Studie untersucht Wert der Lymphknotenchirurgie bei fortgeschrittenem Eierstockkrebs

27. März 2019, von NCI-Mitarbeitern

Wenn Frauen wegen fortgeschrittenem Eierstockkrebs operiert werden, entfernen Chirurgen häufig alle Lymphknoten in der Umgebung des Tumors — auch wenn sie normal aussehen und sich normal anfühlen —, da die Lymphknoten möglicherweise Krebszellen beherbergen, die sich vom ursprünglichen Tumor ausgebreitet haben und möglicherweise gegen eine nachfolgende Chemotherapie resistent sind. Aber der Wert dieser chirurgischen Praxis, bekannt als systematische Lymphadenektomie, wird seit einiger Zeit diskutiert.Die Ergebnisse einer randomisierten klinischen Studie zeigen nun, dass eine systematische Lymphadenektomie das Überleben von Frauen mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs, bei denen alle sichtbaren Anzeichen des Krebses chirurgisch entfernt wurden und normal aussehende Lymphknoten auftraten, nicht verbesserte.Darüber hinaus ergab die Studie, dass eine systematische Lymphadenektomie mit häufigeren schwerwiegenden Komplikationen und einer höheren Sterblichkeitsrate innerhalb von 60 Tagen nach der Operation verbunden war.“Diese gut konzipierte Studie zeigt, wie wir dem Patienten Schaden zufügen können, indem wir Lymphknoten entfernen, die normal erscheinen“, sagte Yovanni Casablanca, M.D., ein gynäkologischer Onkologe und Chirurg am Walter Reed National Military Medical Center, der nicht an der Studie beteiligt war. „Als Chirurg wird es die Art und Weise verändern, wie ich einige meiner Patienten berate.“Die Ergebnisse der Studie wurden am 28.Februar im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Eine langjährige Debatte über Lymphadenektomie

Lymphknoten können ein Zufluchtsort für Tumorzellen sein, die sich vom Haupttumor gelöst haben. Sie sind Teil des Lymphsystems, das ein Kanal für Krebszellen sein kann, um sich auf andere Teile des Körpers auszubreiten.Eine Operation mit anschließender Chemotherapie ist die Standardbehandlung für Frauen mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs. Der Chirurg entfernt alle sichtbaren Tumorgewebe im Bauch und Becken. Wenn ein Patient Lymphknoten im Bereich um den Krebs hat, die vergrößert oder anderweitig abnormal aussehen, wird der Chirurg diese auch entfernen.“Es wurde angenommen, dass sich der Krebs, wenn er sich im gesamten Abdomen ausgebreitet hat, auch auf alle Lymphknoten ausgebreitet hat“, erklärte Christina Annunziata, M.D., Ph.D., der Abteilung für Malignome von Frauen im NCI-Zentrum für Krebsforschung, die nicht an der Studie beteiligt war. Dazu gehören Lymphknoten um den Tumor und im Oberbauch, „die nicht sichtbar vergrößert sind, aber mikroskopisch kleine oder unsichtbare Krankheiten beherbergen können“, sagte sie.Was unklar war, ist, ob die Entfernung dieser normal aussehenden Lymphknoten zu besseren Ergebnissen für die Patienten führt oder ob die postoperative Chemotherapie sich um jede mikroskopische Krankheit kümmert, die in diesen Lymphknoten lauert, sagte Dr. Annunziata.“Der Wert dieses Lymphknotenverfahrens bei Patienten mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs wird seit mehreren Jahrzehnten diskutiert“, sagte der leitende Studienautor Philipp Harter von der Abteilung für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie der Kliniken Essen-Mitte in Deutschland.In vielen Krankenhäusern, sagte Dr. Harter, war die systematische Lymphadenektomie, bei der etwa 60 bis 100 Lymphknoten entfernt wurden, ein Standardverfahren während der Operation für diese Patienten, trotz des Mangels an strengen Beweisen, die ihre Verwendung unterstützen.

Eine sorgfältig konzipierte klinische Studie

Für die Studie namens LION schrieben Dr. Harter und seine Kollegen 650 Frauen ein, bei denen neu fortgeschrittener epithelialer Eierstockkrebs diagnostiziert wurde (Krebs, der sich über die Eierstöcke, Eileiter und die Gebärmutter hinaus ausgebreitet hat), der als Eierstockkrebs im Stadium IIB bis IV eingestuft worden war.Um in die Studie aufgenommen zu werden, mussten Frauen alle sichtbaren Anzeichen von Krebs im Bauch und Peritoneum, dem Gewebe, das die Bauchdecke auskleidet und die meisten Organe im Bauch bedeckt, erfolgreich operativ entfernt haben. Darüber hinaus konnten die Patienten im Bereich des Tumors keine abnormal aussehenden Lymphknoten haben und mussten sich nach Entfernung des Tumorgewebes in einem guten körperlichen Zustand befinden.

Sobald das Operationsteam bestätigt hatte, dass diese Einschlusskriterien erfüllt waren, wurden die in Frage kommenden Patienten während der Operation randomisiert einer systematischen Lymphadenektomie unterzogen oder nicht. Dieser Teil des Studiendesigns war wichtig, weil es in früheren Studien schwer zu sagen war, ob die Lymphadenektomie eine unabhängige Wirkung auf das Überleben des Patienten hatte oder ob die Auswirkungen dieses Verfahrens auf das Überleben widerspiegeln, dass es normalerweise als Teil einer umfassenderen Operation durchgeführt wurde, um alles sichtbare Tumorgewebe zu entfernen, schrieben Eric Eisenhauer, M.D., vom Massachusetts General Hospital und Dennis Chi, M.D., vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center, in einem begleitenden Leitartikel.

Ein weiterer wichtiger Aspekt des Studiendesigns, Dr. Harter sagte, dass Krankenhäuser einen Qualifizierungsprozess durchlaufen mussten, der ihre Fähigkeiten bei der Durchführung einer vollständigen Lymphadenektomie bewertete, bevor sie an der Studie teilnehmen durften. Alle 52 an der Studie teilnehmenden Zentren befanden sich in Europa.

Lymphadenektomie verbessert das Überleben nicht

„Wir haben gezeigt, dass Patienten, die in solchen speziellen Zentren erfolgreich operativ behandelt wurden, eine relativ günstige Prognose haben“, sagte Dr. Harter.

Das Gesamtüberleben unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen. Frauen in der Gruppe ohne Lymphadenektomie lebten im Median 69 Jahre.2 Monate nach Randomisierung und diejenigen in der Lymphadenektomie-Gruppe lebten 65,5 Monate.Das mediane progressionsfreie Überleben, also die Zeitspanne von der zufälligen Zuordnung bis zum Wiederauftreten der Krankheit oder zum Tod, betrug in beiden Gruppen 25,5 Monate.Als Pathologen Lymphknoten untersuchten, die von Frauen in der Lymphadenektomie-Gruppe entfernt wurden, fanden sie bei fast 56% dieser Patienten mikroskopisch kleinen metastasierten Krebs.Das ähnliche Gesamtüberleben in den beiden Gruppen in dieser Studie legt nahe, dass es die Unfähigkeit ist, Krankheiten im Abdomen zu kontrollieren, die die häufigste Ursache für Eierstockkrebs–bedingte Krankheit und Tod ist, anstatt irgendeine Restkrankheit in den Lymphknoten, sagten Dr. Eisenhauer und Chi in dem Leitartikel.

Mehr Komplikationen

Frauen in der Lymphadenektomie-Gruppe hatten häufiger Komplikationen während und nach der Operation als Frauen in der No-Lymphadenektomie-Gruppe. Darüber hinaus starben etwa 3% der Patienten in der Lymphadenektomiegruppe innerhalb von 60 Tagen nach der Operation, verglichen mit etwa 1% in der Gruppe ohne Lymphadenektomie.

Dr. Casablanca stellte fest, dass die Lymphadenektomie in der Regel eine weitere Stunde zu der bereits langen (4-5 Stunden) und komplexen Operation hinzufügt.Eine wichtige Schlussfolgerung aus der Studie, sagte sie, ist, dass „mehr Schaden entsteht, wenn mehr Lymphknoten entfernt werden und die Operation länger dauert.Das „neuartige Studiendesign löste die Kritik vieler früherer Studien“, die versuchten, den Wert einer systematischen Lymphadenektomie bei Frauen mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs zu beurteilen, bei denen alle sichtbaren Anzeichen von Tumorgewebe chirurgisch entfernt wurden, schrieben die Autoren des Leitartikels.Zusätzlich zur Verbesserung der Ergebnisse für diese Patienten kommen sie zu dem Schluss, dass „wir möglicherweise auch ein wenig darüber gelernt haben, wie schwierig es sein kann, unsere Annahmen ohne ein ordnungsgemäß kontrolliertes Studiendesign zu überwinden.”