Utvärdering av effekten av lågnivålaserterapi (LLLT) och mikroelektrisk neurostimulering (MENS) vid behandling av myogena temporomandibulära störningar: en randomiserad klinisk studie ’

originalartiklar

utvärderingen av effekten av lågnivålaserterapi (LLLT) och mikroelektrisk neurostimulering (MENS) vid behandling av myogena temporomandibulära störningar: en randomiserad klinisk studie.

utvärderingen av effekten av lasern i lågfrekventa och neuroest bacchimulo micro-power (MENS) vid behandling av störningar temporomandibulares miog bacchilnicas: en randomiserad klinisk studie

Evelyn Mikaela KogawaI; Melissa Thiemi KatoII; Carlos Neanes SantosIII; Paulo C Portugues Rodrigues ContiIV

IDDS, MSc, doktorand (masterexamen), Prosthodontics Department, Bauru Dental School – University Of s Exceptiono Paulo
IIDDS, MSc, doktorand (doktorsexamen), Prosthodontics Department, Bauru Dental School – University Of s Exceptiono Paulo
IVDDS, MSc, PhD, doktorand (doktorsexamen), Prosthodontics Department, Bauru Dental School – University Of s Exceptiono Paulo
IVDDS, PhD, docent, Prosthodontics Institutionen, Bauru Dental School – University Of s Jacobo Paulo

korrespondens

Abstrakt

mål: Syftet med denna studie var att utvärdera effekten av lågnivålaserterapi (LLLT) och mikroelektrisk neurostimulering (MENS) vid behandling av patienter med temporomandibulära störningar (TMD).
MATERIAL och metoder: ett urval av 19 individer som presenterar tecken och symtom på MyoGen TMD delades slumpmässigt in i två grupper (I – LLLT och II – MENS). Terapi gjordes i 10 sessioner, tre gånger i veckan, i en månad. Patienterna utvärderades med den visuella analoga skalan (VAS), mätning av aktivt rörelseområde (AROM) och muskelpalpation, utförd omedelbart före och 5 minuter efter varje terapeutisk session av en blindad TMD-specialist. ANOVA för upprepade mätningar och Mann-Whitney-tester användes för statistisk analys.
resultat: resultaten visade en ökning av maximal munöppning och en minskning av ömhet mot palpation för båda grupperna. VAS reducerades för båda grupperna, även om det var tydligare för lasergruppen (p<0.05).
slutsats: Författarna drog slutsatsen att båda terapierna var effektiva som en del av TMD-behandlingen, och den kumulativa effekten kan ha varit ansvarig för detta faktum. Försiktighet rekommenderas dock vid bedömning av resultaten på grund av den självbegränsande aspekten av muskuloskeletala tillstånd som TMD.

Uniterms: Laserterapi på låg nivå (LLLT); temporomandibulära ledstörningar; randomiserade kontrollerade studier; mikroelektrisk neurostimulering.

RESUMO

OBJETIVO: Utvärdera effektiviteten av lågfrekvent laser och mikroelektrisk muskelstimulering (MENS) vid behandling av patienter med temporomandibulära dysfunktioner (TMD).
MATERIAL och metoder: ett urval av 19 individer med tecken och symtom på tmd av muskulärt ursprung delades in i två grupper (i-laser och II – MENS). Behandlingen bestod av 10 sessioner, tre gånger i veckan, i en månad. Utvärderingskriterierna för patienterna var: visuell analysskala (VAS), maximal munöppningsmätning och muskelpalpation utvärderades omedelbart före och 5 minuter efter varje terapeutisk session i en kontrollerad studie. För statistisk analys användes Anova för upprepade mätningar och Mann-Whitney.
resultat: Resultaten visade en ökning av maximal oral öppning och en minskning av palpationskänsligheten i båda grupperna och i förhållande till VAS visade båda grupperna en minskning, men det var en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna, eftersom lasergruppen presenterade de bästa resultaten p<0,05.
slutsats: författarna drog slutsatsen att båda terapierna var effektiva som en del av TMD-behandlingen, och den kumulativa effekten kan ha varit ansvarig för förbättringen. Men försiktighet föreslås vid analys av resultaten på grund av den självbegränsande aspekten av muskuloskeletala tillstånd som TMD.

Unitermos: laserterapi med låg intensitet; temporomandibulära ledstörningar; randomiserade kontrollerade studier.

introduktion

kombinerade terapier har föreslagits vid behandling av symtom på TMD. Detta tvärvetenskapliga tillvägagångssätt är nödvändigt på grund av den multifaktoriella aspekten av dessa problem. Andra former av behandlingar än det historiska ocklusala är en del av den globala förvaltningen och kallas stödjande terapi27.

enligt Ogus och Tooller26 (1986) och Guralnick16 (1984) är TMD-hantering effektivare när patienten behandlas enligt en logisk sekvens av betydelse, dvs: behandling av symtomen, av den bakomliggande orsaken, av predisponeringsfaktorerna och så småningom behandling av de patologiska effekterna. Sjukgymnastik har använts i många år som stödterapi. För att öka patientens medvetenhet om orsaken till symtom, för att uppnå muskelavslappning, för att minska muskelhyperaktivitet, återupprätta gemensam rörelse, för att lindra smärta och för att möjliggöra en normal funktion är vanliga fysiska terapimål och mål. Microcurrent therapy (MENS) och mjuk laser är några av dessa metoder.

olika teorier är kända för att förklara verkningsmekanismen för mikroströmbehandling: 1) Det ger ATP (adenosintrifosfat) till cellerna, vilket är mycket viktigt på grund av dess deltagande i mekanismerna för sammandragning och avslappning av muskelvävnaden, liksom för proteinsyntes och cellreproduktion4. 2) applicering av lågfrekventa strömmar är biologiskt kompatibel med de fysiologiska strömmarna som tränger in i cellen, vilket ger en elektrokemisk balans och återställer den traumatiserade cellens elektrofysiologiska tillstånd. Som svar på det når ett minskat nociceptivt meddelande centrala nervsystemet (CNS), vilket förändrar den smärtsamma känslan. Denna modalitet har indikerats vid behandling av MyoGen smärta, temporomandibulära led (TMJ) störningar, ödemreduktion etc.

å andra sidan har lågnivålaserterapi (LLLT) smärtstillande, antiedematösa och biostimulerande effekter12,18,19,23,28,29. De vanligaste typerna är helium-neonlasern (He-ne-gas) och den infraröda lasern med diod av gallium-arsenium (Ga-As) eller gallium-aluminium-arsenium (Ga-al-As).

litteratur har rekommenderat användningen av dessa metoder som stödjande för TMD-behandling. Bertolucci och Grey2 (1995) jämförde effekten av MENS, Mid-laser och placebo vid behandling av patienter med smärta associerad med aktiv leddysfunktion i TMJ. Författare observerade att MENS och Mid-laser var effektiva för att minska smärta och förbättra mandibular rörelse. Mid-laser var överlägsen män när det gäller applicering och effekt, och båda var signifikant bättre än placebobehandlingen. Du Pont Jr6 beskrev 1999 ett protokoll för användning av mikroström vid identifiering av triggerpunkter och behandling av myofascial smärta.

Macedo och Mello22 (2002) utvärderade effekten av hydrostatisk splint AqualizerTM, MENS och TENS (transkutan elektrisk neural stimulering) terapier hos patienter med TMD i akuta situationer och drog slutsatsen att MENS och hydrostatisk splint var effektivare än TENS. Samma år, Guimar Jacobes, et al.15, i en pilotstudie, utvärderade den kliniska effekten av elektroterapi med TENS och MENS i ett urval av 14 patienter. Författare rapporterade signifikanta förbättringar när MENS terapi användes. Bezuur, Habets, Hansson3 (1988), fann att lågnivålaserterapin (LLLT) var effektiv efter en kort behandlingsperiod och fortfarande var stabil efter ett års uppföljning för patienter med artrogen TMD. Conti5 (1997) utvärderade effekten av lågnivålaserterapin i TMD med hjälp av en dubbelblind placebokontrollerad studie. Författaren observerade en förbättring av smärtrapport för patienter med MyoGen smärta, medan förbättrad mandibulär rörelse hittades för artrogena patienter.

Beckerman, et al.1 (1992), studerade effekten av laserterapi vid muskuloskeletala störningar i en metaanalys och drog slutsatsen att behandlingen med lågnivålaser gav mer tillförlitliga resultat för smärtbehandling i dubbelblinda protokoll. I en liknande publikation drog dock Gam, Thorsen och Lonnberg11 (1993) slutsatsen att laserterapin på låg nivå inte är effektiv för muskuloskeletala störningar. Tullberg, Alstergren och Enberg32 (2003) rapporterade också att smärtintensiteten inte påverkades av laserexponeringen, medan Kitchen och Partridge21 (1991) inte kunde dra slutsatser, eftersom resultaten skilde sig mycket mellan försök, liksom de typer av lasrar som användes och doserna. därför är syftet med denna studie att utvärdera effekten av LÅGNIVÅLASERTERAPI (LLLT) och mikroströmbehandling (MENS) vid behandling av myogena TMD-patienter.

MATERIAL och metoder

ett urval av 19 kvinnor (medelålder 26.4 år) valdes ut bland de som deltog i Orofacial Pain Center vid Institutionen för protetik, Bauru Dental School (University Of s Exceptiono Paulo), Brasilien.

hela provet informerades om Studiens mål och en informerad samtyckesperiod, i överensstämmelse med Förordning nr 196/96 från det brasilianska nationella Hälsorådet, undertecknades.

Initial klinisk undersökning inkluderade anamnese och detaljerad fysisk inspektion, innefattande muskel-och TMJ-palpation, utvärdering av mandibulär rörelse och ledljud. Inklusionskriterier var närvaron av myofascial smärta, enligt Forskningsdiagnostiska kriterier för TMD7 och ömhet mot palpation i masseter eller anterior temporalis.

patienter med TMJ-smärta, systemiska sjukdomar (t.ex. reumatoid artrit, fibromyalgi)5,32, tidigare behandling för TMD, ocklusala riskfaktorer, tandvärk, neuralgi eller lokal hudinfektion över den mest ömma platsen för masseter och temporala muskler exkluderades. Förekomsten av stora psykiska störningar och begränsningar för användning av LASER och MENS (t. ex. pacemakeranvändare) var också uteslutningskriterier. efter initial utvärdering och diagnos tilldelades varje patient slumpmässigt antingen till grupp i (LLLT) (9 patienter) eller grupp II (MENS), med 10 individer. En forskningsassistent utförde valet av patienterna för att skapa en dubbelblind design. Randomisering gjordes med hjälp av en datorgenererad distributionssekvens. För att bättre fördela provet som för VAS-nivåer användes en stratifieringsmetod under randomiseringsprocessen. Därefter erhölls liknande nivåer för båda grupperna (4,4 mm och 6.0MM för MENS och Laser, respektive). En tvättperiod (3 dagar utan medicinering) begärdes till alla deltagare före början av försöket14. Under denna studie ombads patienter också att inte ta smärtstillande läkemedel eller ha någon annan form av terapi.

laserterapi utfördes 3 gånger i veckan, i totalt tio sessioner, med hjälp av en lågnivålaseranordning av Ga-al-As med våglängd på 830 till 904 nm, med en effekt på 4 joule per cm2 och effekt på 100mw (VR-KC-610 mjuk LASER – Dentoflex, s Jacobo Paulo-SP, Brasilien).

mikroströmbehandling utfördes också 3 gånger i veckan, i totalt tio sessioner, med användning av en miosoft MILLENNIUM MTC #17849 – apparat (DENTOFLEX, s Jacobo Paulo-SP, Brasilien). Ansökan gjordes i 20 minuter, och den aktuella frekvensen varierade från 40 till 160MA.

huvudforskaren tillämpade laserterapin, medan män applicerades av en allmänläkare. Dessutom genomförde en TMD-specialist den fysiska utvärderingen av patienterna före och efter varje session. Varje patient utvärderades omedelbart före och fem minuter efter varje session, när den aktiva munöppningen, TMJ och muskelpalpation och visuell analog skala (VAS) utvärderades.

VAS är ett mått på smärta, där alla individer gjorde sin smärta på en horisontell linje som mäter 100 mm, där den vänstra änden betyder ”ingen smärta” och den högra änden indikerar ”den värsta smärtan som kan tänkas”.

med RDC som en guide7 utfördes muskelpalpationen bilateralt, med ungefär 1.5kgf tryck, och det graderades från noll till tre, beroende på patientens reaktion på palpation.

Studentens” t ” – test användes för intragruppsanalys och trevägs ANOVA för upprepade mätningar utvärderade skillnader mellan grupper (LASER X MIOSOFT), skillnader före och efter varje terapisession (omedelbar effekt) och skillnader mellan sessioner. Mann-Whitney-testet användes också för utvärdering inom gruppen för ömhet mot palpation. En signifikansnivå på 5% antogs.

resultat

visuell analog skala (VAS)

den initiala medelvärdet VAS för laser (LLLT) och MENS grupper var 66,1 mm och 44 mm, respektive. Slutliga siffror var 4,4 mm respektive 6 mm.

När analys inom grupper utfördes hade båda grupperna signifikanta förbättringar för både VAS-och muskelpalpationsanalys (p<0.01). Lasergruppen visade en mer signifikant smärtreduktion (VAS) när analys mellan grupper gjordes (p=0.01)

behandlingsförloppet kan visualiseras i Figur 1, där en förbättring före och efter varje session observeras.

aktivt rörelseområde (AROM)

Figur 2 visar de maximala öppningsmedelvärdena för båda försöksgrupperna under behandlingsperioden. Det initiala och slutliga sättet för maximal öppning för LASERGRUPPEN var 43 mm respektive 47,6 mm; medan för MENS-gruppen var 46,3 mm och 49,4 mm. ingen signifikant skillnad hittades (p>0,05) mellan grupper.

muskel palpation

ingen signifikant skillnad mellan grupper för muskel palpation för båda grupperna hittades på båda sidor (p>0.05).

Variation av smärttillståndet för den främre temporalis och masseter på höger och vänster sida ses i figurerna 3, 4, 5 respektive 6.

diskussion

resultaten av denna studie visade en droppe av smärtrapporten för båda grupperna när vas användes. När intragruppsanalys övervägs hade dock lasergruppen ett bättre resultat jämfört med MENS-gruppen, i överenskommelse med Bertolucci, et.al.2 (1995). Detta faktum bör tolkas med försiktighet, eftersom hela provet har rapporterat en signifikant förbättring av den slutliga bedömningen. En annan fråga som ska beaktas är de olika initiala genomsnittliga VAS mellan grupper (förmodligen på grund av randomisering), vilket säkert påverkade den slutliga skillnaden mellan båda metoderna. Vid jämförelse av VAS-reduktionen för båda grupperna finns mycket liknande siffror (86% respektive 87% för LLT-respektive MENS-grupper).

ömhet mot muskelpalpation har också minskat för hela provet, oavsett gruppfördelning. Även om det inte är ett sant objektfynd, kan muskelpalpation vara resultatet av en lokal vävnadsläkning, följd av båda terapierna. Det har föreslagits att muskelsmärta uppstår på grund av hypoxi och energiunderskott, då kan det bättre svaret på muskelpalpation bero på stimulering av muskelblodcirkulationen. Tullberg, Alstergren och Enberg32 hittade emellertid ingen mikrocirkulationsförändring i massetermuskeln efter användning av lågnivålaserterapi.

det är allmänt accepterat att TMD-symtom är fluktuerande och självbegränsande27. Det innebär att många patienter kommer att uppvisa en naturlig och förväntad förbättring, även om ingen behandling erbjuds. Detta faktum bör också beaktas vid tolkning av de faktiska resultaten, eftersom en placebogrupp inte användes som kontroll, vilket är en begränsning av den aktuella studien. Vissa författare11, 20, 33, 34 har rapporterat bra resultat för placebokontrollgrupper jämfört med ”riktig” elektroterapi. Feine och Lund8 (1997), efter en kritisk analys av översiktsartiklar om effekten av fysioterapi för kontroll av kronisk muskuloskeletal smärta, drog slutsatsen att patienter får hjälp under den period som de behandlas med de flesta former av fysioterapi, men de flesta av dessa terapier har inte visat sig vara mer effektiva än placebo.

detta är särskilt viktigt inom området kroniska sjukdomar, som TMD, där även den första kontakten mellan patienter och yrkesverksamma kan redogöra för betydande förbättringar. Trots dessa fakta är de stora fördelarna med de undersökta teknikerna de icke-invasiva och reversibla egenskaperna. Feine, Widmer och Lund9 (1997) rapporterade att dessa former av reversibel, icke-invasiv terapi är bättre än ingen terapi, kanske för att patienter gör bäst när kliniker tar sig tid att fullt ut informera dem om deras tillstånd och dämpa deras rädsla.

det har också rapporterats att elektroterapi har få biverkningar och är lätt att applicera2,13.

användningen av laser som en modalitet för TMD-behandling ger flera fördelar, eftersom det inducerar läkning och möjliggör vävnadsreorganisering18,19,21. Dessutom ger det snabb respons, är användarvänligt och kan användas för både akut och kronisk smärta31. Wilder-Smith34 (1988), Okyayuz-Baklouti28 (1989) och Hansen och Thoroe17 (1990) rapporterar att lågnivålasern ger fördelaktiga cellulära effekter, såsom vasodilatation, ödemreduktion och stimulering av läkning.

Kitchen and Partridge21 (1991) rapporterade också att lågnivålasern främjar cellförändring och proliferation, fagocytos och ökat immunsvar. De uppgav också att läkning sker genom stimulering av makrofager, mastceller degranulering, aktivering av fibroblaster, förändring av cellmembran, angiogenes och fotodissociation av oxyhemoglobiner.

Macedo och Mello22 (2002) rapporterade att 40% av patienterna rapporterade total remission av smärta efter behandling med män. Bertolucci och Grey2 (1995) fann också att denna terapi var överlägsen placebobehandlingen hos patienter med degenerativ ledsjukdom i TMJ. Guimar jacobes, et al.15 (2002) genomförde en utvärdering av män hos 9 patienter som lider av TMD och observerade en signifikant förbättring i akuta fall. Också en högre framgångsgrad för sådana terapier kan nås när man använder kombinerade övningar för män.

typen av TMD bör utvärderas noggrant när slutsatser dras, eftersom resultaten kan avvika, beroende på egenskaperna hos smärta, antingen av muskulärt eller artikulärt ursprung. Conti5 (1997) har funnit att laserterapi endast förbättrade mandibulära rörelser hos patienter med artrogen dysfunktion, medan det minskade smärtan hos patienter med MyoGen sjukdom. Å andra sidan observerade Bezuur, Habets och Hansson3 (1988) en smärtlindring hos 36% av myogena patienter och upp till 80% patienterna med artrogen smärta.

den mandibulära öppningen varierar vanligtvis från 53 till 58 mm, är mindre hos kvinnor än hos män10,24,30 och minskar med åldern. Det anses begränsat om under 40 mm, inklusive överbiten7, 27. I den aktuella studien var den initiala genomsnittliga maximala munöppningen av hela provet 44,65 mm och det slutliga medelvärdet, efter de tio behandlingstiderna, var 48,5 mm. uppenbarligen var munöppningsbegränsningen inte det primära klagomålet för provet, men förbättringen av denna funktion kan förstås som en sekundär effekt av smärtreduktion, resultat av LASER och MENS terapi. Detta faktum överensstämmer med tidigare studier när konservativa metoder testades7, 25.

slutsatser

1. Båda terapierna (LLLT och MENS) var effektiva vid hanteringen av myogent TMD, men försiktighet rekommenderas vid analys av sådana resultat på grund av den självbegränsande aspekten av TMD.

2. Aktiv munöppning och muskel ömhet till palpation har förbättrats för båda grupperna.

3. Longitudinella och kontrollerade studier är nödvändiga för att utvärdera den verkliga effekten av fysioterapimetoder på tmd-tecken och symtom.

1-Beckerman H, Bie RA, Bouter LM, Cuyper HJ, Oostendorp RAB. Effekten av laserterapi för muskuloskeletala och hudsjukdomar: en kriteriebaserad metaanalys av randomiserade kliniska prövningar. Phys Ther. 1992;72(7):483-91.

2-Bertolucci LE, Grey T. klinisk jämförande studie av mikroström elektrisk stimulering till mid-laser och placebobehandling vid degenerativ ledsjukdom i temporomandibulär led. J Kraniomandibular Pract. 1995;13:116-20.

3-Bezuur NJ, Habets LLMH, Hansson TL. Effekten av terapeutisk laserbehandling på patienter med kraniomandibulära störningar. J Kraniomandibular Pract. 1988;2:83-6.

4 – Cheng N. Effekten av elektriska strömmar på ATP-generering, proteinsyntes och membrantransport i råtthud. Clin Orthop. 1982;171:264-72.

5-Conti PCR. Lågnivålaserterapi vid behandling av temporomandibulära störningar (TMD): en dubbelblind pilotstudie. J Kraniomandibular Pract. 1997;15(2):144-9.

6-Dupont JS Jr. Triggerpunktidentifiering och behandling med mikroström. J Kraniomandibular Pract.1999;17(4):293-6.

7-Dworkin SF, LeRresche L. forskningsdiagnostiska kriterier för temporomandibulära störningar: granskning, kriterier, undersökningar och specifikationer, kritik. J Craniomandib Disord. 1992;6:301-55.

8-Feine JS, Lund JP. En bedömning av effekten av fysioterapi och fysiska metoder för kontroll av kronisk muskuloskeletal smärta. Smärta. 1997;71:5-23.

9-Feine JS, Widmer CG, Lund JP. Sjukgymnastik: en kritik. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:123-7.

10-Friedman MH. Stängt lås. En undersökning av 400 fall. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75(4):422-7.

11-Gam NA, Thorsen J, Lonnberg F. effekten av laserterapi på låg nivå på muskuloskeletal smärta: en metaanalys. Smärta. 1993;52:63-6.

12-grå RJM, Quayle AA, Hall CA, Schofield M. en temporomandibulär smärtdysfunktion: kan elektroterapi hjälpa till? Sjukgymnastik. 1995;81:47-51.

13-grå RJM, Quayle AA, Hall CA, Schofield MA. Sjukgymnastik vid behandling av temporomandibulära ledsjukdomar: en jämförande studie av fyra behandlingsmetoder. Br Dent J. 1994; 176: 257-61.

14-Grossi ML, Goldberg MB, skåp D, Tenenbaum HC. Minskade neuropsykologiska åtgärder som prediktorer för behandlingsresultat hos patienter med temporomandibulära störningar. J Orofac Smärta. 2001;15(4):329-39.

15-Guimar C. jp, Resende JC, Rodrigues MF. Klinisk studie av effekten av transkutan elektrisk neural stimulering (TENS) och elektrisk mikroström (MET) vid symptomatisk lindring av temporomandibulära störningar – pilotprojekt. Rev ATM service. 2002;2(2):29-37.

16-Guralnik W. den temporomandibulära leden: tandläkarens dilemma: delar i och II.Br Dent J. 1984; 156: 315-9, 353-6.

17-Hanssen HJ, Thoroe U. låg effekt laser biostimulering av kronisk Orofacial smärta. En dubbelblind placebokontrollerad cross-over-studie på 40 patienter. Bröd. 1990;43:169-79.

18-Hansson TL. Infraröd laser vid behandling av kraniomandibulära störningar, artrogen smärta. J Prosthet Dent. 1989;61(5):614-7.

19-Hatano Y. Laser i diagnosen av TMJ-problemen. Laser i tandvård. 1999;1:169-72.

20-Heussler JK, Hinchey G, Margiotta E, Quinn R, Butler P, Martin J, et al. En dubbelblind randomiserad studie av laserbehandling med låg effekt vid reumatoid artrit. Ann Rheum Dis. 1993;52:703-6.

21 – kök SS, rapphöna CJ. En översyn av laserterapi på låg nivå. Sjukgymnastik. 1991;77:161-8.

22-Macedo JF, Mello EB. Nödterapier vid temporomandibulära störningar. Rev ATM service. 2002;2(2):22-8.

23-Medeiros JS. Effekten av laser apliacation på massetermuskeln på bettkraften, som ett hjälpmedel vid behandling av Orofacial smärta . S. I. Paulo: fakulteten för odontologi; 2000.

24-Mezitis M, Rallis G, Zachariades N. det normala intervallet för munöppning. J Oral Maxillofac Surg. 1989; 47: 1028-9.

25-Monginl F, Ibertis F, Manfredi A. långsiktiga resultat hos patienter med diskförskjutning utan reduktion behandlas konservativt. Skalle. 1996;14(4):301-5.

26-Ogus HD, Toller PA. Vanliga störningar i den temporomandibulära leden. Tandläkare Handibook, 26. Bristol: John Wright & Son; 1986.

27-Okeson JP. De grundläggande reglerna och desordens temporomandibulares. 2 ed. Artes M. O. C.; 1992. s. 117-246.

28-Okyayuz-Baklouti I. effekterna av torbafylin på blodflödet och funktionen av råtta ischemisk skelettmuskel. Eur J Pharmacol.1989;166(1):75-86.

29-Palano D, Martelli M, Avi R, Gaurneri L, Palmieri B. En clinicostatistical undersökning av laser effekt vid behandling av smärta och dysfunktion av käkleden (TMJ). Medicinsk Laserrapport. 1985;(2):21-9.

30-Szentpetery A . Klinisk nytta av mandibulära rörelseområden. J Orofac Smärta. 1993;7:163-8.

31 – Thomasson TL. Effekter på hudkontakt monokromatisk infraröd bestrålning på tendonit, kapsulit och myofascial smärta. J Neuro & Orthop Med Surg.1996;16(4):242-5.

32-Tullberg M, Alstergren PJ, Enberg MM. Effekter av laserexponering med låg effekt på masseter muskelsmärta och mikrocirkulation. Smärta. 2003;105:89-96.

33-Waylonis GW, Wilke S, Toole DO, Waylonis DA, Waylonis DB. Kronisk myofascial smärta: hantering av helium-neonlaserterapi med låg effekt. Arch Phys Med Rehabil. 1988,69:1017-20.

34-Wilder-Smith P. Den mjuka lasern: terapeutiskt verktyg eller populär placebo? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;66(6):654-8.