So führen Sie eine In-Step-Plantarfasziotomie durch

Fersenschmerzen sind offensichtlich eine der häufigsten Beschwerden, die wir in der Podologie sehen. Die Ursachen für Fersenschmerzen sind vielfältig und umfassen Tarsaltunnelsyndrom, Baxter-Neuritis, Kalkaneus-Stressfraktur und Spondyloarthropathien, um nur einige zu nennen. Bei den meisten dieser Patienten lautet die Diagnose Plantarfasziitis. Viele dieser Patienten werden mit konservativer Pflege, einschließlich Dehnung, Orthesen und Steroidinjektionen, besser. Diejenigen, die immer noch Schmerzen haben, können mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie Erleichterung finden. Patienten, die immer noch nicht auf diese Behandlungen ansprechen, haben die Möglichkeit, die Plantarfaszie chirurgisch zu schneiden. Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass eine vollständige Freisetzung der Faszie eine erhöhte Inzidenz von lateraler Säuleninstabilität verursacht. 1957 beschrieb DuVries die klassische Operation bei Plantarfasziitis oder Fersenspornsyndrom.1 Er führte die Operation durch einen medialen Einschnitt durch, bei dem er die Faszie aus ihrer Insertion entfernte und anschließend den Fersensporn entfernte. Andere haben eine minimale Inzisionstechnik mit nur einem Stichschnitt am plantaren oder medialen Aspekt des Fußes verwendet. Nach aktuellem podologischen Denken ist es eher die entzündete / degenerative Faszie als der Fersensporn selbst, der die Quelle der Fersenschmerzen ist. Mit der medialen DuVries-Inzision zeigte Gormley in seiner Studie, dass 84 der 94 Patienten eine postoperative Taubheit entlang der Inzision und 36 nach sechs Monaten hatten.2 Einige Ärzte haben einen endoskopischen Ansatz verwendet, um die Plantarfaszie zu lösen. In einer anatomischen Studie, Reeve, et. Al., zeigte die Unfähigkeit, das medialste Band der Plantarfaszie mit der von Barrett und Day beschriebenen endoskopischen Plantarfasziotomie-Doppelportaltechnik zu durchtrennen.3 Kim, et. Al., zeigten in ihrer Studie, dass die Verwendung des traditionellen endoskopischen Ansatzes zur Bildung eines Neurom des Kalkaneusnervs führen kann.4 Fuß- und Knöchelchirurgen haben auch den plantaren transversalen In-Step-Ansatz verwendet, um die Faszie zu lösen. Woelffer, et al. Al., zeigten bis zu 6,5 Jahre nach der Operation ein zu 91 Prozent ausgezeichnetes oder gutes Ergebnis.5 Fishco, et. Al., zeigte eine 93,6-prozentige Erfolgsquote mit 95.7 Prozent der Patienten empfehlen das Verfahren.6 Die Hauptkomplikationen, über die bei dieser Operation berichtet wird, sind Narben, Schmerzen im Mittelbogen, Krämpfe im Bogen, Schmerzen in der seitlichen Säule, Schmerzen im Fußrücken und Brennen oder Kribbeln im Fußballen.6 Diese Komplikationen traten bei Patienten selten auf. Schauen wir uns daher die plantare In-Step-Fasziotomie und unsere Erfahrungen damit in den letzten 12 Jahren genauer an.

Detaillierung der Vorteile der In-Step-Plantarfasziotomien

Wir glauben, dass dieses Verfahren mehrere Vorteile gegenüber dem traditionellen medialen Ansatz, der endoskopischen Plantarfasziotomie (EPF) und der minimalen Inzisionstechnik hat. Dieses Verfahren ermöglicht die direkte Visualisierung der Plantarfaszie in einem Bereich mit geringem Risiko für Nerveneinschlüsse. Dieses Verfahren ermöglicht es dem Chirurgen auch zweideutig, den entsprechenden Prozentsatz der Plantarfaszie aufgrund dieser direkten Visualisierung zu durchtrennen. Wie bereits von Reeve berichtet, können Chirurgen die Abductor hallucis-Faszie häufig nicht mit der endoskopischen Plantarfreisetzung lösen.4 Die In-Step-Plantarfasziotomie vermeidet eine direkte Durchtrennung der medialen Calcanealnervenäste, was beim traditionellen medialen Ansatz von DuVries üblich ist. Selbst nach dem EPF-Verfahren wurde bei bis zu 10 Prozent der Füße eine Schädigung des Nervus calcaneus medialis berichtet. Die In-Step-Plantarfasziotomie hat auch den Vorteil, dass ein frühzeitiges Tragen des Gewichts möglich ist, wenn der Chirurg dies wünscht. Wie bereits von früheren Autoren erwähnt, stellen die EPF sowie die DuVries-Inzision „eine Verletzungsgefahr für die kutane Innervation der medialen Fersenregion dar.“4

Wie man mögliche Komplikationen bekämpft

Mögliche Komplikationen können beim In-Step-Verfahren wie bei jedem chirurgischen Eingriff an der Plantarfaszie auftreten. Unsere Erfahrung mit diesem Verfahren in den letzten 12 Jahren hat einige minimale, aber bemerkenswerte Komplikationen enthalten. Wir haben bei diesem Verfahren sehr wenig laterale Säuleninstabilitätssymptome festgestellt, obwohl das gesamte mediale und das gesamte zentrale Band der Plantarfaszie freigesetzt wurden. Dies kann daran liegen, dass unser postoperativer Kurs eher zurückhaltend ist und die Patienten erst etwa drei Wochen nach der Operation zu irgendeinem Schuh zurückkehren. Da wir eine direkte Visualisierung haben, können wir auch ein versehentliches Schneiden des Seitenbandes der Faszie vermeiden, das bei den anderen Techniken auftreten kann. Eine Komplikation, die wir gelegentlich gesehen haben, wahrscheinlich etwa 5 bis 8 Prozent der Zeit, ist eine zarte Plantarnarbe. Die Narbe selbst heilt gut und ohne Hypertrophie oder Keloid aufgrund ihrer Lage parallel zu den entspannten Hautspannungslinien auf der plantaren Seite des Fußes. Einige Patienten entwickeln jedoch an der Stelle, an der die Plantarfaszie durchtrennt wurde, tief verdicktes Narbengewebe. Wenn wir dies frühzeitig im postoperativen Verlauf feststellen, verweisen wir diese Patienten sofort an die Physiotherapie für aggressive Tiefenreibungsmassage und physikalische Therapiemodalitäten. Gelegentlich mussten wir die Narbe in der postoperativen Phase injizieren, um einige ihrer Symptome zu lindern. Die richtige Platzierung der Inzision ist wichtig. Wenn man den Schnitt zu distal platziert, kann es zu subdermalen Narben kommen. Wir hatten einige Fälle von Nachwachsen / Wiederanbringung der Plantarfaszie in diesem Bereich, die durch postoperative MRT bestätigt wurden. Diese Patienten wurden weiter reseziert und anschließend ein größerer Teil der Plantarfaszie und des Narbengewebes entfernt. Wenn Sie diese Patienten anschließend bei 90 Grad gießen, wird bei jedem Wiederholungsverfahren eine weitere erneute Befestigung vermieden.

Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Operationstechnik

Bei der Durchführung der In-Step-Plantarfasziotomie wird der Patient im Allgemeinen unter intravenöser Sedierung mit einer posterioren tibialen Nervenblockade und einer lokalen infiltrativen Blockade operiert. Wir führen dies normalerweise unter einer pneumatischen Tourniquet-Hämostase durch. Bei der ersten Durchführung dieser Technik sollte eine Infiltration einer Lokalanästhesie direkt in die Operationsstelle vermieden werden, da dies die natürliche Weichteildissektionsebene auslöschen kann. Obwohl die Dissektion relativ einfach ist, ist es von Vorteil, eine übermäßige Injektion von Lokalanästhetikum in die Operationsstelle selbst zu vermeiden, um die anatomische Dissektion zu unterstützen. Wir führen das Verfahren ungefähr 1,5 bis 2,5 cm distal zum plantaren Fersenpolster durch. Dieser Einschnitt ist direkt plantar am Fuß, führt aber zur medialen Seite. Verwenden Sie einen Schnitt von etwa 1,5 Zoll. Der Chirurg sollte den Einschnitt in plantarer Querrichtung mit den entspannten Hautspannungslinien vornehmen. Normalerweise würde man zwei bis drei kleine Blutungen nach dem ersten Hautschnitt kauterisieren. Führen Sie eine sanfte Dissektion durch das Unterhautfett durch. Manchmal bemerkt der Chirurg kleine Septaebänder im Unterhautgewebe und sollte diese mit einer scharfen Klinge # 15 freigeben. An diesem Punkt, maximal dorsalflex die Zehen, um den Ankerwinde Mechanismus zu entlocken und dann die Rückseite eines Skalpellgriff oder einem formbaren Retraktor verwenden, um zu versuchen, das subkutane Gewebe von der Plantarfaszie wegzuschieben. Platzieren Sie einen Weitlaner-Retraktor direkt auf der Plantarfaszie und öffnen Sie ihn für die direkte Visualisierung der Faszie. Lassen Sie unter Beibehaltung des Ankerwindenmechanismus und ausgehend von der medialsten Seite des Fußes mit einer Klinge # 15 die gesamten medialen und zentralen Bänder der Plantarfaszie los. Wir resezieren den Sporn nicht, wenn er vorhanden ist, oder visualisieren ihn sogar. Der Chirurg wird in der Regel auf eine natürliche Vertiefung zwischen dem zentralen Plantarfaszie-Band und dem lateralen Band stoßen. Man kann das seitliche Band schützen, indem man das tiefe Ende des Senn-Retraktors verwendet. Bei dieser atraumatischen Technik trennt sich die Plantarfaszie langsam und dies ermöglicht eine direkte Visualisierung der darunter liegenden Muskelbäuche. Normalerweise nehmen wir an dieser Stelle einen kleinen Teil der Plantarfaszie und senden ihn zur pathologischen Untersuchung. Wir haben in der Vergangenheit etwas große Resektionen der Plantarfaszie durchgeführt, dies jedoch derzeit nicht. Wir haben keinen großen Unterschied in den chirurgischen Ergebnissen festgestellt. Wenn das Nachwachsen der Plantarfaszie für den Chirurgen ein Problem darstellt, kann er zu diesem Zeitpunkt einen größeren Abschnitt der Faszie resezieren. Es ist wichtig, den medialsten Aspekt des Einschnitts erneut zu überprüfen, um sicherzustellen, dass das gesamte mediale Band freigegeben wurde. Dieses mediale Band ist nichts anderes als eine Verdickung der Faszie abductor hallucis, und wir halten es für wichtig, diese gesamte mediale Faszie freizugeben. Manchmal können wir mit der Spitze eines gebogenen Hämostaten die mediale Faszie „zupfen“, um sicherzustellen, dass wir sie ausreichend freigegeben haben. Spülen Sie die Wunde mit Standardmengen Kochsalzlösung und fahren Sie mit dem Verschluss fort. Man würde traditionell den Verschluss mit minimalen Nähten durchführen. In den letzten 12 Jahren haben wir versucht, viele tiefe zarte Narbenbildungen durch Variation unserer Techniken zu minimieren. Dies beinhaltet die Anwendung von zwei oder drei 4.0 resorbierbare tiefe Nähte im Gegensatz zu gar keinen tiefen Nähten. Wir haben keinen großen Unterschied zwischen den beiden Techniken gefunden. Wir schließen die Haut mit horizontalen Matratzennähten aus 4.0 Nylon. Legen Sie den Patienten in eine hintere Schiene bei 90 Grad. Andere haben diese Technik mit Variationen einschließlich Woelffer berichtet, et. Al., die über die Freisetzung nur des zentralen Teils der Plantarfaszie durch diese Technik berichteten.5 Fishco hat Erfolg mit dieser Technik berichtet, während das mediale „ein Drittel der Faszie“ geschnitten wurde.“6 Es bleibt umstritten, wie viel Prozent der Faszien durchtrennt werden müssen. Wir haben traditionell das gesamte mediale und das gesamte zentrale Band geschnitten, was aggressiver sein kann als andere berichtet haben. Trotzdem hatten wir minimale laterale Säuleninstabilitätssymptome.

Was beinhaltet der Post-Op-Kurs?

Unser postoperativer Kurs beinhaltet eine kurze Zeit ohne Gewicht für nur vier bis fünf Tage und dann folgen wir mit bewachtem Gewicht in einem Frakturstiefel. Boberg und Dauphinee haben das frühe Gewichtheben mit dieser Technik beschrieben.7 Traditionell erlauben wir dem Patienten, etwa drei Wochen nach der Operation schrittweise mit einer Orthese zu einem Tennisschuh zurückzukehren. Wir entfernen routinemäßig die Plantarnähte zwischen 10 und 14 Tagen und hatten minimale Komplikationen mit Wunddehiszenz. Mit diesem Ansatz haben wir festgestellt, dass Patienten im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren viel weniger postoperative Schmerzen haben und im postoperativen Verlauf manchmal nicht einmal Betäubungsmittel verwenden müssen.

Abschließend

Die In-Step-Fasziotomie ist nur eine weitere Technik, die der Podologe bei der Behandlung eines Patienten mit chronisch rezidivierender Plantarfasziitis anwenden kann. Dieses Verfahren ermöglicht die direkte Visualisierung der Plantarfaszie und man kann dies an einer aneuralen Stelle tun. Patienten vertragen den postoperativen Verlauf in der Regel gut. Im Vergleich zu einigen der traditionellen Verfahren sowie der endoskopischen Freisetzung der Plantarfaszie ist die In-Step-Plantarfasziotomie sowohl für die Patienten als auch für den Chirurgen von Vorteil. Dr. Karlock ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons und praktiziert in Austintown, Ohio. Er ist klinischer Ausbilder des Western Reserve Podiatric Residency Program in Youngstown, Ohio. Dr. Karlock ist Mitglied des Editorial Advisory Board für WUNDEN, ein Kompendium der klinischen Forschung und Praxis. Dr. Kirk ist Chefarzt des Western Reserve Podiatric Residency Program in Youngstown, Ohio. Anmerkung des Herausgebers: Einen verwandten Artikel finden Sie unter „Ein genauerer Blick auf die endoskopische Plantarfasziotomie“ in der Mai-Ausgabe 2002 oder besuchen Sie das Archiv unter www.podiatrytoday.com.

1. In: DuVries HL. Fersensporn (Fersensporn). Arch Surg. 1957:74:536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. Retrospektive Analyse der Entfernung von Fersensporn und vollständige Faszienfreisetzung zur Behandlung von chronischen Fersenschmerzen. Das Journal der Fußchirurgie, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neurome der Kalkaneusnerven. Foot and Ankle International 22(11):890-94, November 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Endoskopische Plantarfaszie Release: Eine anatomische Querschnittsstudie. Fuß und Knöchel International, 18(7):398-401, 1997.
5. In: Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Fünf-Jahres-Follow-up-Ergebnisse der Spann-Plantarfasziotomie bei chronischen Fersenschmerzen. Das Journal of Foot and Ankle Surgery, 39 (4): 218-23, Juli / August 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Die Spann-Plantarfasziotomie bei chronischer Plantarfasziitis. Zeitschrift der American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, Februar 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys Umfassendes Lehrbuch der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie. Vol. 1, Dritte Auflage. Kapitel 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.