Tensiune Pneumoperitoneum: managementul unei urgențe chirurgicale

Siamak Milanchi, MDResident de Chirurgie Generală

Departamentul de Chirurgie

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, Ca

Daniel R. Margulies, MDDirector, Trauma Services

Departamentul de Chirurgie

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Nicolae N. Nissen, MDAssistant Director chirurgical

Centrul pentru boli hepatice și Transplant

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, Ca

asistent clinic profesor de Chirurgie

David Geffen Scoala de Medicina

Universitatea din California Los Angeles

Los Angeles, Ca

pneumoperitoneum tensiune (TP) este acumularea de aer liber sub presiune în spațiul peritoneal. Se întâmplă rar și, de obicei, urmează perforații sau operații care implică tractul gastro-intestinal. Această afecțiune este o urgență chirurgicală și poate duce la deces dacă nu este abordată prompt. Decompresia acului este tratamentul imediat la alegere, urmat de o intervenție chirurgicală în majoritatea cazurilor. Autorii raportează un caz de TP care a fost gestionat la centrul lor medical. De asemenea, au căutat literatura Medline din 1949 până în 2005 și au oferit o revizuire a cazurilor publicate.

acumularea de aer liber intraabdominal sub presiune este cunoscută sub numele de pneumoperitoneu de tensiune (TP). Deși această afecțiune este rară,apare de obicei după perforații sau operații gastro-intestinale, 1 și se găsește uneori în prezența pneumotoraxului sau în timpul ventilației cu presiune pozitivă.2 pacienți prezintă un abdomen tensionat și distins și au colaps hemodinamic și insuficiență respiratorie. Raportăm un caz de TP la un pacient care a fost tratat la instituția noastră și discutăm etiologia, diagnosticul și gestionarea acestei urgențe chirurgicale neobișnuite.

raport de caz

o femeie de 62 de ani cu antecedente de dureri abdominale superioare de etiologie necunoscută a fost internată în instituția noastră pentru diagnostic endoscopie gastrointestinală superioară și ultrasonografie endoscopică. Ea a fost supusă anterior ultrasonografiei și tomografiei computerizate (CT) scanarea abdomenului, care a arătat o vezică biliară normală, tractul biliar și pancreasul. O scanare a acidului hidroxi iminodiacetic a evidențiat dischinezia vezicii biliare cu ejecție slabă. Scopul ultrasonografiei endoscopice a fost de a evalua vezica biliară, conductele biliare și pancreasul pentru posibile pancreatite sau calculi biliari și de a obține un specimen biliar pentru a evalua microlitiaza.

pacientul a fost sedat intravenos, iar ultrasonografia endoscopică a fost efectuată utilizând un Duodenoscop endoscopic retrograd Cholangiopancreatography (ERCP) cu vizualizare laterală, de 11,3 mm. După procedură, pacientul a dezvoltat brusc suferință respiratorie și a devenit hipoxic și hipotensiv. Resuscitarea cardiopulmonară (CPR) a fost începută, iar pacientul a fost intubat.

examenul fizic a relevat un abdomen masiv dilatat și tensionat, care a fost timpanic și hiper-rezonant la percuție. Sunetele respirației au fost diminuate pe ambele părți la auscultare și a existat o rezistență considerabilă la ventilație și presiuni inspiratorii de vârf ridicate. Aerul subcutanat a fost observat în peretele toracic anterior și în gât. Radiografiile pieptului și abdomenului au arătat o cantitate mare de aer în cavitatea peritoneală și sub diafragmă (Figura 1). Aerul a deplasat intestinele și a împins diafragma în sus, provocând volume pulmonare scăzute fără pneumotorax.

decompresia imediată a cavității peritoneale a fost efectuată cu ajutorul unui ac de paracenteză sub îndrumare ecografică. Starea clinică a pacientului s-a îmbunătățit imediat. Tensiunea arterială, oxigenarea și sunetele bilaterale ale respirației s-au îmbunătățit, iar presiunea inspiratorie de vârf a scăzut.

pacientul a fost dus în sala de operație pentru laparoscopie. Deși nu a fost identificată inițial nicio leziune și endoscopia gastrointestinală superioară intraoperatorie a arătat un esofag și stomac normal, insuflarea duodenului a evidențiat aer emanat din duoden aproape de Porta hepatis. A fost efectuată laparotomia, care a evidențiat o perforare de 1 cm în aspectul lateral al celei de-a doua porțiuni a duodenului, la 5 cm distal față de pilor (Figura 2). Perforarea a fost reparată în primul rând și nu au fost observate alte leziuni. Deși vezica biliară a apărut normală, colecistectomia a fost efectuată din cauza istoricului simptomelor abdominale și a dischineziei vezicii biliare. După 2 zile, radiografiile toracice au arătat pneumotorace bilaterale de dimensiuni medii (20% partea dreaptă și 15% partea stângă), care au fost tratate prin plasarea tuburilor toracice care au fost ulterior îndepărtate.

credem că pacientul nostru a avut cel mai probabil pneumotorace mici sau anterioare care inițial nu au fost evidente pe radiografiile toracice și ulterior au devenit mai mari. Pacientul a fost externat acasă în stare bună în ziua 12 postoperatorie. Histopatologia vezicii biliare a arătat colecistită cronică ușoară, fără calculi biliari.

discuție

primul caz raportat de TP a fost de Conole și D ‘ Angelo în 1952, la un pacient care a dezvoltat această afecțiune după rezecția unui diverticul faringian.3 TP se caracterizează prin creșterea rapidă a presiunii intraabdominale. Această afecțiune este rară, iar incidența acesteia este necunoscută. Diferența dintre pneumoperitoneul simplu și TP este prezența tensiunii în spațiul peritoneal, care poate avea consecințe hemodinamice și respiratorii fatale (Figura 3). O astfel de consecință este scăderea revenirii venoase la inimă datorită comprimării venei cava inferioare, care are ca rezultat hipotensiune arterială și poate duce la șoc la vârstnici și la cei cu boli cardiovasculare. O altă posibilă consecință este insuficiența respiratorie secundară creșterii diafragmei, care scade volumele pulmonare, diminuează ventilația și poate provoca sau agrava insuficiența respiratorie la pacienții cu boli cardiovasculare sau respiratorii. TP poate duce la comprimarea aortei, a venei cava inferioare și a vaselor mezenterice, care pot provoca ischemie intestinală sau, foarte rar, ischemie sau congestie venoasă a extremităților inferioare.4 TP masiv poate duce chiar la ocluzie aortică.5

ca și în cazul pneumotoraxului de tensiune, TP apare atunci când aerul intră, dar nu poate scăpa din spațiul peritoneal, crescând astfel presiunea intraperitoneală (mecanismul supapei). Nu se știe de ce aceleași situații care cauzează TP la unii pacienți duc la pneumoperitoneu simplu la alții.

etiologie TP are mai multe etiologii (tabel).

perforația gastrointestinală

—perforația gastrointestinală este cea mai frecventă etiologie a PT. Endoscopia gastrointestinală superioară sau inferioară, ERCP sau orice altă instrumentație a tractului gastro-intestinal, traumatisme abdominale sau ulcer peptic poate duce la perforație gastrointestinală.1 pacienții dezvoltă de obicei colaps hemodinamic sau insuficiență respiratorie în timpul sau la scurt timp după endoscopie. Aerul insuflat în timpul endoscopiei intră în cavitatea peritoneală prin perforarea stomacului sau a intestinului cauzată de endoscop. Aerul este prins și se acumulează în cavitatea peritoneală, crescând presiunea intraperitoneală.

perforarea esofagiană după instrumentarea esofagului pentru strictură,perforarea gastrică 6 și perforarea duodenului (fie iatrogenic, fie din ulcerul duodenal), toate au cauzat TP. Afecțiunea a fost raportată și după ERCP secundar perforării duodenului sau a canalelor biliare.4

perforarea colonului și a cecului secundar colonoscopiei a dus, de asemenea, la TP. A existat un raport al acestei afecțiuni în urma abuzului unei pompe industriale de aer comprimat de înaltă presiune, care a fost introdusă în rect și a provocat ruperea colonului sigmoid.7

PT poate fi observată după reducerea aerului pentru tratamentul invaginației. De asemenea, poate apărea după perforarea gastrointestinală accidentală din intubația esofagiană în timpul CPR, care poate rupe esofagul sau stomacul. A fost raportat un caz de aplicare nazală defectuoasă a oxigenului care duce la TP din cauza rupturii stomacului.8

traumatism abdominal contondent

—perforarea viscerelor goale datorate traumei este o etiologie rară a TP. La pacienții cu traume, afecțiunea poate fi secundară pneumotoraxului, barotraumei, ventilației mecanice sau perforațiilor gastro-intestinale. Herniile diafragmatice cresc riscul de TP la pacienții cu pneumotorax deoarece facilitează trecerea aerului din piept în cavitatea peritoneală.

operații ale tractului gastro—intestinal

– s-a observat că operațiile tractului gastro-intestinal provoacă TP, cu condiția observată după laparotomie, închiderea colostomiei,9 gastrojejunostomie endoscopică percutanată,10 anastomoză colonică și repararea unei hernii diafragmatice congenitale.11

pneumotoraxul și barotrauma

—pt se observă la pacienții care au suferit leziuni traheale în urma traumatismelor sau laringectomiei. De asemenea, poate fi cauzată de barotrauma la pacienții ventilați, în special la cei ventilați cu presiuni ridicate de inflație și presiuni pozitive de expirație finală.2

PT este o complicație rară, dar cunoscută a barotraumei secundare leziunilor pulmonare provocate în timpul exploziilor. TP atribuită barotraumei este de obicei însoțită de pneumotorace bilaterale, aer subcutanat extins și pneumomediastin. TP este frecvent asociat cu pneumotoraxul, deoarece poate provoca sau poate fi cauzat de această afecțiune.

laparoscopie

—la pacienții cu insuficiență cardiacă sau pulmonară severă, pneumoperitoneul indus pentru laparoscopie poate avea consecințe hemodinamice și respiratorii dăunătoare, chiar și cu presiuni intraperitoneale de până la 15 mm Hg.

obstrucție gastro—intestinală

– au fost raportate câteva cazuri de TP cauzate de obstrucție gastro-intestinală.12 aceste cazuri au implicat perforarea intestinului proximal obstrucției, rezultând expulzarea aerului în cavitatea peritoneală. S-a observat că TP apare la volvulus al colonului. Colita ischemică și gastrita emfizematoasă13 au fost raportate ca provocând TP.

alte etiologii

—au fost raportate și câteva cazuri de TP spontane; cu toate acestea, considerăm că majoritatea acestor cazuri sunt secundare perforațiilor gastrointestinale sau pneumotoraxului. Devine și colegii săi au raportat un caz de TP de etiologie necunoscută în urma vărsăturilor la o femeie de 69 de ani.14 Acest pacient a prezentat colaps hemodinamic și respirator și picioare cianotice, fără puls. Decompresia cavității peritoneale cu un cateter de calibru 14 a inversat imediat hipotensiunea și tahicardia și a restabilit circulația la picioare.

Diagnostic Diagnosticul PT poate prezenta o dilemă. În cazuri tipice, diagnosticul poate fi făcut clinic pe baza istoricului pacientului și a unui examen fizic. Radiografiile toracice sau abdominale simple sunt diagnostice și trebuie făcute dacă pacientul este suficient de stabil. Studiile radiografice arată o cantitate mare de aer în cavitatea peritoneală și sub diafragmă, deplasând intestinele și împingând diafragma în sus, provocând volume pulmonare scăzute. Pneumotoraxul poate fi observat, în funcție de etiologia TP. Ultrasonografia poate fi diagnostică, deși uneori nu diferențiază aerul intraluminal (de exemplu, megacolon) de aerul intraperitoneal liber. Alte studii de diagnostic nu sunt justificate, deoarece acești pacienți sunt de obicei în stare critică și testele inutile întârzie tratamentul.

tratamentul

tratamentul PT este decompresia, care trebuie efectuată prompt. Decompresia asigură ameliorarea imediată a semnelor și simptomelor hemodinamice și respiratorii, îmbunătățind starea clinică a pacientului. Decompresia acului folosind un angiocath sau cateter cu alezaj mare poate ameliora temporar presiunea. Am folosit un ac de paracenteză și am decomprimat cavitatea peritoneală a pacientului nostru sub îndrumare ultrasonografică; cu toate acestea, îndrumarea ultrasonografică în general nu este necesară. Un angiocath cu alezaj mare sau un cateter introdus în peretele abdominal anterior poate fi utilizat în siguranță, iar tratamentul nu trebuie întârziat pentru a obține o ecografie. Alte modalități de decomprimare a abdomenului includ o minilaparotomie (de exemplu, lavaj peritoneal diagnostic) la noptieră sau pur și simplu făcând o incizie în peretele abdominal anterior și penetrând peritoneul parietal. Avantajul unei minilaparotomii este că evită rănirea intestinului în cazurile în care radiografia sau ultrasonografia nu pot fi făcute și nu se poate face un diagnostic definitiv al TP față de aerul intraluminal.

laparotomia pentru identificarea și repararea posibilelor site-uri de perforare este de obicei susținută, în funcție de etiologia TP. Dacă afecțiunea este cauzată de Endoscopie gastrointestinală sau traume abdominale, laparotomia este justificată pentru a repara perforarea intestinului. În cazurile în care pacientul are pneumotorax, trebuie plasat un tub toracic. Dacă starea este cauzată de pneumotorax și starea clinică a pacientului se îmbunătățește după decompresia cavității peritoneale și plasarea unui tub toracic, laparotomia poate fi întârziată. Pacienții trebuie monitorizați și trebuie efectuată laparotomie dacă apar semne peritoneale. În cazurile de TP spontană, tratamentul definitiv depinde de etiologia posibilă și de alte constatări asociate. Dacă există suspiciuni de perforare a intestinului, intervenția chirurgicală este obligatorie.

în mâinile experimentate, laparoscopia în loc de laparotomie poate fi utilizată pentru a repara perforarea intestinului. Laparoscopia are avantajul de a fi mai puțin invazivă și, în cazurile de leziuni intestinale suspecte, poate confirma sau exclude leziunea.

concluzie

TP este un eveniment rar care are consecințe hemodinamice și respiratorii profunde și dăunătoare. Dacă afecțiunea nu este diagnosticată și tratată prompt, aceasta poate duce la deces. Un indice ridicat de suspiciune este necesar pentru a diagnostica TP, iar starea trebuie luată în considerare la orice pacient decompensant cu distensie abdominală masivă. TP este diagnosticul diferențial numărul unu la orice pacient care are colaps cardiovascular sau pulmonar în timpul sau la scurt timp după endoscopie.

diferențierea TP de megacolon (aer intraperitoneal versus aer intraluminal) poate fi dificilă. Studiile radiografice pot diferenția aceste două afecțiuni și trebuie efectuate dacă pacientul este suficient de stabil, deoarece decompresia acului poate perfora colonul la un pacient cu megacolon care nu are TP.

decompresia acului este tratamentul inițial de alegere pentru TP și trebuie urmată de laparotomie sau plasarea tubului toracic, în funcție de caz. Laparoscopia, în mâinile experimentate, ar trebui considerată o opțiune, precum și observarea pacientului. Studiile de Diagnostic nu ar trebui să întârzie diagnosticul și tratamentul, deoarece tratamentul imediat poate salva viața unui pacient.

pacienții cu TP prezintă un risc mai mare de a avea pneumotorax. Pneumotoracele mici sau anterioare nu pot fi detectate pe radiografiile toracice; prin urmare, pot fi necesare radiografii repetate sau scanări CT ale pieptului pentru a detecta un pneumotorax.

resuscitare

1. Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. pneumoperitoneu de tensiune datorită perforației gastrice. . 2002; 54(2):215-216.

Acta Anesteziol Belg.

2. Canivet JL, Yans T, Piret S și colab. Pneumoperitoneu de tensiune indus de barotraumă. 2003;54(3):233-236.

Am J Surg

3. Conole F, D ‘ Angelo A. rezecția diverticulului faringian cu dezvoltarea spontană a pneumoperitoneului de tensiune. . 1952;83(4):580-583.

intestin

4. Pascu M, Hanke B, Wiedenmann B și colab. Complicarea macroglobulinemiei Waldenstruqqm după ERCP. . 2004; 53(12):1793.

5. Olinde AJ, Carpenter D, Maher JM. Pneumoperitoneu de tensiune. O cauză a ocluziei aortice acute. Arch Surg. 1983; 118 (11): 1347-1350.

Chang Gung Med J

6. Luo CC, Kong MS, Chao HC și colab. Pneumoperitoneu de tensiune după perforarea instrumentală a unui esofag obstrucționat la un sugar. . 2003;26(10):768-771.

Yonsei Med J

7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC și colab. Ruptura pneumatică a colonului însoțită de pneumoperitoneu de tensiune. . 2000; 41(4):533-535.

8. Rockahr GJ. Ruptura stomacului și pneumoperitoneul de tensiune după aplicarea nazală defectuoasă a oxigenului. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.

Tijdschr Gastroenterol

9. Bender J. pneumoperitoneum de tensiune după rezecția unui anus praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.

J Pediatr Gastroenterol Nutr

10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Pneumoperitoneul de tensiune: o complicație care poate pune viața în pericol a gastrojejunostomiei endoscopice percutanate. . 1996;22(3):334-335.

Anesth Analg

11. Diaz JH. Tensiune pneumoperitoneum-pneumotorax în timpul reparației herniei diafragmatice congenitale. . 1987; 66(6):577-580.

Hepatogastroenterol real

12. Hector A. Pneumoperitoneum sub tensiune în peritonită datorită perforării tractului digestiv (apropos de 15 cazuri). . 1968;4(4):153-163.

J Med Assoc Ga

13. Knight AM. Gastrita emfizematoasă și pneumoperitoneul de tensiune spontană. . 1961;50:55-58.

n Engl J Med

14. Devine JF, McCarter de la Tg Jr. Imagini în medicina clinică: pneumoperitoneu de tensiune. . 2001;344(26):1985.