dureri abdominale, diaree, respirație șuierătoare și insuficiență cardiacă dreaptă este prezent la doar 16,7% dintre pacienți. Sindroamele Cushing și Zollinger-Ellison sunt prezente la 2,4% și, respectiv, 6% dintre pacienți. Prin urmare, majoritatea Phct sunt nesecretante, deși puține studii au evaluat efectiv secreția de serotonină, histamină, bradikinină, gastrină, peptidă intestinală vasoactivă, insulină, glucagon sau prostaglandine în circulația sistemică. Când au fost raportate, hormonii secretați cel mai frecvent au fost gastrina (10,1%) și cromogranina a (7,2%) .

constatarea faptului că o tumoare hepatică carcinoidă este mai degrabă un depozit primar decât un depozit secundar este o provocare. O singură tumoare mare situată central este sugestivă pentru o tumoare primară, în timp ce metastazele hepatice neuroendocrine se prezintă de obicei ca mase hepatice difuze multiple . Pancreasul este cel mai frecvent situs primar (35%) al metastazelor hepatice neuroendocrine . Cu toate acestea, la 11-14% dintre pacienții cu carcinoide hepatice nu se găsește nicio tumoare primară. Sunt necesare investigații aprofundate pre-și intraoperatorii înainte de a ajunge la un carcinoid hepatic primar . Acestea includ tomografie computerizată, rezonanță magnetică, enterocliză CT sau MR, scintigrafie somatostatină, scanare PET, gastroscopie, colonoscopie, ecografie endoscopică a pancreasului, bronhoscopie, endoscopie cu capsulă video sau enteroscopie cu balon și explorare operativă. La pacienții care au suferit anterior apendicectomie, raportul de patologie trebuie revizuit pentru a exclude o tumoare primară. Chiar și atunci când, după o investigație amănunțită, o tumoare primară nu este identificată, reevaluarea pe termen lung cu imagistica convențională, scanarea octreotidelor și, eventual, scanarea PET este utilă pentru a detecta o mică tumoare primară care ar fi putut fi inițial trecută cu vederea.

cea mai bună practică pentru tumorile neuroendocrine metastatice la ficat rămâne rezecția chirurgicală atât a tumorii primare, cât și a metastazelor hepatice ori de câte ori este posibil. Publicațiile recente indică un avantaj pentru chirurgia hepatică agresivă pentru rețeaua locală avansată și metastatică în ceea ce privește durata și calitatea vieții . Rezecția chirurgicală pare chiar să beneficieze pacienții cu marje de rezecție pozitive . Un studiu Clinic Mayo asupra rețelei hepatice secundare nu a arătat nicio diferență de supraviețuire între pacienții care au rezecție completă și cei care au rezecție de 90% a secundarelor hepatice. Susținute de o rată de supraviețuire de 75% pe patru ani, autorii au considerat că rezecția este indicată dacă tumora primară și cel puțin 90% din sarcina tumorii metastatice la ficat ar putea fi rezecate sau ablate . Rapoartele indică rate de supraviețuire de 5 ani în intervalul 47-92% după rezecția metastazelor hepatice nete. Acest lucru contrastează cu o supraviețuire de 20-30% de 5 ani în controalele istorice care nu au suferit rezecție hepatică . Cu toate acestea, recurențele, în principal în ficat, rămân ridicate (78% -84%), apărând după o mediană de 19 luni . Mai recent, transplantul hepatic (LT) a fost propus la pacienții selectați care nu au fost supuși rezecției hepatice parțiale. Rezultatele inițiale au fost dezamăgitoare din cauza lipsei de selecție a pacienților. Tumorile noncarcinoide, carcinoizii nongastrointestinali, tumorile de grad înalt sau tumorile care nu sunt drenate de vena portalului sunt considerate a fi asociate cu rezultate mai proaste . O analiză retrospectivă a bazei de date United Network for Organ Sharing pe LT efectuată în SUA între 1988 și 2008 a inclus 150 de pacienți cu Net metastatic care au avut o rată globală de supraviețuire de 1, 3 și 5 ani de 81%, 65% și, respectiv, 49%. Tumorile carcinoide și noncarcinoide au avut prognoze similare. LT pentru NET a oferit o supraviețuire similară cu LT pentru carcinomul hepatocelular (HCC), un tratament bine stabilit și acceptat al HCC. Recurențele tumorale pentru NET metastatic au fost de 31%, ceea ce este mai mare decât recurența tumorii pentru HCC (10-15%).

deoarece există doar rapoarte sporadice, în prezent nu există standarde stabilite pentru tratamentul PHCT. Carcinoizii hepatici primari sunt asociați cu o rată de resectabilitate de 70%, o rată de supraviețuire de 74-78% la 5 ani și o rată de recurență de 18% la 5 ani . Prin urmare, se poate aștepta o supraviețuire mai bună pe termen lung fără boală după rezecția PHCT decât după rezecția plaselor de alte origini primare. Colecțiile de lichide intraabdominale postoperatorii și complicațiile legate de ficat (insuficiență sau tromboză venoasă portală) au avut un impact negativ asupra supraviețuirii globale într-o singură serie . Datele sunt chiar mai rare în ceea ce privește LT pentru PHCT. Au fost raportați cinci pacienți, inclusiv 2 bărbați și 3 femei cu vârste cuprinse între 35 și 50 de ani. Patru pacienți sunt în viață și fără boli după 38, 45, 95 și 120 de luni. Un pacient a avut o recurență hepatică și mezenter după 54 de luni. Pe baza acestui mic set de date, se pare că PHCT tratat cu LT ar putea avea un prognostic mai bun decât metastazele nete hepatice tratate cu LT .

la pacienții cu boală inoperabilă există o varietate de opțiuni paliative, dar datele privind acestea sunt foarte limitate. Boala sistemică 5-fluorouracil în scădere la 1 din 3 pacienți . Embolizarea arterei hepatice poate fi, de asemenea, eficientă, deoarece carcinoizii hepatici își derivă aportul vascular din artera hepatică . Octreotida, un analog al somatostatinei, poate ameliora în mod eficient simptomele rezultate din secreția hormonală, dar poate avea și un efect antiproliferativ direct . Radionuclizii vizați de ytriu-90 cuplați cu octreotidă au arătat, de asemenea, un efect terapeutic .

În concluzie, tumorile carcinoide hepatice primare sunt rare și natura lor primară poate fi stabilită numai după investigații amănunțite și urmărire pe termen lung pentru a exclude o altă origine primară. Dimensiunea lor mare și adesea situația centrală din ficat nu ar trebui să descurajeze chirurgii să încerce rezecția, deoarece se poate aștepta supraviețuirea și vindecarea pe termen lung. La pacienții selectați care nu pot fi supuși rezecției hepatice parțiale, transplantul hepatic poate fi luat în considerare.

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.