Evaluación de la eficacia de la terapia laser de bajo nivel (LLLT), y el microelectric neuroestimulación (MENS) en el tratamiento de miogénica trastornos temporomandibulares: un ensayo clínico aleatorizado ‘

ARTÍCULOS ORIGINALES

la Evaluación de la eficacia de la terapia laser de bajo nivel (LLLT), y el microelectric neuroestimulación (MENS) en el tratamiento de miogénica trastornos temporomandibulares: un ensayo clínico aleatorizado.

la Evaluación de la eficacia del láser de baja frecuencia y neuroestímulo micro-poder (MENS) en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares miogênicas: um estudo clínico randomizado

Evelyn Mikaela KogawaI; Melissa Thiemi KatoII; Carlos Neanes SantosIII; Paulo César Rodrigues ContiIV

IDDS, MSC, Estudiante de Posgrado (Maestría), Departamento de Prostodoncia, Escuela Dental de Bauru – Universidad de São Paulo
IIDDS, MSC, Estudiante de Posgrado (Maestría), Departamento de Salud Pública, Escuela Dental de Bauru – Universidad de São Paulo
IIIDDS, MSc, PhD, Estudiante de Posgrado (Doctorado), Departamento de Prostodoncia, Escuela Dental de Bauru – Universidad de São Paulo
IVDDS, PhD, Profesor Asociado, Departamento de Prostodoncia, Escuela de Odontología de Bauru – Universidad de São Paulo

Correspondencia

RESUMEN

OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de la terapia láser de bajo nivel (TLLI) y la neuroestimulación microeléctrica (MENS) en el tratamiento de pacientes con trastornos temporomandibulares (DTM). MATERIAL Y MÉTODOS: Una muestra de 19 individuos que presentaban signos y síntomas de DTM miogénico se dividió aleatoriamente en dos grupos (I – LLLT y II – MENS). La terapia se realizó en 10 sesiones, tres veces por semana, durante un mes. Los pacientes fueron evaluados mediante la Escala Analógica Visual (EVA), la medición del rango de movimiento activo (AROM) y la palpación muscular, realizadas inmediatamente antes y 5 minutos después de cada sesión terapéutica por un especialista en DTM ciego. Para el análisis estadístico se utilizó el ANOVA para mediciones repetidas y las pruebas de Mann-Whitney. RESULTADOS: Los resultados mostraron un aumento en la apertura máxima de la boca y una disminución en la sensibilidad a la palpación para ambos grupos. El EVA se redujo para ambos grupos, aunque más evidente para el grupo láser (p<0,05).
CONCLUSIÓN: Los autores concluyeron que ambas terapias fueron eficaces como parte del tratamiento de la DTM, y que el efecto acumulativo puede haber sido responsable de este hecho. Sin embargo, se recomienda precaución al juzgar los resultados debido al aspecto autolimitante de las afecciones musculoesqueléticas, como la TMD.

Uniterms: Terapia láser de bajo nivel (LLLT); Trastornos de la articulación temporomandibular; Ensayos controlados aleatorios; Neuroestimulación microeléctrica.

RESUMO

OBJETIVO: Evaluar la eficacia del láser de baja frecuencia y la estimulación muscular microeléctrica (MENS) en el tratamiento de pacientes con disfunciones temporomandibulares (DTM). MATERIAL y métodos: una muestra de 19 individuos con signos y síntomas de DTM de origen muscular se dividió en dos grupos (I-láser y II – MENS). El tratamiento consistió en 10 sesiones, tres veces por semana, durante un mes. Los criterios de evaluación de los pacientes fueron: la escala de análisis visual (EVA), la medida máxima de apertura bucal y la palpación muscular se evaluaron inmediatamente antes y 5 minutos después de cada sesión terapéutica en un estudio controlado. Para el análisis estadístico, se aplicó Anova para mediciones repetidas y Mann-Whitney.
resultados: Los resultados mostraron un aumento en la apertura oral máxima y una disminución en la sensibilidad a la palpación en ambos grupos y, en relación con EVA, ambos grupos mostraron una disminución, pero hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, ya que el Grupo láser presentó los mejores resultados p<0,05. conclusión: los autores concluyeron que ambas terapias fueron eficaces como parte del tratamiento de la DTM, y que el efecto acumulativo puede haber sido responsable de la mejoría. Sin embargo, se sugiere precaución al analizar los resultados debido al aspecto autolimitante de las afecciones musculoesqueléticas como el TMD.

Unitermos: terapia con láser de baja intensidad; trastornos de la articulación temporomandibular; ensayos controlados aleatorizados.

INTRODUCCIÓN

Se han propuesto terapias combinadas para el tratamiento de los síntomas de la DTM. Este enfoque interdisciplinario es necesario debido al aspecto multifactorial de estos problemas. Diferentes formas de tratamiento distintas de la oclusal histórica forman parte del manejo global y se conocen como terapia de apoyo27.

De acuerdo con Ogus y Tooller26 (1986) y Guralnick16 (1984), el manejo de la DTM es más efectivo cuando el paciente se trata de acuerdo con una secuencia lógica de importancia, es decir: tratamiento de los síntomas, de la causa subyacente, de los factores predisponentes y, finalmente, tratamiento de los efectos patológicos. La fisioterapia se ha utilizado durante muchos años como terapia de apoyo. Aumentar la conciencia del paciente de la causa de los síntomas, lograr la relajación muscular, reducir la hiperactividad muscular, restablecer el movimiento de las articulaciones, aliviar el dolor y permitir una función normal son metas y objetivos comunes de la fisioterapia. La terapia de microcorriente (MENS) y el láser suave son algunas de estas modalidades.

Se conocen diferentes teorías para explicar el mecanismo de acción de la terapia de microcorriente: 1) Aporta ATP (trifosfato de adenosina) a las células, lo que es muy importante por su participación en los mecanismos de contracción y relajación del tejido muscular, así como para la síntesis de proteínas y la reproducción celular4. 2) La aplicación de corrientes de baja frecuencia es biológicamente compatible con las corrientes fisiológicas que penetran en la célula, proporcionando un equilibrio electroquímico y restaurando el estado electrofisiológico de la célula traumatizada. En respuesta a eso, un mensaje nociceptivo disminuido llega al Sistema Nervioso Central (SNC), alterando la sensación dolorosa. Esta modalidad ha sido indicada en el tratamiento del dolor miogénico, Trastornos de la Articulación Temporomandibular (ATM), reducción de edema, etc.

Por otro lado, la terapia láser de bajo nivel (LLLT) tiene efectos analgésicos, antiedematosos y bioestimulantes12,18,19,23,28,29. Los tipos más comunes son el láser de helio-neón (gas He-Ne) y el láser infrarrojo con diodo de galio-arsenio (Ga-As) o galio-aluminio-arsenio (Ga-Al-As).

La literatura ha recomendado el uso de estas modalidades como apoyo para el tratamiento de la DTM. Bertolucci y Grey2 (1995) compararon el efecto de MENS, láser Medio y placebo en el tratamiento de pacientes con dolor asociado a disfunción articular activa de la ATM. Los autores observaron que el MENS y el láser Medio fueron eficaces para reducir el dolor y mejorar el movimiento mandibular. El láser medio fue superior al MASCULINO en cuanto a la aplicación y el efecto, y ambos fueron significativamente mejores que el tratamiento con placebo. Du Pont Jr 6, en 1999, describió un protocolo para el uso de microcorrientes en la identificación de puntos desencadenantes y el tratamiento del dolor miofascial.

Macedo y Mello22 (2002) evaluaron la eficacia de las terapias de férula hidrostática AqualizerTM, MENS y TENS (estimulación neural eléctrica transcutánea) en pacientes con DTM en situaciones agudas y concluyeron que la férula hidrostática y la MENS eran más efectivas que la TENS. En el mismo año, Guimarães, et al.15, en un estudio piloto, evaluó la eficacia clínica de la electroterapia empleando TENS y MENS en una muestra de 14 pacientes. Los autores reportaron mejoras significativas cuando se utilizó la terapia de MENS. Bezuur, Habets, Hansson3 (1988), encontró que la terapia láser de bajo nivel (TLLL) era efectiva después de un corto período de tratamiento y seguía siendo estable después de un año de seguimiento para pacientes con DTM artrogénico. Conti5 (1997), evaluó la eficacia de la terapia con láser de bajo nivel en TTM por medio de un estudio doble ciego controlado con placebo. El autor observó una mejoría en el reporte de dolor en pacientes con dolor miogénico, mientras que se encontró una mejoría en el movimiento mandibular en pacientes artrogénicos.

Beckerman, et al.1 (1992), estudió la eficacia de la terapia con láser en trastornos musculoesqueléticos en un metanálisis y concluyó que el tratamiento con láser de bajo nivel proporcionó resultados más confiables para el tratamiento del dolor en protocolos doble ciego. En una publicación similar, sin embargo, Gam, Thorsen y Lonnberg11 (1993), concluyó que la terapia con láser de bajo nivel no es efectiva para los trastornos musculoesqueléticos. Tullberg, Alstergren y Enberg32 (2003) también informaron que la intensidad del dolor no se vio afectada por la exposición al láser, mientras que Kitchen y Partridge21 (1991) no pudieron sacar conclusiones, porque los resultados diferían mucho entre los ensayos, al igual que los tipos de láser utilizados y las dosis.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la terapia láser de bajo nivel (LLLT) y la terapia microcorriente (MENS) en el tratamiento de pacientes con DTM miogénico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Una muestra de 19 mujeres (edad media 26 años.4 años) fue seleccionado entre los asistentes al Centro de Dolor Orofacial del Departamento de Prostodoncia de la Facultad de Odontología de Bauru (Universidad de São Paulo), Brasil.

Toda la muestra fue informada sobre los objetivos del estudio y se firmó un término de consentimiento informado, de acuerdo con el Reglamento #196/96 del Consejo Nacional de Salud de Brasil.

El examen clínico inicial incluyó anamnesis e inspección física detallada, que comprendió palpación muscular y ATM, evaluación del movimiento mandibular y sonidos articulares. Los criterios de inclusión fueron la presencia de dolor miofascial, de acuerdo con los Criterios Diagnósticos de la Investigación para TMD7 y sensibilidad a la palpación en el masetero o temporal anterior.

Se excluyeron los pacientes con dolor en la ATM, enfermedades sistémicas (por ejemplo, artritis reumatoide, fibromialgia)5,32, tratamiento previo para DTM, factores de riesgo oclusales, dolor de muelas, neuralgia o infección cutánea local en el punto más sensible de los músculos maseteros y temporales. La presencia de trastornos psicológicos importantes y restricciones para el uso de LÁSER y MENS (p. ej. usuarios de marcapasos) también fueron criterios de exclusión.

Después de la evaluación y el diagnóstico iniciales, cada paciente se asignó al azar al grupo I (LLLT) (9 pacientes) o al grupo II (HOMBRES), con 10 individuos. Un asistente de investigación llevó a cabo la selección de los pacientes para establecer un diseño doble ciego. La aleatorización se realizó con la ayuda de una secuencia de distribución generada por computadora. Con el fin de distribuir mejor la muestra en cuanto a los niveles de EVA, se utilizó un método de estratificación durante el proceso de aleatorización. Posteriormente se obtuvieron niveles similares para ambos grupos (4,4 mm y 6 mm).0 mm para HOMBRE y Láser, respectivamente). Se solicitó un período de lavado (3 días sin medicación) a todos los participantes antes del inicio del ensayo 14. Durante el curso de este estudio, se solicitó a los pacientes que no tomaran analgésicos o que tuvieran cualquier otra forma de terapia.

La terapia láser se realizó 3 veces por semana, en un total de diez sesiones, utilizando un dispositivo láser de bajo nivel de Ga-Al-As con longitud de onda de 830 a 904 nm, con una salida de 4 julios por cm2 y una potencia de 100 Mw (VR-KC-610 SOFT LASER-Dentoflex, São Paulo – SP, Brasil).

La terapia de microcorriente también se realizó 3 veces por semana, en un total de diez sesiones, empleando un aparato MIOSOFT MILLENNIUM MTC # 17849 (DENTOFLEX, São Paulo-SP, Brasil). La aplicación se realizó durante 20 minutos, y la frecuencia actual varió de 40 a 160 Ma.

El investigador principal aplicó la terapia láser, mientras que el MENS fue aplicado por un médico general. Además, un especialista en TTM realizó la evaluación física de los pacientes antes y después de cada sesión. Se evaluó a cada paciente inmediatamente antes y cinco minutos después de cada sesión, cuando se evaluaron la apertura bucal activa, la palpación muscular y de la ATM y la Escala Analógica Visual (EVA).

La EVA es una medida de dolor, en la que todos los individuos puntuaron su dolor en una línea horizontal de 100 mm, donde el extremo izquierdo significa «sin dolor» y el extremo derecho indica «el peor dolor imaginable».

Con la RDC como guía7, la palpación muscular se realizó bilateralmente, con aproximadamente 1.5kgf de presión, y se clasificó de cero a tres, dependiendo de la reacción del paciente a la palpación.

Se utilizó la prueba «t» de Student para el análisis intragrupo y el ANOVA de tres vías para mediciones repetidas evaluadas diferencias entre grupos (LÁSER X MIOSOFT), diferencias antes y después de cada sesión de terapia (efecto inmediato) y diferencias entre sesiones. La prueba de Mann-Whitney también se utilizó para la evaluación intragrupo de sensibilidad a la palpación. Se adoptó un nivel de significación del 5%.

RESULTADOS

Escala Analógica Visual (EVA)

La media inicial de la EVA para los grupos láser (LLLT) y MASCULINO fue de 66,1 mm y 44 mm, respectivamente. Las cifras finales fueron de 4,4 mm y 6 mm, respectivamente.

Cuando se realizó el análisis dentro de los grupos, ambos grupos tuvieron mejoras significativas tanto para el EVA como para el análisis de palpación muscular (p<0,01). El grupo láser demostró una reducción del dolor (EVA) más significativa cuando se realizó el análisis entre grupos (p=0.01)

El progreso del tratamiento puede visualizarse en la Figura 1, donde se observa una mejoría antes y después de cada sesión.

Rango de movimiento activo (AROM)

La figura 2 muestra los valores medios máximos de apertura para ambos grupos experimentales durante el período de tratamiento. Las medias inicial y final de apertura máxima para el grupo LÁSER fueron de 43 mm y 47,6 mm, respectivamente, mientras que para el grupo MASCULINO fueron de 46,3 mm y 49,4 mm. No se encontró diferencia significativa (p> 0,05) entre los grupos.

Palpación muscular

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para palpación muscular en ambos grupos a ambos lados (p> 0,05).

En las Figuras 3, 4, 5 y 6, respectivamente, se observa la variación de la condición de dolor para la parte anterior temporal y el masajeador en los lados derecho e izquierdo.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demostraron una disminución del dolor en el informe para ambos grupos, cuando VAS se utiliza. Sin embargo, cuando se considera el análisis intragrupo, el grupo láser tuvo un mejor resultado en comparación con el grupo MENS, de acuerdo con Bertolucci, et.al.2 (1995). Este hecho debe interpretarse con cautela, ya que toda la muestra ha informado de una mejora significativa en la evaluación final. Otra cuestión a considerar es la diferencia de la media inicial de EVA entre los grupos (probablemente debido a la aleatorización), que sin duda influyó en la diferencia final entre ambas modalidades. Al comparar la reducción de EVA para ambos grupos, se encuentran cifras muy similares (86% y 87% para los grupos LLT y MENS, respectivamente).

La sensibilidad a la palpación muscular también ha disminuido para toda la muestra, independientemente de la distribución del grupo. Aunque no es un verdadero hallazgo de objetos, la palpación muscular puede ser el resultado de una curación de tejido local, consecuencia de ambas terapias. Se ha propuesto que el dolor muscular ocurre debido a hipoxia y déficit de energía, entonces la mejor respuesta a la palpación muscular podría deberse a la estimulación de la circulación sanguínea muscular. Tullberg, Alstergren y Enberg32 , sin embargo, no encontraron ningún cambio de microcirculación en el músculo masetero, después del uso de terapia con láser de bajo nivel.

Es ampliamente aceptado que los síntomas de TTM son fluctuantes y autolimitantes 27. Esto significa que muchos pacientes exhibirán una mejoría natural y esperada, incluso si no se ofrece terapia. Este hecho también debe ser considerado a la hora de interpretar los hallazgos reales, ya que un grupo placebo no fue utilizado como control, lo cual es una limitación del presente estudio. Algunos autores11, 20, 33, 34 han reportado buenos resultados para los grupos de control de placebo en comparación con la electroterapia «real». Feine y Lund8 (1997), después de un análisis crítico de artículos de revisión sobre la eficacia de la terapia física para el control del dolor musculoesquelético crónico, concluyeron que los pacientes reciben ayuda durante el período en que están siendo tratados con la mayoría de las formas de terapia física, sin embargo, la mayoría de estas terapias no han demostrado ser más eficaces que el placebo.

Esto es especialmente importante en el campo de las enfermedades crónicas, como el DTM, donde incluso el contacto inicial entre pacientes y profesionales puede dar cuenta de mejoras significativas. A pesar de estos hechos, las grandes ventajas de las técnicas investigadas son las características no invasivas y reversibles. Feine, Widmer y Lund9 (1997) informaron que estas formas de terapia reversible y no invasiva son mejores que ninguna terapia, tal vez porque a los pacientes les va mejor cuando los médicos se toman el tiempo para informarles completamente sobre su condición y disipar sus temores.

También se ha informado de que la electroterapia tiene pocos efectos secundarios y es fácil de aplicar2,13.

El uso del láser como modalidad de tratamiento de la DTM presenta varias ventajas, ya que induce la cicatrización y permite la reorganización tisular18,19,21. Además, proporciona una respuesta rápida, es fácil de usar y se puede emplear tanto para el dolor agudo como crónico31. Wilder-Smith34 (1988), Okyayuz-Baklouti28 (1989) y Hansen y Thoroe17 (1990) informan que el láser de bajo nivel proporciona efectos celulares beneficiosos, como vasodilatación, reducción de edema y estimulación de la curación.

Kitchen y Partridge21 (1991) también informaron que el láser de bajo nivel promueve la alteración y proliferación celular, la fagocitosis y el aumento de la respuesta inmune. También afirmaron que la curación se produce por estimulación de macrófagos, degranulación de mastocitos, activación de fibroblastos, alteración de la membrana celular, angiogénesis y fotodisociación de oxihemoglobinas.

Macedo y Mello22 (2002) informaron que el 40% de los pacientes informaron remisión total del dolor, después de la terapia con MENS. Bertolucci y Grey2 (1995) también encontraron que esta terapia es superior al tratamiento con placebo en pacientes con enfermedad articular degenerativa de la ATM. Guimarães, et al.15 (2002) realizó una evaluación de MEN en 9 pacientes con DTM, observando una mejora significativa en los casos agudos. También se puede alcanzar una mayor tasa de éxito de tales terapias cuando se emplean ejercicios combinados para HOMBRES.

El tipo de DTM debe evaluarse cuidadosamente cuando se extraen conclusiones, ya que los resultados pueden diferir, dependiendo de las características del dolor, ya sea de origen muscular o articular. Conti5 (1997), ha encontrado que la terapia con láser solo mejoró los movimientos mandibulares en pacientes con disfunción artrogénica, mientras que disminuyó el dolor en pacientes con trastorno miogénico. Por otro lado, Bezuur, Habets y Hansson3 (1988) observaron un alivio del dolor en el 36% de los pacientes miogénicos, y hasta el 80% de los pacientes con dolor artrogénico.

La abertura mandibular suele oscilar entre 53 y 58 mm, es más pequeña en las mujeres que en los menos10,24,30 y disminuye con la edad. Se considera limitado si está por debajo de 40 mm, incluido el superbito7, 27. En el presente estudio, el promedio inicial de apertura bucal máxima de toda la muestra fue de 44,65 mm y el promedio final, después de las diez sesiones de terapia, fue de 48,5 mm. Obviamente, la restricción de apertura bucal no fue la queja principal de la muestra, pero la mejoría en esta característica puede entenderse como un efecto secundario de la reducción del dolor, resultado de la terapia con LÁSER y MENS. Este hecho concuerda con estudios previos,en los que se probaron métodos conservadores7, 25.

CONCLUSIONES

1. Ambas terapias (LLLT y MENS) fueron efectivas en el manejo de la DTM miogénica, pero se recomienda precaución al analizar tales resultados, debido al aspecto autolimitado de la DTM.

2. La apertura activa de la boca y la sensibilidad muscular a la palpación han mejorado en ambos grupos.

3. Se necesitan estudios longitudinales y controlados para evaluar el efecto real de las modalidades de fisioterapia en los signos y síntomas de la TTM.

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