Valutazione dell’efficacia della terapia laser a basso livello (LLLT), e il microelectric neurostimolazione (MENS) nel trattamento di miogena disordini temporomandibolari: un trial clinico randomizzato ‘

ARTICOLI ORIGINALI

la Valutazione dell’efficacia della terapia laser a basso livello (LLLT), e il microelectric neurostimolazione (MENS) nel trattamento di miogena disordini temporomandibolari: un trial clinico randomizzato.

la valutazione dell’efficacia del laser a bassa frequenza e neuroestímulo micro-power (MENS) nel trattamento dei disturbi temporomandibulares miogênicas: uno studio clinico randomizzato

Evelyn Mikaela KogawaI; Melissa Thiemi KatoII; Carlos Neanes SantosIII; Paulo César Rodrigues ContiIV

IDDS, MSc, studente Laureato (laurea magistrale), Protesica, il Dipartimento di Bauru Dental School dell’Università di São Paulo
IIDDS, MSc, studente Laureato (laurea magistrale), Dipartimento di Salute Pubblica, Bauru Dental School dell’Università di São Paulo
IIIDDS, MSc, PhD, Studente Laureato (Laurea), Protesica, il Dipartimento di Bauru Dental School dell’Università di São Paulo
IVDDS, PhD, Professore Associato, Protesica, il Dipartimento di Bauru Dental School dell’Università di São Paulo

in Corrispondenza di

ABSTRACT

OBIETTIVO: Lo scopo del presente studio era quello di valutare l’efficacia della terapia laser a basso livello (LLLT) e della neurostimolazione microelettrica (MENS) nel trattamento di pazienti con disturbi temporomandibolari (TMD).
MATERIALE E METODI: Un campione di 19 individui che presentavano segni e sintomi di TMD miogenica è stato diviso casualmente in due gruppi (I – LLLT e II – MENS). La terapia è stata fatta in 10 sessioni, tre volte a settimana, per un mese. I pazienti sono stati valutati mediante la Scala analogica visiva (VAS), la misurazione del range di movimento attivo (AROM) e la palpazione muscolare, eseguita immediatamente prima e 5 minuti dopo ogni sessione terapeutica da uno specialista in TMD in cieco. L’ANOVA per misurazioni ripetute e i test Mann-Whitney sono stati utilizzati per l’analisi statistica.
RISULTATI: I risultati hanno mostrato un aumento della massima apertura della bocca e una diminuzione della tenerezza alla palpazione per entrambi i gruppi. Il VAS ridotto per entrambi i gruppi, anche se più evidente per il gruppo laser (p < 0.05).
CONCLUSIONE: Gli autori hanno concluso che entrambe le terapie erano efficaci come parte del trattamento TMD e l’effetto cumulativo potrebbe essere stato responsabile di questo fatto. Tuttavia, si raccomanda cautela nel giudicare i risultati a causa dell’aspetto autolimitante delle condizioni muscoloscheletriche come la TMD.

Uniterms: Terapia laser a basso livello (LLLT); Disturbi dell’articolazione temporomandibolare; Studi randomizzati controllati; Neurostimolazione microelettrica.

RESUMO

OBIETTIVO: Valutare l’efficacia del laser a bassa frequenza e della stimolazione muscolare microelettrica (MENS) nel trattamento di pazienti con disfunzioni temporomandibolari (TMD).
MATERIALE e metodi: un campione di 19 individui con segni e sintomi di TMD di origine muscolare è stato diviso in due gruppi (I-laser e II – MENS). Il trattamento consisteva in 10 sessioni, tre volte alla settimana, per un mese. I criteri di valutazione dei pazienti erano: la scala di analisi visiva (VAS), la misurazione della massima apertura della bocca e la palpazione muscolare sono state valutate immediatamente prima e 5 minuti dopo ogni sessione terapeutica in uno studio controllato. Per l’analisi statistica, sono stati applicati Anova per misurazioni ripetute e Mann-Whitney.
risultati: I risultati hanno mostrato un aumento della massima apertura orale e una diminuzione della sensibilità alla palpazione in entrambi i gruppi e, in relazione a VAS, entrambi i gruppi hanno mostrato una diminuzione, ma c’era una differenza statisticamente significativa tra i gruppi, poiché il Gruppo laser ha presentato i migliori risultati p < 0,05.
conclusione: gli autori hanno concluso che entrambe le terapie erano efficaci come parte del trattamento con TMD e l’effetto cumulativo potrebbe essere stato responsabile del miglioramento. Tuttavia, si suggerisce cautela quando si analizzano i risultati a causa dell’aspetto autolimitante delle condizioni muscoloscheletriche come la TMD.

Unitermos: terapia laser a bassa intensità; disturbi dell’articolazione temporomandibolare; studi randomizzati controllati.

INTRODUZIONE

Sono state proposte terapie combinate nella gestione dei sintomi della TMD. Questo approccio interdisciplinare è necessario a causa dell’aspetto multifattoriale di questi problemi. Diverse forme di trattamenti diversi da quello occlusale storico fanno parte della gestione globale e sono noti come terapia di supporto27.

Secondo Ogus e Tooller26 (1986) e Guralnick16 (1984), la gestione della TMD è più efficace quando il paziente viene trattato secondo una sequenza logica di importanza, cioè: trattamento dei sintomi, della causa sottostante, dei fattori predisponenti e infine trattamento degli effetti patologici. La terapia fisica è stata utilizzata per molti anni come terapia di supporto. Aumentare la consapevolezza del paziente della causa dei sintomi, raggiungere il rilassamento muscolare, ridurre l’iperattività muscolare, ristabilire il movimento articolare, alleviare il dolore e consentire una normale funzione sono obiettivi e obiettivi comuni della terapia fisica. Terapia microcorrente (MENS) e laser morbido sono alcune di queste modalità.

Sono note diverse teorie per spiegare il meccanismo d’azione della terapia microcorrente: 1) Fornisce ATP (adenosina trifosfato) alle cellule, che è molto importante per la sua partecipazione ai meccanismi di contrazione e rilassamento del tessuto muscolare, nonché per la sintesi proteica e la riproduzione cellulare4. 2) L’applicazione di correnti a bassa frequenza è biologicamente compatibile con le correnti fisiologiche che penetrano nella cellula, fornendo un equilibrio elettrochimico e ripristinando lo stato elettrofisiologico della cellula traumatizzata. In risposta a ciò, un messaggio nocicettivo diminuito raggiunge il Sistema nervoso centrale (SNC), alterando la sensazione dolorosa. Questa modalità è stata indicata nel trattamento del dolore miogenico, dei disturbi dell’articolazione temporomandibolare (ATM), della riduzione dell’edema, ecc.

D’altra parte, la terapia laser a basso livello (LLLT) ha effetti analgesici, antiedematosi e biostimolanti12,18,19,23,28,29. I tipi più comuni sono il laser elio-neon (He-Ne gas) e il laser a infrarossi con diodo di gallio-arsenio (Ga-As) o gallio-alluminio-arsenio (Ga-Al-As).

La letteratura ha raccomandato l’uso di queste modalità come supporto per il trattamento della TMD. Bertolucci e Grey2 (1995) hanno confrontato l’effetto di MENS, Mid-laser e placebo nel trattamento di pazienti con dolore associato a disfunzione articolare attiva dell’ATM. Gli autori hanno osservato che il MENS e il Mid-laser erano efficaci per ridurre il dolore e migliorare il movimento mandibolare. Mid-laser era superiore a MENS per quanto riguarda l’applicazione e l’effetto, ed entrambi erano significativamente migliore rispetto al trattamento con placebo. Du Pont Jr6, nel 1999, ha descritto un protocollo per l’uso della microcorrente nell’identificazione dei punti trigger e nel trattamento del dolore miofasciale.

Macedo e Mello22 (2002) hanno valutato l’efficacia delle terapie AqualizerTM, MENS e TENS (stimolazione neurale elettrica transcutanea) in pazienti con TMD in situazioni acute e hanno concluso che il MENS e la stecca idrostatica erano più efficaci delle TENS. Nello stesso anno, Guimarães, et al.15, in uno studio pilota, ha valutato l’efficacia clinica dell’elettroterapia impiegando DECINE e MENS in un campione di pazienti 14. Gli autori hanno riportato miglioramenti significativi quando è stata utilizzata la terapia MENS. Bezuur, Habets, Hansson3 (1988), ha scoperto che la terapia laser a basso livello (LLLT) era efficace dopo un breve periodo di trattamento ed era ancora stabile dopo un follow-up di un anno per i pazienti con TMD artrogena. Conti5 (1997), ha valutato l’efficacia della terapia laser a basso livello nella TMD mediante uno studio in doppio cieco controllato con placebo. L’autore ha osservato un miglioramento della relazione sul dolore per i pazienti con dolore miogenico, mentre è stato riscontrato un miglioramento del movimento mandibolare per i pazienti artrogenici.

Beckerman, et al.1 (1992), ha studiato l’efficacia della terapia laser nei disturbi muscoloscheletrici in una meta-analisi e ha concluso che il trattamento con laser a basso livello ha fornito risultati più affidabili per il trattamento del dolore nei protocolli in doppio cieco. In una pubblicazione simile, tuttavia, Gam, Thorsen e Lonnberg11 (1993), hanno concluso che la terapia laser a basso livello non è efficace per i disturbi muscoloscheletrici. Tullberg, Alstergren e Enberg32 (2003) hanno anche riferito che l’intensità del dolore non è stata influenzata dall’esposizione al laser, mentre Kitchen e Partridge21 (1991) non sono stati in grado di trarre conclusioni, perché i risultati differivano notevolmente tra gli studi, così come i tipi di laser utilizzati e le dosi.

Pertanto, lo scopo di questo studio è quello di valutare l’efficacia della terapia laser a basso livello (LLLT) e della terapia microcorrente (MENS) nel trattamento dei pazienti con TMD miogenica.

MATERIALE E METODI

Un campione di 19 donne (età media 26.4 anni) è stato selezionato tra coloro che frequentano il Centro del dolore orofacciale del Dipartimento di Protesi, Bauru Dental School (Università di São Paulo), Brasile.

L’intero campione è stato informato sugli obiettivi dello studio e un termine di consenso informato, in accordo con il regolamento #196/96 del Consiglio nazionale della sanità brasiliano, è stato firmato.

L’esame clinico iniziale comprendeva l’anamnesi e l’ispezione fisica dettagliata, comprendente la palpazione muscolare e dell’ATM, la valutazione del movimento mandibolare e dei suoni articolari. Criteri di inclusione era la presenza di dolore miofasciale, secondo i criteri diagnostici di ricerca per TMD7 e tenerezza alla palpazione nel massetere o temporale anteriore.

Sono stati esclusi i pazienti con dolore all’ATM, malattie sistemiche (ad es. artrite reumatoide, fibromialgia)5,32, precedente trattamento per TMD, fattori di rischio occlusali, mal di denti, nevralgie o infezione cutanea locale nel punto più delicato del massetere e dei muscoli temporali. La presenza di gravi disturbi psicologici e restrizioni per l’uso di LASER e MENS (ad es. pacemaker) erano anche criteri di esclusione.

Dopo la valutazione iniziale e la diagnosi, ogni paziente è stato assegnato in modo casuale al gruppo I (LLLT) (9 pazienti) o al gruppo II (MENS), con 10 individui. Un assistente di ricerca ha effettuato la selezione dei pazienti al fine di stabilire un design in doppio cieco. La randomizzazione è stata fatta con l’aiuto di una sequenza di distribuzione generata dal computer. Al fine di distribuire meglio il campione come per i livelli VAS, è stato utilizzato un metodo di stratificazione durante il processo di randomizzazione. Successivamente sono stati ottenuti livelli simili per entrambi i gruppi (4,4 mm e 6.0mm per MENS e Laser, rispettivamente). Un periodo di lavaggio (3 giorni senza farmaci) è stato richiesto a tutti i partecipanti prima dell’inizio del triale14. Durante il corso di questo studio, ai pazienti è stato anche chiesto di non assumere farmaci analgesici o di avere qualsiasi altra forma di terapia.

La terapia laser è stata eseguita 3 volte a settimana, in un totale di dieci sessioni, utilizzando un dispositivo laser a basso livello di Ga-Al-As con lunghezza d’onda da 830 a 904 nm, con un’uscita di 4 joule per cm2 e una potenza di 100 Mw (VR-KC-610 SOFT LASER – Dentoflex, São Paulo-SP, Brasile).

La terapia microcorrente è stata eseguita anche 3 volte a settimana, in un totale di dieci sessioni, utilizzando un apparecchio MIOSOFT MILLENNIUM MTC # 17849 (DENTOFLEX, São Paulo – SP, Brasile). L’applicazione è stata eseguita per 20 minuti e la frequenza corrente variava da 40 a 160 Ma.

Il ricercatore principale ha applicato la terapia laser, mentre MENS è stato applicato da un medico generico. Inoltre, uno specialista TMD ha condotto la valutazione fisica dei pazienti prima e dopo ogni sessione. Ogni paziente è stato valutato immediatamente prima e cinque minuti dopo ogni sessione, quando sono stati valutati l’apertura attiva della bocca, l’ATM e la palpazione muscolare e la Scala analogica visiva (VAS).

Il VAS è una misura del dolore, in cui tutti gli individui hanno segnato il loro dolore su una linea orizzontale di 100 mm, dove l’estremità sinistra significa “nessun dolore” e l’estremità destra indica “il dolore peggiore che si possa immaginare”.

Con l’RDC come guida7, la palpazione muscolare è stata eseguita bilateralmente, con circa 1.5kgf di pressione, ed è stato classificato da zero a tre, a seconda della reazione del paziente alla palpazione.

Il test “t” dello Studente è stato utilizzato per l’analisi intragruppo e l’ANOVA a tre vie per misurazioni ripetute ha valutato le differenze tra i gruppi (LASER X MIOSOFT), le differenze prima e dopo ogni sessione di terapia (effetto immediato) e le differenze tra le sessioni. Il test di Mann-Whitney è stato utilizzato anche per la valutazione intragruppo della tenerezza alla palpazione. È stato adottato un livello di significatività del 5%.

RISULTATI

Scala analogica visiva (VAS)

I VAS medi iniziali per i gruppi laser (LLLT) e MENS erano rispettivamente di 66,1 mm e 44 mm. Le cifre finali erano rispettivamente di 4,4 mm e 6 mm.

Quando è stata eseguita l’analisi all’interno dei gruppi, entrambi i gruppi hanno avuto miglioramenti significativi sia per VAS che per l’analisi della palpazione muscolare (p<0.01). Il gruppo laser ha dimostrato una riduzione del dolore più significativa (VAS) quando è stata eseguita l’analisi tra gruppi (p=0.01)

Il progresso del trattamento può essere visualizzato in Figura 1, dove si osserva un miglioramento prima e dopo ogni sessione.

Active range of motion (AROM)

La figura 2 mostra i valori medi massimi di apertura per entrambi i gruppi sperimentali durante il periodo di trattamento. I mezzi iniziali e finali di apertura massima per il gruppo LASER erano 43mm e 47.6 mm, rispettivamente; mentre per il gruppo MENS erano 46.3 mm e 49.4 mm. Nessuna differenza significativa è stata trovata (p>0.05) tra i gruppi.

Palpazione muscolare

Nessuna differenza significativa tra i gruppi per la palpazione muscolare per entrambi i gruppi è stata trovata su entrambi i lati (p > 0.05).

La variazione della condizione di dolore per il temporale anteriore e il massetere sui lati destro e sinistro sono visibili rispettivamente nelle figure 3, 4, 5 e 6.

DISCUSSIONE

I risultati di questo studio hanno dimostrato una goccia di dolore report per entrambi i gruppi, quando VAS è stato utilizzato. Quando si considera l’analisi intragruppo, tuttavia, il gruppo laser ha avuto un risultato migliore rispetto al gruppo MENS, in accordo con Bertolucci, et.al.2 (1995). Questo fatto dovrebbe essere interpretato con cautela, poiché l’intero campione ha riportato un miglioramento significativo nella valutazione finale. Un altro problema da considerare è il diverso VAS medio iniziale tra i gruppi (probabilmente dovuto alla randomizzazione), che certamente ha influenzato la differenza finale tra entrambe le modalità. Confrontando la riduzione VAS per entrambi i gruppi, si riscontrano cifre molto simili (86% e 87% per i gruppi LLT e MENS, rispettivamente).

Anche la tenerezza alla palpazione muscolare è diminuita per l’intero campione, indipendentemente dalla distribuzione del gruppo. Sebbene non sia un vero ritrovamento di oggetti, la palpazione muscolare può essere il risultato di una guarigione tissutale locale, conseguenza di entrambe le terapie. È stato proposto che il dolore muscolare si verifica a causa di ipossia e deficit energetico, quindi la migliore risposta alla palpazione muscolare potrebbe essere dovuta alla stimolazione della circolazione sanguigna muscolare. Tullberg, Alstergren ed Enberg32, tuttavia, non hanno riscontrato alcun cambiamento di microcircolazione nel muscolo massetere, dopo l’uso della terapia laser a basso livello.

È ampiamente accettato che i sintomi della TMD siano fluttuanti e auto-limitanti27. Significa che molti pazienti mostreranno un miglioramento naturale e atteso, anche se non viene offerta alcuna terapia. Questo fatto dovrebbe anche essere considerato quando si interpretano i risultati effettivi, poiché un gruppo placebo non è stato usato come controllo, che è una limitazione del presente studio. Alcuni autori11,20,33, 34 hanno riportato buoni risultati per i gruppi di controllo placebo rispetto all’elettroterapia “reale”. Feine e Lund8 (1997), dopo un’analisi critica di articoli di revisione sull’efficacia della terapia fisica per il controllo del dolore cronico muscolo-scheletrico, ha concluso che i pazienti vengono aiutati durante il periodo in cui essi sono trattati con la maggior parte delle forme di terapia fisica, tuttavia, la maggior parte di queste terapie non hanno dimostrato di essere più efficace del placebo.

Questo è particolarmente importante nel campo delle malattie croniche, come TMD, dove anche il contatto iniziale tra pazienti e professionisti può rappresentare miglioramenti significativi. Nonostante questi fatti, i grandi vantaggi delle tecniche studiate sono le caratteristiche non invasive e reversibili. Feine, Widmer e Lund9 (1997) hanno riferito che queste forme di terapia reversibile e non invasiva sono migliori di nessuna terapia, forse perché i pazienti fanno meglio quando i medici si prendono il tempo per informarli completamente della loro condizione e placare le loro paure.

È stato anche riportato che l’elettroterapia ha pochi effetti collaterali ed è facile da applicare2,13.

L’uso del laser come modalità di trattamento TMD presenta diversi vantaggi, poiché induce la guarigione e consente la riorganizzazione dei tessuti18,19,21. Inoltre, fornisce una risposta rapida, è facile da usare e può essere impiegato sia per il dolore acuto che cronico31. Wilder-Smith34 (1988), Okyayuz-Baklouti28 (1989) e Hansen e Thoroe17 (1990) riferiscono che il laser a basso livello fornisce effetti cellulari benefici, come la vasodilatazione, la riduzione dell’edema e la stimolazione della guarigione.

Kitchen e Partridge21 (1991) hanno anche riferito che il laser a basso livello promuove l’alterazione e la proliferazione cellulare, la fagocitosi e l’aumento della risposta immunitaria. Hanno anche affermato che la guarigione avviene mediante stimolazione dei macrofagi, degranulazione dei mastociti, attivazione dei fibroblasti, alterazione della membrana cellulare, angiogenesi e fotodissociazione delle ossiemoglobine.

Macedo e Mello22 (2002) hanno riferito che il 40% dei pazienti ha riportato la remissione totale del dolore, dopo la terapia MENS. Bertolucci e Grey2 (1995) hanno anche trovato che questa terapia è superiore al trattamento con placebo nei pazienti con malattia degenerativa delle articolazioni dell’ATM. Guimarães, et al.15 (2002) ha effettuato una valutazione di MENS in 9 pazienti affetti da TMD, osservando un miglioramento significativo nei casi acuti. Anche un più alto tasso di successo di tali terapie può essere raggiunto quando si impiegano MENS esercizi combinati.

Il tipo di TMD deve essere attentamente valutato quando si traggono conclusioni, poiché i risultati possono divergere, a seconda delle caratteristiche del dolore, sia di origine muscolare che articolare. Conti5 (1997), ha scoperto che la terapia laser migliorava solo i movimenti mandibolari nei pazienti con disfunzione artrogenica, mentre diminuiva il dolore nei pazienti con disturbo miogenico. D’altra parte, Bezuur, Habets e Hansson3 (1988) hanno osservato un sollievo dal dolore nel 36% dei pazienti miogenici e fino all ‘ 80% dei pazienti con dolore artrogenico.

L’apertura mandibolare varia solitamente da 53 a 58 mm, è più piccola nelle donne che negli uomini10,24,30 e diminuisce con l’età. È considerato limitato se inferiore a 40 mm, incluso l’overbite7, 27. Nel presente studio, l’iniziale media massima apertura della bocca per l’intero campione è stato 44.65 mm e la finale significa, dopo dieci sessioni di terapia, era 48,5 mm. Ovviamente, la limitazione dell’apertura della bocca non era la principale lamentela del campione, ma il miglioramento di questa funzione può essere inteso come un effetto secondario di riduzione del dolore, risultato di LASER e MENS terapia. Questo fatto è in accordo con studi precedenti, quando sono stati testati metodi conservativi7, 25.

CONCLUSIONI

1. Entrambe le terapie (LLLT e MENS) sono state efficaci nella gestione della TMD miogenica, ma si raccomanda cautela nell’analisi di tali risultati, a causa dell’aspetto autolimitante della TMD.

2. L’apertura attiva della bocca e la tenerezza muscolare alla palpazione sono migliorate per entrambi i gruppi.

3. Sono necessari studi longitudinali e controllati per valutare l’effetto reale delle modalità di terapia fisica sui segni e sui sintomi della TMD.

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