tratamentul și managementul prolactinomului

tratamentul este indicat dacă sunt prezente efecte de masă ale tumorii și/sau efecte semnificative ale hiperprolactinemiei.

deși istoricul natural al prolactinoamelor este neclar, majoritatea microprolactinoamelor (până la 95%) nu progresează spre macroadenoame, așa cum s – a determinat după o perioadă de observație de 4 până la 6 ani. Prin urmare, dacă un pacient cu un microprolactinom prezintă simptome minime, pacientul poate fi monitorizat îndeaproape cu estimări seriale ale nivelurilor serice de PRL combinate cu studii imagistice la intervale anuale. Cu toate acestea, dacă un pacient cu microprolactinom are efecte semnificative din hiperprolactinemie, tratamentul este indicat.

orice pacient cu macroprolactinom are nevoie de tratament, deoarece tumora a arătat deja o tendință de creștere. Un astfel de tratament include următoarele:

tratamentul Medical

bromocriptina (BEC) este, în general, considerată a fi agentul de alegere în tratamentul prolactinoamelor datorită experienței sale lungi și siguranței. Ca agonist DA, scade sinteza și secreția PRL. De asemenea, scade rata diviziunii celulare tumorale și creșterea celulelor individuale.

de obicei, BEC este administrat la o doză inițială de 1,25 mg pe noapte cu alimente și este crescut treptat la 2,5 mg de două ori pe zi în 1-2 săptămâni, așa cum este tolerat. Doze mai mari de 7,5 mg/zi sunt rareori necesare, cu excepția tratamentului macroadenoamelor.

reacțiile adverse frecvente includ greață, congestie nazală și amețeli asociate cu hipotensiune arterială ortostatică. Altele includ vasospasmul în circulația periferică și exacerbarea sau demascarea depresiei și psihozei.

la pacienții cu intoleranță chiar și la doze mici de BEC, o alternativă este administrarea aceleiași doze zilnice intravaginal, o metodă care are o eficacitate aproape egală.

normalizarea nivelurilor de PRL apare la 85-90% din toți pacienții cu prolactinoame.

în microprolactinoame, nivelurile de PRL revin la normal în câteva zile până la câteva săptămâni de la începerea tratamentului la aproape toți pacienții care pot tolera doze adecvate de BEC. Dacă nivelurile PRL se normalizează, funcția gonadală are, de obicei, o recuperare aproape totală. Menstruația revine la normal în câteva luni. Uneori, sarcina poate apărea înainte de reluarea menstruației; prin urmare, cuplul trebuie sfătuit să utilizeze metode contraceptive de barieră până la revenirea menstruației normale.

în macroprolactinoame, tratamentul BEC are ca rezultat o reducere a dimensiunii tumorii la până la 80-85% dintre pacienți. S-au observat îmbunătățiri semnificative ale FV în doar 1-3 zile, iar modificări semnificative ale rezultatelor imagistice apar imediat după 2 săptămâni de la începerea tratamentului.

spre deosebire de pacienții cu microadenoame, rezoluția hiperprolactinemiei este adesea incompletă la pacienții cu macroadenoame. Cu toate acestea, gradul de reducere a dimensiunii tumorii nu este bine corelat cu modificările nivelurilor serice de PRL. Cu toate acestea, reducerea nivelurilor de PRL precede întotdeauna contracția tumorii, iar pacienții care nu prezintă o scădere a PRL nu au nicio contracție tumorală.

o reducere a dimensiunii tumorii este adesea însoțită de îmbunătățirea funcției hipofizare. Exemplele includ niveluri serice îmbunătățite de testosteron și un număr crescut de spermatozoizi.

odată ce normalizarea nivelurilor de PRL este atinsă și susținută, doza de BEC este redusă treptat la aproximativ 2,5 mg / zi. dacă nivelurile de PRL și dimensiunea tumorii sunt stabile la doza de mai sus, luați în considerare reducerea BEC la cea mai mică doză posibilă. Pacientul trebuie evaluat periodic cu monitorizarea simptomelor, a valorilor LPR și a modificărilor radiologice.

Un studiu realizat de Wu și colab a indicat că agoniștii DA pot oferi un management pe termen lung al prolactinoamelor gigantice invazive. Studiul, care a avut o perioadă medie de urmărire de 135,5 luni, a constatat că pacienții cu BEC au obținut controlul pe termen lung al bolii lor în ceea ce privește contracția tumorii și normalizarea nivelului PRL. Cu toate acestea, anchetatorii au stabilit, de asemenea, că la pacienții cu vârsta sub 25 de ani, a existat o tendință spre hiperprolactinemie persistentă chiar și cu terapie agonistă DA pe termen lung.

alte tratamente medicale sunt disponibile pentru pacienții cu prolactinom care nu răspund la BEC sau pentru cei care nu pot tolera medicamentul.

cabergolina, un derivat de ergot, este un agonist DA cu acțiune lungă și este disponibil în Statele Unite. De obicei, este mai bine tolerat decât BEC, iar profilurile sale de eficacitate sunt oarecum superioare celor ale BEC. Acesta oferă confortul administrării de două ori pe săptămână, cu o doză inițială obișnuită de 0,25 mg de două ori pe săptămână până la o doză maximă de 1 mg de două ori pe săptămână. Unele studii au demonstrat eficacitate chiar și cu doze o dată pe săptămână. Cabergolina pare a fi mai eficientă în scăderea nivelului de prolactină și restabilirea ovulației. Până la 70% dintre pacienții care nu răspund la BEC răspund la cabergolină. Singura problemă este costul. Efectele secundare sunt ceva mai puține decât cu BEC și includ dureri de cap, greață, hipotensiune posturală și oboseală.

Quinagolida este un agonist NONERGOT da care are o durată lungă de acțiune, dar nu este încă disponibil pentru utilizare în Statele Unite. Poate fi administrat o dată pe zi. Eficacitatea și toleranța sunt comparabile cu cele ale BEC.

Un studiu al pacienților cu prolactinom a demonstrat că încercarea de retragere a agonistului DA la pacienții care au fost tratați timp de 2 ani este practică și sigură dacă se observă normalizarea nivelurilor de prolactină și dovezi ale reducerii tumorii.

rezistența farmacologică la agoniștii DA se referă la un eșec de a răspunde la astfel de agenți în ceea ce privește o normalizare a nivelurilor PRL și o reducere a dimensiunii prolactinomului cu cel puțin 50%. Rezistența la agoniști da rezultă în principal dintr-o reducere a receptorilor D2 pe celulele tumorale.

la unii pacienți cu prolactinom care au răspuns adecvat la tratamentul medical, poate fi posibilă retragerea tratamentului medical după aproximativ 24 de luni. Deși nu există criterii predictive clare pentru o astfel de retragere reușită, dovezile indică faptul că reapariția hiperprolactinemiei este, în general, mai mică la pacienții cu microadenoame decât la cei cu macroadenoame. Hiperprolactinemia este mai probabil să reapară la pacienții cu rămășițe tumorale la RMN hipofizar decât la pacienții fără astfel de rămășițe. În adenoamele foarte mari, regenerarea tumorii este adesea observată după retragerea tratamentului medical. În orice caz, dacă tratamentul medical este retras, monitorizarea clinică, biochimică și radiologică este justificată pentru a căuta dovezi ale recurenței tumorii.

prolactinoame rezistente la agoniști dopaminergici (darps)

majoritatea prolactinoamelor răspund medical la terapia cu agoniști dopaminergici. Puțin mai puțin de 10% dintre pacienții cu prolactinoame nu răspund la un astfel de tratament. Rezistența la agoniști dopaminergici constă în eșecul atingerii nivelului normal de prolactină la dozele maxime tolerate de agonist dopaminergic, împreună cu eșecul obținerii unei reduceri de 50% a dimensiunii tumorii. Acești pacienți adăpostesc tumori care sunt mai susceptibile de a fi macroadenoame invazive, mai proliferative, mai angiogene și mai susceptibile de a prezenta atipie celulară. Câțiva dintre acești pacienți au prolactinoame maligne.

la acei pacienți cu Darp care au hiperprolactinemie persistentă în ciuda debulării chirurgicale, cu sau fără radioterapie, a fost recomandată Temozolomida, un agent alchilant chimioterapeutic. Mai multe rapoarte de caz au arătat că Temozolomida reduce nivelul prolactinei și controlează creșterea tumorii. În ciuda acestui fapt, tratamentul prolactinoamelor maligne este dificil, iar supraviețuirea este de aproximativ un an.

tratamentul cu radiații

tratamentul cu radiații (XRT) a avut un rol mai puțin proeminent în tratamentul prolactinoamelor. După XRT convențional, nivelurile PRL se normalizează la doar aproximativ 25% dintre pacienți. Complicația majoră a acestui tratament este hipopituitarismul, care apare la 12,5-80% dintre pacienți. Alte complicații includ afectarea nervului optic și disfuncția neurologică (vezi complicații). datorită rezultatelor excelente produse de tratamentul medical, cu sau fără intervenție chirurgicală, XRT este rar utilizat. XRT este considerat numai în anumite cazuri, adică atunci când există o creștere rapidă a tumorii în ciuda tratamentului medical și chirurgical.

sarcina și prolactinomul

în timpul sarcinii, apare o dublare fiziologică a volumului unei glande hipofizare normale. Mai mult, nivelurile de prolactină cresc de 10 ori în această perioadă.

când o femeie cu prolactinom prezintă infertilitate și continuă tratamentul medical pentru hiperprolactinemie, pacienta este sfătuită să utilizeze metode contraceptive mecanice (barieră) până la reluarea ciclurilor menstruale și au apărut primele câteva cicluri, astfel încât să poată fi efectuată datarea exactă a sarcinii. BEC este tratamentul medical preferat în această situație datorită înregistrării sale lungi de siguranță. Medicamentul poate fi întrerupt după prima perioadă omisă; în ciuda înregistrării de siguranță a BEC, această precauție este luată pentru a preveni expunerea fetală nedorită la agent. Până în prezent, cu toate acestea, ratele crescute de avort spontan, sarcină ectopică sau efecte teratogene nu au fost raportate cu terapia BEC.

experiența clinică cu sarcini induse de cabergolină la aproximativ 600 de pacienți nu sugerează un risc excesiv de avort spontan sau malformații fetale.

majoritatea femeilor cu microprolactinoame nu prezintă creșteri semnificative ale dimensiunii tumorii în timpul sarcinii. La acești pacienți au fost raportate rate de progresie a tumorii de 1-5%. În schimb, femeile cu macroadenoame prezintă o mărire semnificativă a tumorii (15-35%) în timpul gestației, secundară stimulării hormonale a lactotrofelor.

tratamentul femeilor însărcinate cu prolactinoame trebuie adaptat fiecărui pacient. La femeile cu microadenoame, precum și în subgrupul de femei care au macroadenoame intraselare fără extensie supraselară sau paraselară semnificativă, BEC poate fi de obicei întrerupt în siguranță la concepție, iar pacientul poate fi monitorizat clinic pentru simptomele extinderii tumorii. De obicei, nu este necesară monitorizarea periodică a nivelurilor de PRL și VFs la acești pacienți.

la femeile cu macroadenoame mai mari, un plan definitiv, individualizat se face numai după discuții aprofundate cu pacientul. Opțiunile includ următoarele:

• întreruperea BEC la concepție și monitorizarea atentă a nivelurilor PRL și VFs, cu sau fără dovezi de scanare RMN a măririi tumorii

• pre-sarcină chirurgie transsfenoidală cu debulking a tumorii, cu riscul rezultat de complicații (vezi complicații)

• continuarea BEC pe tot parcursul gestației, cu risc pentru făt