Transkatheter-Mitralklappenersatztherapien

Der Transkatheter-Mitralklappenersatz (MVR) hat sich in letzter Zeit zu einer aufregenden neuen Grenze auf dem Gebiet der kardialen Strukturinterventionen entwickelt. Obwohl der Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR) eine gut etablierte Behandlungsoption für Patienten mit symptomatischer schwerer kalzifizierter Aortenstenose ist, Die Erfahrung mit der Transkatheter-MVR befindet sich noch in einem frühen Stadium. Bei der Entwicklung dieser Technologie gab es wichtige Herausforderungen, darunter die Komplexität der Mitralklappenanatomie mit einer sattelovalen Form, der subvalvuläre Apparat, die Interaktion mit dem linksventrikulären Abflusstrakt (LVOT) und der Aortenklappe sowie die große Größe von Transkatheter-MVR-Geräten und großen Kathetern für die Implantation. In diesem Stadium der Entwicklung beschränken alle diese den Lieferansatz in den meisten Fällen auf Transapical. Die große Vielfalt der Mitralpathologie, von der Stenose bis zu mehreren Regurgitationsmechanismen, trägt ebenfalls zu den Schwierigkeiten des Ventildesigns bei. Darüber hinaus besteht bei den Patienten, die für die Transkatheter-MVR in Betracht gezogen werden, in der Regel ein hohes Risiko mit mehreren Komorbiditäten, einschließlich Gebrechlichkeit, pulmonaler Hypertonie oder schwerer linksventrikulärer systolischer Dysfunktion, die sich jeweils negativ auf das klinische Gesamtergebnis auswirken. Trotz dieser technischen, anatomischen und klinischen Einschränkungen gab es in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte.

Überblick über Technologie und frühe Ergebnisse mit Transkatheter-MVR

Die Art der Transkatheter-Herzklappe, die am besten zu einem bestimmten Patienten passt, variiert je nach zu behandelnder zugrunde liegender Pathologie.

Transkatheter-MVR bei fehlgeschlagenen chirurgischen Bioprothesen oder Ringen

Patienten mit fehlgeschlagenen chirurgischen Mitral-Bioprothesen oder -ringen wurden mit der Off-Label-Verwendung von Standard-Aorten-Transkatheter-Herzklappengeräten behandelt. Der bereits vorhandene kreisförmige Rahmen, der durch eine chirurgische Bioprothese und einige chirurgische Ringe bereitgestellt wird, kann als Landezone verwendet werden und eine Verankerung für einen Ballon oder neuere Aortentranskatheter-Herzklappenvorrichtungen bereitstellen. Daher wurde die Aorten-Transkatheter-Herzklappentechnologie für diesen Zweck verwendet, bevor spezielle Transkatheter-Herzklappengeräte entwickelt wurden, die speziell für die Mitralposition entwickelt wurden. Transkatheter-Mitralklappen-in-Valve und Valve-in-Ring wurden bei Hunderten von Patienten weltweit erfolgreich mit Aorten-Transkatheter-Herzklappe durchgeführt. Die meisten der gemeldeten Ergebnisdaten stammen aus Fallberichten, Fallserien und dem VIVID-Register (Valve In Valve International Database).1-5 Die am häufigsten verwendeten Transkatheter-Herzklappen waren die Klappen der Edwards SAPIEN-Familie (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (Abbildung 1). Der Lieferansatz war bei den meisten Patienten transapikal. Obwohl der transseptale Ansatz zunehmend angewendet wurde, wurde der apikale Zugang in 80% der Fälle im VIVID-Register verwendet.5 Der zusammengesetzte Endpunkt des 30-Tage-Überlebens ohne mittelschwere oder schwere Mitralinsuffizienz (MR) oder klinisch evidente LVOT-Obstruktion wurde bei 88,8% der 349 Valve-in-Valve- und 71% der 88 Valve-in-Ring-Patienten beobachtet, die retrospektiv im VIVID-Register ausgewertet wurden. Die MITRAL-Studie (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) ist eine prospektive, von der Food and Drug Administration zugelassene, von Ärzten gesponserte multizentrische Studie zur Bewertung der Sicherheit und Machbarkeit der Transkatheter-MVR mit dem Edwards SAPIEN 3-Ventil in drei Patientenpopulationen: native Klappen mit schwerer Mitralringverkalkung (MAC), fehlgeschlagenen chirurgischen Ringen und fehlgeschlagenen chirurgischen Bioprothesen.6 Der transvenöse transseptale Ansatz ist die Liefermethode der Wahl in dieser Studie und wird erfolgreich eingesetzt. Die Einschreibung ist im Gange, und es wird erwartet, dass diese Studie wichtige Informationen über die Sicherheit und Ergebnisse der transseptalen Transkatheter-MVR liefern wird. Tabelle 1 fasst die klinischen Transkatheter-MVR-Studien zusammen, in denen Patienten zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Reviews rekrutiert wurden. Diese Studien befinden sich derzeit im Machbarkeitsstadium und sind nicht randomisiert.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

Transkatheter-MVR in nativen Mitralklappen

Die Implantation einer Transkatheter-Herzklappe in eine native Mitralklappe ist signifikant schwieriger als Mitralklappen-in-Ventil- und Ventil-in-Ring-Verfahren wo es ein Gerüst gibt, kann der Bediener als Landezone verwenden, um die neue Prothese zu verankern. Ein Hauptproblem für die Transkatheter-MVR bei nativen Mitralklappen ist die LVOT-Obstruktion durch Protrusion der Vorrichtung in die LVOT und / oder Verschiebung der vorderen Mitralklappe. Während der chirurgischen MVR wird häufig das vordere Mitralklappenblatt entfernt, um die LVOT-Obstruktion zu mildern. Die Art des Transkatheter-Mitralklappendesigns ist pathologieabhängig. Bei Patienten mit MR werden neuartige selbstexpandierende Nitinol-gerahmte Klappen mit einem Verankerungssystem verwendet und entwickelt. Im Gegensatz dazu werden bei schwerer kalzifizierter Mitralstenose ballonexpandierbare Klappen, hauptsächlich Aorten-Transkatheter-Herzklappen, verwendet.

Mitralinsuffizienz

Mehrere Transkatheter-Herzklappengeräte zur Behandlung von MR werden entwickelt. Die meisten von ihnen befinden sich in frühen Evaluierungsphasen mit gemischten technischen und klinischen Ergebnissen. Einige von ihnen wurden von größeren Unternehmen erworben und werden bereits in frühen klinischen Machbarkeitsstudien evaluiert.

Die CardiAQ-Edwards™ Transkatheter-Mitralklappe (Edwards Lifesciences; Irvine, Kalifornien), war die erste Transkatheter-Herzklappe, die perkutan in eine native Mitralklappe beim Menschen implantiert wurde.7 Die erste Generation bestand aus Schweineperikard, das auf einem selbstexpandierbaren Nitinol-Stent montiert war (Abbildung 1). Die zweite Generation des CardiAQ kann über einen transapikalen oder transfemoralen transseptalen Ansatz verabreicht werden. Dreizehn Patienten wurden unter Compassionate Use behandelt: einer mit der ersten Generation und die restlichen 12 mit dem Gerät der zweiten Generation. Der technische Erfolg, definiert als erfolgreiche Ventillieferung, Ventilbereitstellung und Abruf des Liefersystems, wurde in 92% erreicht. Es gab zwei verfahrensbedingte Todesfälle: eine aufgrund von Wechselwirkungen mit bereits vorhandenen mechanischen Aortenklappen und eine aufgrund von Fehlstellungen infolge von Verkalkung der Unterblätter.8 Die RELIEF-Studie wurde eingeleitet (Tabelle 1).

Die Medtronic Intrepid™ Transkatheter-Herzklappe (Medtronic; Minneapolis, MN) verfügt über einen selbstexpandierbaren äußeren Nitinol-Stent, der Fixierung und Abdichtung bietet, und einen kreisförmigen inneren Stent, der ein 27-mm-dreiblättriges Rinderperikardventil mit einer effektiven Öffnungsfläche von 2,4 cm2 enthält (Abbildung 1). Die Klappe wird über einen transapikalen Zugang implantiert; Ein transseptaler Lieferansatz wird entwickelt. Achtunddreißig Patienten wurden in einer Pilotstudie behandelt. Das Ventil wurde bei 35 Patienten erfolgreich eingesetzt, und es gab 4 verfahrensbedingte Todesfälle. Der MR-Schweregrad wurde bei 3 Patienten auf 1 (+) und bei 32 Patienten auf 0 reduziert, was zu einer Verbesserung der Symptome von 1 oder mehr Funktionsklasse bei 21 von 25 Patienten mit verfügbaren klinischen Follow-up-Daten führte.9 Eine klinische Studie wurde eingeleitet (Tabelle 1).

Das Tendyne™ Mitralklappensystem (Tendyne Holdings, LLC, eine Tochtergesellschaft von Abbott Vascular, Roseville, MN) hat ein selbstexpandierendes Nitinol-Doppelrahmen-Design. Der innere Stentrahmen ist kreisförmig und trägt eine dreiblättrige porcine Perikardklappe mit einer effektiven Öffnungsfläche von 3,2 cm2. Der äußere Stentrahmen hat eine D-Form, um sich an die Mitralklappenanulusform anzupassen. Der äußere Stent weist eine Polyterephthalatmanschette zur Abdichtung im Annulus auf. Sein Verankerungsmechanismus ist ein apikaler Tether (Abbildung 1). Das Ventil wird über einen transapikalen Ansatz durch eine 34 Fr-Hülle geliefert. Die Ergebnisse der ersten 30 Patienten, die in der globalen Machbarkeitsstudie behandelt wurden, wurden kürzlich veröffentlicht. Die Klappe wurde bei 28 Patienten (93,3%) erfolgreich implantiert. Die residuale MR war Grad 1 bei 1 Patienten und 0 bei den verbleibenden 27 Patienten. Trotz einer Hochrisikopatientenpopulation mit einem Mortalitätsrisikowert der Society of Thoracic Surgeons von 7,3% gab es nach 30 Tagen keine Herztodesfälle, Schlaganfälle oder Myokardinfarkte. Es gab 1 nicht-kardialen Tod am postoperativen Tag 13 aufgrund einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung.10 Die erweiterte klinische Studie zum Tendyne Mitralklappensystem ist im Gange (Tabelle 1).

Abbildung 1

Kalzifizierte Mitralstenose

Patienten mit schwerer kalzifizierter Mitralstenose, die aufgrund eines chirurgischen Risikos nicht für eine Standard-Mitralklappenoperation in Frage kommen, wurden erfolgreich mit Transkatheter-MVR unter mitfühlender Verwendung von Aorten-Transkatheter-Herzklappengeräten behandelt. Die meisten dieser Patienten wurden mit ballonexpandierbaren Ventilen behandelt. In letzter Zeit neuere Aorten-Transkatheter-Herzklappengeräte wie das LOTUS Edge Valve (Boston Scientific; Marlborough, MA) und Direct Flow (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) wurden erfolgreich zur Behandlung von Patienten mit schwerem MAC eingesetzt. Diese Erfahrung beschränkt sich jedoch zu diesem Zeitpunkt auf wenige Fallberichte,11,12 und das Direktstromventil ist nicht mehr verfügbar. Das TMVR in MAC Global Registry wurde erstellt, um Ergebnisdaten ähnlicher weltweit durchgeführter Verfahren zu sammeln, um deren Sicherheit und Wirksamkeit in einer größeren Patientenpopulation besser zu verstehen. Die Ergebnisse der ersten 64 Patienten wurden kürzlich veröffentlicht. Der transapikale Ansatz wurde bei 45,3% der Patienten angewendet, transseptal bei 40,6% und transatrial bei 14,1%. Der technische Erfolg nach den Kriterien des Mitral Valve Academic Research Consortium wurde bei 46 der 64 Patienten (72%) erreicht, hauptsächlich begrenzt durch die Notwendigkeit einer zweiten Transkatheter-Herzklappe bei 11 (17, 2%). Am Ende des Verfahrens betrug der mittlere MV-Gradient 4 ± 2,2 mmHg, die MV-Öffnungsfläche 2,2 ± 0,95 cm2 und die paravalvuläre Regurgitation war bei allen Patienten leicht oder nicht vorhanden. Sechs Patienten (9,3%) hatten eine schwere LVOT-Obstruktion mit hämodynamischem Kompromiss nach Klappenentfaltung. Die 30-Tage-Mortalität betrug 29,7% (kardiovaskulär bei 12,5% und nicht kardial bei 17,2%).13 Die Ergebnisse verbesserten sich, da die Erfahrung mit mehr behandelten Patienten zunahm. Eine anschließende Analyse von 104 Patienten bewertete die Ergebnisse im Verhältnis zur Erfahrung, wobei die Patienten in chronologischer Reihenfolge nach Datum des Eingriffs in Tertile unterteilt wurden. Die meisten Komplikationen traten im ersten Drittel der Patienten auf. Der technische Erfolg im ersten Tertil betrug 62,5%, verbesserte sich im zweiten Drittel auf 84,4% und betrug im dritten Tertil 80%. Die dreißigtägige Mortalität betrug im ersten Tertil 37,5% und sank im zweiten Tertil auf 21,9% und im letzten Tertil auf 15%. Nach 30 Tagen befanden sich 29 der 37 Patienten (78%) mit 30-tägigen klinischen Follow-up-Daten in der NYHA-Klasse I oder II.14 Die MITRAL-Studie untersucht prospektiv die Sicherheit und Machbarkeit der Edwards SAPIEN XT und SAPIEN 3 bei Patienten mit schwerer nativer Mitralerkrankung mit schwerer MAC, die keine Kandidaten für eine chirurgische Standard-MVR sind. Die Einschreibung begann im Februar 2015 und läuft derzeit an 10 teilnehmenden Standorten.6

Wie werden Patienten für die Transkatheter-Mitralklappenreparatur oder -ersatz bewertet?Patienten mit symptomatischer schwerer Mitralklappenerkrankung, die keine Kandidaten für eine standardmäßige offene Mitralklappenoperation sind, können Kandidaten für eine Transkatheter-Mitralklappenreparatur oder eine Transkatheter-MVR im Rahmen einer klinischen Studie sein. In diesem frühen Stadium der Transkatheter-MVR-Entwicklung bleibt die Sicherheit und Wirksamkeit der Transkatheter-MVR ungewiss. Im Gegensatz dazu hat sich die Transkatheter-Mitralklappenreparatur mit MitraClip (Abbott; Abbott Park, IL) als ähnlich erwiesen Verbesserung der Symptome und des Überlebens im Vergleich zur Operation trotz höherer MR-Restraten.15 Daher sollte die Transkatheter-Mitralklappenreparatur mit MitraClip bei begrenzten Transkatheter-MVR-Daten zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Reviews die erste Wahl für Patienten sein, die eine günstige Anatomie haben und die klinische Indikation gemäß den Richtlinien erfüllen. Die zugrunde liegende Pathologie spielt eine Rolle bei der Entscheidung über die Transkatheterreparatur im Vergleich zum Ersatz, da die Reparatur mit MitraClip nur für die primäre MR in den USA zugelassen ist. Die Rolle der Transkatheter-Mitralklappenreparatur bei Patienten mit sekundärer MR wird in der COAPT-Studie (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation) untersucht. Daher sollten Patienten mit sekundärer MR, die eine günstige Anatomie für MitraClip haben, für die Teilnahme an der COAPT-Studie in Betracht gezogen werden. Patienten mit sekundärer MR mit ungünstiger Anatomie für die Mitralklappenreparatur mit MitraClip könnten für die Teilnahme an einer Transkatheter-MVR in Betracht gezogen werden klinische Studie.

Sobald Patienten von einem strukturellen Herzteam bewertet wurden und als schlechte chirurgische Kandidaten und schlechte Kandidaten für die Transkatheter-Mitralklappenreparatur angesehen wurden, wird ein kardialer Computertomographie-Scan zur sorgfältigen Bewertung der Mitralklappenanulusgröße, des Vorhandenseins von MAC, der Modellierung des Klappenimplantats und der Schätzung des Risikos einer Transkatheter-MVR-induzierten LVOT-Obstruktion durchgeführt. Patienten mit schwerer kalzifizierter Mitralstenose oder Regurgitation mit schwerer MAC sollten für die Aufnahme in die MITRALSTUDIE oder eine andere Studie in Betracht gezogen werden, sofern verfügbar. Patienten mit MR ohne MAC können für die Teilnahme an einer der klinischen Studien zur Bewertung in Betracht gezogen werden Transkatheter-Herzklappengeräte für die Mitralposition.

Nächste Schritte

Ein wichtiger nächster Schritt für Kliniker ist die Überweisung von Patienten in klinische Transkatheter-MVR-Studien. Es gibt keine dedizierten Mitral-Geräte noch gut genug entwickelt oder für den Einsatz in der Praxis überall auf der Welt zugelassen. Die Entwicklung der Transkatheter-MVR wird schwieriger sein als die TAVR und nur dann erfolgreich sein, wenn wir klinische Studien unterstützen.

Schlussfolgerungen

Die Transkatheter-MVR entwickelt sich zu einer Alternative für Patienten mit schwerer Mitralklappenerkrankung, die schlechte Kandidaten sind oder ein erhöhtes Risiko für eine konventionelle Mitralklappenoperation haben. Dieses Feld befindet sich in einem frühen Stadium und der Fortschritt wird aufgrund der Komplexität der Anatomie und Pathologie der Mitralklappe erheblich langsamer sein als die Entwicklung der TAVR. Wir haben während dieser frühen Erfahrung wichtige Lektionen gelernt. Mit der derzeit verfügbaren Technologie bestehen große Herausforderungen. Verbesserte und weniger sperrige Ventilkonstruktionen und Liefermethoden können den technischen Erfolg verbessern. Ein besseres Verständnis der Art der Antikoagulation, die für die Transkatheter-MVR benötigt wird, beginnt sich gerade zu entwickeln. Die Optimierung des Patientenauswahlprozesses durch die Verwendung von multimodalen Bildgebungswerkzeugen zur genauen Messung der Annulusgröße und zur Bewertung des Risikos einer LVOT-Obstruktion ist unerlässlich, um Komplikationen zu minimieren.

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