Stoßwellentherapie: Medizin oder Schlangenöl?

Die Stoßwellentherapie, die unter mehreren anderen Namen wie ESWT, EPAT und RSWT bekannt ist, ist ein relativer Neuling im medizinischen Werkzeuggürtel. Seine Verwendung hat seit den 1980er Jahren mit ersten Anwendungen zur Zerstörung von Nierensteinen zugenommen. Seit den 1990er Jahren hat die Stoßwellentherapie jedoch als wirksame Behandlung für zahlreiche Weichteilverletzungen an Bedeutung gewonnen. In diesem Blogbeitrag werde ich einige der Physik, Biochemie, Anwendungen und Fragen, die Patienten oft in Bezug auf diese außergewöhnlich nützliche Behandlung haben, überprüfen.

Die Grundlagen

In der Medizin gibt es zwei Haupttypen der Stoßwellentherapie: Fokussiert und „nicht fokussiert“. Eine nützliche Analogie, um diese zu unterscheiden, sind Wellen in einem Pool. Stellen Sie sich zum Beispiel einen olympischen Taucher vor. Der Taucher trifft das Wasser kompakt, erzeugt nicht viele Wellen und taucht tief in das Wasser des Pools ein. Stellen Sie sich jetzt jemanden vor, der einen Bauchflop für nicht fokussierte radiale Stoßwellengeräte macht. Der Flopper trifft das Wasser mit einer größeren Fläche, erzeugt viele Wellen und dringt nicht tief in das Wasser ein. Angenommen, sie sprangen aus der gleichen Höhe, Beide setzen die gleiche Menge an Energie frei und beide kamen zum Stillstand. Die meiste Energie des Tauchers wurde tief im Pool verbraucht. Die Bellyflopper verbrauchten den größten Teil ihrer Energie in der Nähe der Wasseroberfläche.

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Im Wesentlichen sind fokussierte Stoßwellen nützlicher, um tiefes Gewebe mit hohem Energieniveau zu erreichen (Bsp. b. Nierensteine tief im Bauchraum), während nicht fokussierte Stoßwellen nützlich sind, um Gewebe zu erreichen, die oberflächlich sind und keine großen Mengen an Energie benötigen, um eine Reaktion zu erhalten. Zum Glück für Ihren Fußarzt ist das meiste, was wir behandeln, relativ oberflächlich im Körper. Wir verwenden eine pneumatische Maschine mit einem kleinen Handstück, in dem sich ein Projektil befindet. Das Projektil trifft schnell auf die Spitze des Handstücks, die mit der Haut des Patienten in Kontakt steht. Dies erzeugt eine Schockwelle, die durch das Gewebe zu dem interessierenden Bereich wandert.

Auswirkungen der Stoßwelle auf unser Gewebe

Hier unterscheiden sich die fokussierten und nicht fokussierten Stoßwellen wirklich. Fokussierte Stoßwellen wandern durch Flüssigkeiten im Bauchraum, bis sie in den harten Nierenstein laufen, auf den sie fokussiert wurden. Im Wesentlichen bewirken die fokussierten Wellen, dass der Stein oszilliert und in Stücke zerfällt, die ohne Schmerzen passiert werden können1. Anfänglich wurde angenommen, dass die Stoßwellentherapie Mikrofrakturen am Knochen verursacht, wenn sie auf Dinge wie Kalkschultern angewendet2 und Frakturen3. Während dieses für eine schnelle, oberflächliche Erklärung nützlich ist, ist der wirkliche Prozess viel unterschiedlich und erklärt besser, warum Stoßwelle Weichteilverletzungen außerdem hilft (Sehnen, Ligamente, Faszie, Schleimbeutel, usw.).

Auf Zellebene verursacht die Stoßwelle Druckkraft, wenn sich die Welle nähert, Zugkraft (Zugkraft), wenn sie sich fortbewegt, schiere (Reib-) Kräfte zwischen Zellen und Kavitation (Hohlräume aus schneller Blasenbildung, gefolgt von Kollaps) Kräfte, die durch sich ändernde Druckbedingungen verursacht werden. All dies verursacht Mechanotransduktion4. Was dieses ausgefallene 29-Punkte-Scrabble-Wort bedeutet, ist, dass die mechanischen Kräfte, die eine Zelle erfährt, dann in chemische Signale übersetzt werden, die das Verhalten und die Interaktion der Zellen verändern. Ein Beispiel dafür ist, wenn Astronauten aus einer längeren Zeit im Weltraum zurückkehren. Im Weltraum nimmt ihre Knochendichte ab, weil die Schwerkraft in der Schwerelosigkeit des Weltraums nicht auf ihre Knochen ausgeübt wurde. Wenn sie zur Erde zurückkehren, müssen sie darauf achten, ihren Körper nicht zu überanstrengen, da sie anfälliger für Stressbrüche sind, bis sich ihr Körper wieder an die Kräfte der Erdanziehungskraft anpasst. Allmählich reagiert ihr Körper auf die Kräfte und die Knochendichte normalisiert sich wieder. Google Wolffs Gesetz für weitere Informationen dazu.

Nach dem anfänglichen mechanischen Signal übernimmt die Biochemie. Überspringen Sie diesen Absatz, wenn Sie nicht biochemisch veranlagt sind, da Sie dadurch einschlafen. In den Sehnen verursachen Stoßwellen erhöhten umwandelnden Wachstumsfaktor-B1 (TGF), der hilft, fibrotische Gewebeproliferation zu verringern, indem er programmierte Zellzerstörung verursacht5. Es erhöht den insulinähnlichen Wachstumsfaktor 1 (IGF), der das Wachstum in vielen unserer Körperzellen fördert, die für die Heilung benötigt6. Es erhöht das proliferierende zelluläre Kernantigen (PCNA), das dafür verantwortlich ist, Proteine für die DNA-Reparatur zu rekrutieren7. Es fördert die Freisetzung von Stickoxid, das hilft, 1) eine kontrollierte Entzündung zu fördern und 2) stimuliert die TGF- und Kollagensynthese 8. Es bewirkt die Freisetzung von Lubricin, einem Bestandteil der Synovialflüssigkeit, der unseren Sehnen hilft, geschmiert zu bleiben 9. Stoßwellentherapie ist gesehen worden, um eine Verringerung der Empfindlichkeit zur Substanz P, ein starkes Schmerzsignalmolekül in vielen Körpersystemen, am Rückenmark mit dem Ergebnis einer Verringerung der Schmerzsignalübertragung (Analgesie)zu verursachen 10. In den Knochen stimulieren Stoßwellen direkt knochenproduzierende Zellen (Osteoblasten) 11. Sie fördern auch die Entwicklung von MEHR knochenproduzierenden Zellen aus den Vorläuferzellen 12. Zusätzlich wird die knochenzerstörende Zellaktivität (Osteoklasten) reduziert, indem deren Aktivierungssignale heruntergedreht werden 13. Wichtig ist die erhöhte Freisetzung zahlreicher Wachstumsfaktoren (VEGF, eNOS und PCNA), die für das Zellwachstum benötigt werden, insbesondere im Zusammenhang mit dem Blutfluss in diesen Geweben.

Warum scheint die wissenschaftliche Literatur manchmal anderer Meinung zu sein?

Bei einem Medikament macht die Dosis den Unterschied zwischen einer Therapie und einem Gift. Nehmen Sie etwas so häufiges wie Ibuprofen. Wenn Sie 200 mg einnehmen, ist es gut, Fieber zu brechen. Wenn Sie 600mg nehmen, ist es ein gutes entzündungshemmendes Medikament. Wenn Sie eine ganze Flasche (100.000 mg) einnehmen, führt dies zu Erbrechen, metabolischer Azidose, möglichem Nierenversagen und Koma. Darüber hinaus gibt es Medikamente, die mit Ibuprofen interagieren, wie Atenolol, ein häufiges blutdrucksenkendes Blutdruckmedikament. Wenn es zusammen verwendet wird, kann Ibuprofen das Blutdruckmedikament weniger wirksam machen. Wir könnten sogar diskutieren, wie oft jemand Ibuprofen einnehmen sollte, für welchen Zeitraum und unter welchen Bedingungen das Medikament indiziert ist. All diese Dinge beeinflussen, wie nützlich das Medikament ist.

Betrachten Sie nun die Stoßwellentherapie auf die gleiche Weise. Vor 2005 wurde lokales Betäubungsmittel eingespritzt, um Schmerz von der Behandlung zu verringern, aber Studien fanden, dass es die Ergebnisse der Stoßwelle weniger effektiv machte 14 (Drogenwechselwirkungen). Darüber hinaus gab es gemischte Literatur darüber, wie viele Schocks zu geben sind (Dosis), die Kraft der Schocks (Konzentration), Zeitpunkt der Dosen (Häufigkeit), Verabreichungsweg (anatomische Lage vs. Bereich des maximalen Schmerzes) und wann Ergebnisse der Dosis zu erwarten. Noch verwirrender war, dass einige der Forscher Daten aus mehreren Studien zusammenfassten und daraus Schlussfolgerungen zogen, obwohl die Protokolle unterschiedlich waren. Um ihnen gegenüber fair zu sein, waren diese Störfaktoren damals nicht klar, und einige der effektivsten Protokolle sind möglicherweise immer noch nicht vollständig ausgebügelt.

Aktuelle Anwendungen der Stoßwellentherapie

Derzeit gibt es etablierte Protokolle für viele Verletzungen und Pathologien, die einer Behandlung mit einer Stoßwellentherapie zugänglich sind. In unserem Büro haben wir es regelmäßig bei Plantarfasziitis, Achillessehnenentzündung, Frakturheilung, Plantarplattenverletzungen, Fußwunden und Sesamoiditis eingesetzt. Weitere nützliche Indikationen sind das mediale Tibia-Stresssyndrom (Schienbeinschienen), Stressfrakturen, Tendinitis der hinteren Tibia, Frakturen ohne Vereinigung und akute Muskelverletzungen. Es ist nicht besonders nützlich bei akuten Sehnenrupturen und Arthritis. Es wird selten als die einzige Behandlung in den meisten Fällen verwendet.

Was mit Stoßwelle zu erwarten ist

Eine Stoßwellenbehandlung dauert in der Regel etwa 15 Minuten. Gelegentlich wird vor der Visualisierung des interessierenden Bereichs ein Ultraschall durchgeführt. Anfänglich wird der Bereich mit einigen einleitenden Schocks (~ 500) bei einem niedrigen Energieniveau desensibilisiert, das auf den Bereich der meisten Schmerzen gerichtet ist. Die Behandlung beträgt normalerweise etwa 2000 Schocks für jeden Bereich, mit Ausnahme von Wunden. Die Schocks müssen hoch genug sein, um die oben beschriebenen biochemischen Reaktionen auszulösen. Es kann manchmal unangenehm sein, wird aber von den meisten Patienten normalerweise gut vertragen. Die Frequenz der Stoßwellenbehandlungen hängt von der behandelten Bedingung ab. Es kann manchmal 6-12 Wochen dauern, um die volle Wirkung der Behandlungen zu sehen. Nebenwirkungen sind einige mögliche Rötungen im behandelten Bereich. In der Regel führen Sie zusätzliche Therapien zusammen mit Stoßwellenbehandlungen wie Schaumrollen, Vereisung und Physiotherapie durch. Patienten sollten Gebrauch der entzündungshemmenden Medikation in den 2 Tagen vor und nach Stoßwellenbehandlungen vermeiden. Die meisten Patienten spüren unmittelbar nach der Behandlung eine gewisse Verbesserung der Schmerzen. Wichtig ist, dass die meisten Athleten weiterhin trainieren können, während sie sich einer Stoßwellentherapie unterziehen!Die meisten Versicherungen werden die Kosten für Stoßwellenbehandlungen in den Vereinigten Staaten nicht decken und sagen, dass „zusätzliche Studien mit größeren Patientenpopulationen erforderlich sind, um die Schlussfolgerungen dieser Studie zu validieren“, wenn die Ergebnisse gut sind, Kritik an Minutien der Parameter einer bestimmten Studie, die sie als „niedrige Qualität“ klassifizieren, oder erfordern randomisierte kontrollierte, doppelblinde Studien, um neue Deckungen zu unterstützen. Um das ins rechte Licht zu rücken, sind die wissenschaftlichen Beweise zur Unterstützung von Steroidinjektionen bei Plantarfasziitis von „geringer Qualität … und im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung können Fersenschmerzen bis zu einem Monat leicht reduziert werden“15. Doch Steroid-Injektionen werden von fast allen Versicherungen abgedeckt. Wissenschaftliche Forschung ist teuer, mühsam und logistisch kompliziert. In einer perfekten Welt hätten wir eine perfekte wissenschaftliche Studie, um alles zu unterstützen, was in der Medizin durchgeführt wird.

Dies ist ein Bereich der Medizin, der für mich außerordentlich interessant ist und den wir unseren Patienten unter bestimmten Bedingungen weiterhin anbieten werden. Alle Ärzte bei Central Massachusetts Podiatry sind begeistert von der Behandlung unserer Patienten mit Stoßwellentherapie für die oben aufgeführten Bedingungen. Bitte fragen Sie uns danach! Wir sind auch glücklich, Artikel zur Verfügung zu stellen, die die Anzeichen stützen, für die wir Stoßwellentherapie verwenden, wenn Sie möchten.

In Bewegung bleiben,

Dr. Saviet

Zitate:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Extrakorporal induzierte Zerstörung von Nierensteinen durch Stoßwellen. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologe1995 Jan;34(1):49-53. Wirkung der extrakorporalen Stoßwellentherapie auf Tendinosis Calcarea der Schulter. Ein vorläufiger Bericht Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br Jr.1994 Feb;81(2): 174-81. Aktuelle Rolle der extrakorporalen Stoßwellentherapie in der Chirurgie. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int Jr.2015 Dezember;24(Pt B):147-53. Schockwelle als biologisches therapeutisches Werkzeug: Von der mechanischen Stimulation bis zur Erholung und Heilung, durchmechanotransduktion. d’Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi S
5. Verfahren der Nationalen Akademie der Wissenschaften90 (2): 770-774. (1993). „Transforming Growth factor beta 1 Null-Mutation bei Mäusen verursacht übermäßige Entzündungsreaktion und frühen Tod.“. Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flandern, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Zeitschrift für klinische Prüfung110 (6): 771-781. (2002). „Zirkulierende IGF-1-Spiegel regulieren direkt das Knochenwachstum und die Knochendichte“. Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith D Zelle 129 (4): 665-79. (18. Mai 2007). „PCNA, der Maestro der Replikationsgabel.“. Moldovan GL, Pfander B, Jentsch S
7. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Bewertung der Analgesie infolge der extrakorporalen Stoßwellentherapie und der radialen Druckwellentherapie in den Gliedmaßen von Pferden und Schafen. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
8. Zellgewebe res. 346 (2) 2011 NOVEMBER, 255-262. Extrakorporale stoßwelleninduzierte Expression von Lubricin in Sehnen und Septen. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
9. Brain2008 1. Mai;1207:96-101. Extrakorporale Stoßwellenanwendung auf den distalen Femur von Kaninchen verringert die Anzahl der Neuronen, die für die Substanz P in den Dorsalwurzelganglien immunoreaktiv sind L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier M.
10. Biochem biophys res commun. 287 (3) Sept. 2001. 648-655. Physikalische Stoßwelle vermittelt Membranhyperpolarisation und Ras-Aktivierung für die Osteogenese in menschlichen Knochenmarkstromazellen. Huang HJ, et al.In: JBJS br. 84 (3) 2002 Apr. 457-461. Die extrakorporale Stoßwelle fördert das Wachstum und die Differenzierung von Knochenmarkstromazellen gegenüber Osteoprogenitoren, die mit der Induktion von TGF-beta 1 assoziiert sind. Wang FS, Yang KD, Chen RF. In: Et al.
11. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Beschädigen 18;29(2): 99-107. Ein Überblick über die zellulären und molekularen Wirkungen der extrakorporalen Stoßwellentherapie. Chamberlain GA, Colborne GR
12. J Orthop 2005 Juli;23(4): 931-41. Repetitive niederenergetische Stoßwellenanwendung ohne Lokalanästhesie ist effizienter als repetitive niederenergetische Stoßwellenanwendung mit Lokalanästhesie bei der Behandlung von chronischer Plantarfasziitis. Rompe JD, Meurer A, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L.
13. Cochrane Database Syst Rev.2017 Jun 11;6: Injizierte Kortikosteroide zur Behandlung von Fersenschmerzen bei Erwachsenen. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden ALS.