Sentinel-Knoten
Sentinel-Lymphknoten-Verfahren
Die Sentinel-Knoten-Biopsie ist ein mehrstufiges Verfahren mit perioperativer Lokalisation und anschließender intraoperativer Knotenexzision. Die Methode der Knotenlokalisierung war Gegenstand vieler Untersuchungen, wobei verschiedene Zeitsequenzen, Agenten und Injektionstechniken verwendet wurden, um das optimale Verfahren zur Identifizierung des Sentinel-Knotens zu bestimmen.21
Die anfängliche Beschreibung der Sentinel-Knotenprozedur verwendete blauen Farbstoff nur als Methode zur Lokalisierung des SLN. Heute ist der häufigste Ansatz zur SLN-Biopsie die Verwendung einer Kombination von Tracern, am häufigsten Technetium-99m (99mTc) und Isosulfanblau-Farbstoff (Lymphazurin). Die Anwendung sowohl eines nuklearen Tracers als auch eines blauen Farbstoffs erhöht die Empfindlichkeit, Spezifität und Genauigkeit der Sentinel-Knotenidentifikation.15,22-24 Blauer Farbstoff allein weist jedoch eine Sentinel-Knotenidentifikationsrate von 77% bis 92% auf, was eine Sentinel-Knotenbiopsie in Einrichtungen ohne nuklearmedizinische Fähigkeiten ermöglicht.15,23,25,26
Der Zeitpunkt und die Technik der Injektion dieser Tracer zur Lokalisierung von Sentinelknoten wurden umfassend erforscht. Das Verfahren beginnt typischerweise mit der Injektion des 99mTc, einem Radiotracer, der an eine kolloidale Substanz gebunden ist, die durch das Lymphsystem wandert. Schwefelkolloid ist das in den Vereinigten Staaten häufig verwendete Molekül; Albumin ist oft die bevorzugte Verbindung in Übersee. In den Vereinigten Staaten ist 99mTc-Schwefelkolloid als ungefiltert oder gefiltert erhältlich, nachdem es durch einen 22-µm-Filter geleitet wurde. Die Filtration eliminiert einen Großteil der Heterogenität in den Schwefelkolloidmolekülen und erzeugt theoretisch ein konzentrierteres und leicht lokalisiertes radioaktives Signal, wenn es mit einer Gammasonde untersucht wird.27 Es wurden eine Reihe von Studien durchgeführt, in denen der klinische Nutzen der Verwendung von gefiltertem gegenüber ungefiltertem 99mTc untersucht wurde. Die Ergebnisse haben jedoch keinen klaren Vorteil gegenüber dem anderen gezeigt.27-29
Oft werden die Injektionen am Morgen der Operation durchgeführt, wobei die Lymphoszintigraphie 2 Stunden nach der Injektion durchgeführt wird. Dies kann die chirurgische Planung erschweren, da Fälle mit SLN-Biopsien erst am späten Morgen beginnen können. Mehrere Studien haben keinen Unterschied in den Knotenidentifikationsraten unter Verwendung von 99mTc zwischen 2 und 24 Stunden nach der Injektion gezeigt, eine Tatsache, die oft die Logistik der Planung der Operation vereinfacht, indem die Injektion in der Nacht zuvor stattfinden kann.30-32
Die Injektionstechnik zur Lokalisierung von Sentinelknoten wurde auch von mehreren Institutionen sowohl für das radioaktive Kolloid als auch für den blauen Farbstoff untersucht. Ursprünglich wurden Injektionen immer peritumoral durchgeführt, basierend auf dem Konzept, dass dies anatomisch am genauesten wäre. Die peritumorale Technik beinhaltet die Injektion des Tracers in das Brustparenchym, das den Tumor oder die Höhle der Exzisionsbiopsie umgibt. Dies erfordert jedoch, dass die Person, die den Tracer injiziert (oft ein Nuklearmediziner), weiß, wo sich der Tumor befindet, was bei nicht tastbaren Läsionen ein Problem sein kann. Darüber hinaus führt eine versehentliche Injektion in die Biopsiehöhle zu einem Versagen der Lokalisation. Nachfolgende Studien haben gezeigt, dass andere Injektionsmethoden gleich genau sind, wenn nicht sogar mehr. Periareolare, subareolare und intradermale Injektionen wurden alle in verschiedenen Studien mit blauem Farbstoff sowie radioaktivem Kolloid verwendet. Intradermale Injektionen erfordern immer noch die Kenntnis der Tumorstelle, und wenn die Haut, die über dem Tumor liegt, nicht reseziert wird, hinterlassen sie Reststrahlung und blauen Farbstoff. Bei Tumoren im oberen äußeren Quadranten können falsche Gamma-Gegensignale – umgangssprachlich als „Shine-through“ bezeichnet — von einer peritumoralen oder intradermalen 99mTc-Injektion die Identifizierung des SLN erschweren.33,34 Viele Chirurgen befürworten periareolare oder subareolare Injektionen für das radioaktive Kolloid. Dies vereinfacht das Verfahren, da die Person, die den Tracer injiziert, den Ort des Brusttumors nicht kennen muss. Dies verhindert auch das Shine-Through-Phänomen für Tumoren des oberen äußeren Quadranten.
Bevor der Patient in den Operationssaal kommt, wird er typischerweise einer Lymphoszintigraphie unterzogen (Abb. 15-5). Die Bildgebung des Sentinelknotens mit Kernlymphangiographie ist ein nützlicher, aber nicht wesentlicher Aspekt des axillären Staging. Mehrere große multizentrische Studien zeigten, dass die lymphangiographische Bildgebung die Identifikationsraten von Sentinelknoten nicht signifikant erhöht. Die Empfindlichkeit der handgehaltenen Gammasonde und die Visualisierung des blauen Farbstoffs sind wichtigere Faktoren bei der Identifizierung von Sentinelknoten, da eine Reihe von Patienten ohne Sentinelknoten im Lymphoscintigramm bei der intraoperativen Untersuchung wahrscheinlich eine fokale Knotenaufnahme aufweisen. Die nukleare Lymphoszintigraphie spielt eine größere Rolle bei Patienten, die sich einer reoperativen axillären Operation unterziehen und möglicherweise abnormale Drainagewege aufweisen, und bei der Beurteilung der extraaxillären Knotendrainagemuster (siehe folgenden Text).35
Sobald sich der Patient im Operationssaal befindet, erfolgt die Injektion des blauen Farbstoffs. Obwohl die meisten Chirurgen dafür Isosulfanblau verwenden, berichten einige Zentren über die Verwendung von Methylenblau unter Berufung auf weniger allergische Reaktionen mit ähnlicher Wirksamkeit.36,37 Eine allergische Reaktion auf den blauen Farbstoff ist eine wichtige Komplikation, die der Chirurg während dieses Teils des Eingriffs berücksichtigen und präoperativ mit dem Patienten besprechen muss. Allergische Reaktionen können bei 1% bis 2% der Patienten auftreten. Die meisten betreffen Urtikaria, blaue Nesselsucht oder Pruritus; Jedoch können etwa 0,5% Bronchospasmus und Hypotonie haben.38 Wenn sich der Patient einer Vollnarkose unterzieht, ist es sinnvoll, die Injektion des blauen Farbstoffs zu verzögern, bis die Atemwege gesichert sind. Eine allergische Reaktion sollte bei jedem Patienten mit Hypotonie in Betracht gezogen werden, bei dem blauer Farbstoff verwendet wurde, und kann leicht mit Flüssigkeitsreanimation und kurzfristiger Druckunterstützung behandelt werden.
Die Injektionsmethode für den blauen Farbstoff kann peritumoral, intradermal oder subareolar sein. Viele Studien deuten auf die Überlegenheit der intradermalen Injektion im Vergleich zu subdermalen oder tieferen peritumoralen Brustinjektionen hin. Durch Injektion der dermalen Lymphgefäße wird der Marker schneller in die Achselhöhle abgelassen als durch Injektion in das Brustparenchym.21,39-41 Intradermale oder subareoläre Injektionen von blauem Farbstoff können jedoch zu Tätowierungen der Brustwarze oder der Haut führen, die bei Patienten, die sich einer Brustkonservierung unterziehen, monatelang anhalten können. Bei einem Patienten, der sich einer Mastektomie unterzieht, scheint entweder eine intradermale oder subareolare Injektion des blauen Farbstoffs ideal zu sein. Für den Patienten, der sich einer Lumpektomie unterzieht, kann eine intradermale Injektion verwendet werden, wenn die darüber liegende Haut mit dem Tumor reseziert werden soll. Andernfalls sorgt eine peritumorale Injektion des blauen Farbstoffs für eine ausreichende Lokalisation, ohne dass die Brust über einen längeren Zeitraum tätowiert bleibt. Tabelle 15-4 fasst die Vor- und Nachteile der verschiedenen Injektionssubstanzen und -techniken zusammen.
Die nodale Exzision wird typischerweise durch einen kleinen axillären Einschnitt hinter dem lateralen Rand des Brustmuskels durchgeführt. Das präoperative Scannen mit der Gammasonde ist oft hilfreich bei der Planung der Inzision. Die Inzision sollte leicht in eine Inzision für eine nachfolgende ALN-Dissektion eingearbeitet werden können. Blau gefärbte Knoten oder mit anhaftenden blauen Lymphkanälen oder mit Nachweis von Radioaktivität auf der Gammasonde werden intakt herausgeschnitten und zur pathologischen Untersuchung in Formalin geschickt (Abb. 15-6 und 15-7). Darüber hinaus sollten auch Knoten, die tastbar fest oder vergrößert sind, herausgeschnitten werden. Das Verfahren gilt als abgeschlossen, nachdem das Scannen mit der Gammasonde keine weiteren radioaktiven Werte von mehr als 10% der höchsten nachgewiesenen Werte ergeben hat.