Verständnis der tibial-venösen arteriellen Anatomie: Praktische Punkte für aktuelle klinische Präsentationen
Das arterio-venöse Gefäßsystem der unteren Extremitäten hat eine sich allmählich verjüngende Verteilung, wobei etwa 91% der Fälle typische Gefäßmuster und 9% anatomische Variationen aufweisen und eng mit den Muskelkomponenten des Beins verwandt sind.1,2 Das arterielle Gefäßsystem der Wade und des Fußes umfasst drei Hauptgefäßbündel: die vorderen, hinteren und peronealen Arterien. Diese Arterien korrelieren mit vier verschiedenen anatomischen Kompartimenten in der Wade und neun anderen im Fuß und sind mit ungefähr sechzehn entsprechenden inframalleolären Bündeln assoziiert.1-3
Zusätzlich zu dieser ausgewogenen Kompartimentsverteilung folgt der Arterienbaum der unteren Extremitäten bestimmten Gewebebereichen, die in charakteristischen Gefäßmodulen, den sogenannten „Angiosomen“, eingerahmt sind.“4 Ähnlich wie bei der Orientierung des muskulären Kompartiments drückt die Angiosomenverteilung die topographische Reproduzierbarkeit beim Menschen aus.4-6 Die angiosomalen Äste sind nicht unteilbar oder „terminale“ Verzweigungen des gesamten Arterienbaums. 4,5,7 Es handelt sich um Millimeterverzweigungen, die sich weiter in kleinere Abteilungen („endgültige Verzweigungen“) teilen, 4,5 bevor sie die Arteriolenebene mit spezifischen, topographisch orientierten Gewebezonen erreichen. Von den wichtigsten ilio-femoralen Flussquellen über die Angiosomenzweige bis hin zu den Kapillaren wird eine harmonische „Pyramide der allmählichen Verteilung des Extremitätenflusses“ erzeugt. 4,5 Dieses Gefäßsystem ist in mehreren Ebenen von sich verjüngenden Gefäßen (Ebenen I bis VI)7 in Richtung spezifischer Angiosomen strukturiert.7,8 Jede dieser Ebenen sorgt kontinuierlich für koordinierte und dynamische Anpassungen der regionalen Perfusion in Übereinstimmung mit verschiedenen endogenen und exogenen Faktoren.7-10
Jede Gabelung wird zunehmend dünner als der Stamm.9,10 Jeder arterielle Pfad verzweigt sich progressiv in minderwertige Segmentierungsgrade, die letztendlich eine breitere Querschnittsfläche in Richtung peripheres Gewebe erzeugen und die Perfusionsmenge zum Gewebe erhöhen.9,10
Es ist wichtig zu beachten, dass selbst bei spärlichen arteriellen anatomischen Varianten (9%-12%),1,2 die Extremität behält eine stetige vaskuläre Verteilung zwischen allen Kompartimenten, Angiosomen und ihren Kollateralnetzwerken bei.1,5-7 Es wird kein zufälliger Fluss zwischen den Wadenperfusionssektoren oder zwischen den dorsalen und plantaren Gebieten des Fußes beobachtet.2,6,7 Angemessenes Wissen Anatomische Merkmale der unteren Extremität sind für den Interventionisten von Vorteil. Dieses Wissen erleichtert diagnostische Lösungen bei verschiedenen Präsentationen ischämischer Gliedmaßen sowie eine bessere Perspektive der Ergebnisse bei der Planung der Revaskularisation für eine optimale Geweberegeneration.6-8
HAUPTTIBIASTÄMME
Die A. tibialis anterior (AT) entspringt an der interossären Membran der Wade als erster infragenikulärer Hauptarterienast. Auf dieser Ebene zeigt es eine konstante Angulation (von wechselnden Graden bei Individuen) „, der Haken.“ Verkalkungen können häufig an diesem vorderen Kreuzungspunkt angetroffen werden6-8 zwischen verschiedenen Beinkompartimenten. Es wird angenommen, dass diese Verkalkung auf zusätzliche Steifheit und Turbulenzen zurückzuführen ist, die durch die umgebenden fibro-tendinösen Strukturen induziert werden.7 Die AT-Arterie verläuft innerhalb des vorderen Kompartiments von Unterschenkel und Fuß und ist mit einem relativ unkomplizierten interventionellen und chirurgischen Zugang zur Revaskularisation verbunden.5,11-13
Interessanterweise werden nach der bemerkenswerten anatomischen Beschreibung von Taylor die Muskeln im vorderen Kompartiment der unteren Extremität und auch im dorsalen Fuß nur von einem spezifischen AT-Angiosom versorgt.5 Diese hochwertigen Informationen können zum besseren Verständnis bestimmter ischämischer Wundpräsentationen bei Vorliegen eines stenotischen AT-Flusses und des damit verbundenen Verlusts von Kollateralen beitragen.5,7 Es kann auch eine bessere Planung für die regionale Revaskularisation erleichtern.
Auf Knöchelhöhe und unterhalb des Extensor retinaculum des Fußes geht das AT in den Dorsalis pedis (DP) Ast über. Diese Strömungszone in Richtung des Blutkreislaufs stellt einen zweiten Bereich erhöhter Strömungsturbulenzen und eines höheren Risikos für lokale atherosklerotische Verschlusserkrankungen entlang des Gefäßverlaufs dar.7,12
Sowohl AT als auch DP versorgen die oberflächlichen und tiefen Strukturen (DP-Angiosom) des dorsalen Aspekts des Fußes bis zu den Zehen.4-6 Der AT liefert auch die anteriore peri-malleoläre Knöchelperfusion.4-6 Das AT endet am ersten dorsalen Mittelfußraum, indem es die Arteria arcuata teilt, ein einflussreiches Kompensationsgefäß des dorsalen Angiosoms, das auch den gesamten Vorderfuß und die distale Extremität betrifft.6-8,14,15 Auf gleicher Höhe erzeugt der DP die erste dorsale Metatarsalarterie und die tiefe Plantararterie. Diese drei DP-abhängigen Zweige sind große Kollateralen (etwa 1 mm Durchmesser) und liefern einen gewichtigen lokalen kompensatorischen Fluss von > 80 ml/ min.10,12,16
Anatomische Variationen. Laut einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse von Kropman und Kollegen, die 7671 Fälle umfasste, wurden bei etwa 7,9% bis 10% der Personen atypische Waden- und Fußarterien beobachtet.1 Hohe Ursprünge (auf poplitealer Ebene) von AT oder atypische tibiale Trifurkationen wurden bei 5,6% bis 6,2% der Personen berichtet, während abnormale DP-Ursprünge in 4,3% bis 6% der Fälle gefunden wurden.1,2,7 Ein anomaler Ursprung der ersten dorsalen Mittelfußarterie, der mit einer atypischen Kollateralperfusion der ersten Zehe verbunden war, wurde bei 8,1% der Personen, begleitende Anomalien der Arteria arcuata bei 5% und Varianten von Plantarbögen und Plantararterien bei 5% beschrieben.1,2,7,12 Das Vorhandensein einer atypischen Tibia- oder Pedalpräsentation an einem Bein sollte den Interventionisten auf ein 21% iges Risiko aufmerksam machen, auf ähnliche Anomalien an der kontralateralen Extremität zu stoßen.1,2,7 Obwohl es sinnvoll ist, diese Anomalien anzuerkennen, können diese anatomischen Varianten eine detailliertere lokale angiosomale Flussbewertung veranlassen, jedoch nur zu kleinen Veränderungen in der wundgerichteten Revaskularisation führen.6-8 Diese Strategie folgt und passt sich an jedes verfügbare lokale Kollateralnetzwerk an, mit oder ohne uncharakteristische anatomische Merkmale.7
Praktische Fragen. Große DP-Kollateralen (+/- 1 mm Durchmesser) auf der lateralen Seite des Fußes (die „lateralen tarsal“ oder „diagonale Arterien“) verbinden die Vorhöfe zu den seitlichen Plantaräste, die zur A. tibialis posterior (PT) gehören, in einem wirksamen Regulierungssystem.5-8,17 Bei DP-Thrombosen bei Patienten mit nicht betroffenen diagonalen Gefäßen kann durch diese Kollateraläste eine Heilung des dorsalen Fußes und anterolateraler ischämischer Wunden beobachtet werden.6,8,17 Umgekehrt ermöglicht die gleiche DP-Dysfunktion bei dünneren (< 1 mm) und weniger verfügbaren Kollateralen auf der medialen Seite des Fußes (mediale Tarsalarterien) selten die Wiederherstellung von dorsomedialen CLI-Geschwüren, und Wunden verbessern sich nur über indirekte, mediale plantare Kollateralunterstützung.6,7,17
Die A. tibialis posterior (PT) bifurziert den Tibioperonealstamm (TPT) 2-3 cm distal vom Vorhof. Die PT verläuft entlang des tiefen hinteren Kompartiments der Wade, wo aktuelle chirurgische 15,18 oder endovaskuläre Ansätze 11,19 für Revaskularisationsverfahren eingeleitet werden können. Eine höhere Häufigkeit von langen (>15 cm) kalzifizierten Obstruktionen im Segment des PT scheint bei Diabetikern und Nierenpatienten häufiger zu sein.13,17 Auf Knöchelhöhe kreuzt der PT in der retro-malleolären Zone das Retinakulum der Beugemuskulatur des Fußes, eine Übergangszone zur festen Plantarzirkulation.10,17 Diese hohe Scherbeanspruchungszone (ähnlich dem Adduktorenring für die A. femoralis superficialis oder dem Extensor Retinaculum für die A.AT),16,17 verursacht gleichermaßen lokale Strömungsturbulenzen und chronische Endothelverletzungen, die zu einer höheren Prävalenz von atherosklerotischen Erkrankungen führen können.10,13,17 Nach dem Lösen seines medialen Kalkaneusastes gabelt sich der PT am plantaren Aspekt des Fußes in die medialen und lateralen Plantararterien. Das laterale Plantargefäß stellt eine wichtige, großkalibrige (1-1,5 mm) terminale PT-Bifurkation dar, die den tiefen Plantarbogen weiter erzeugt. Beide Fußbögen teilen sich den vitalen kompensatorischen Fluss über die tiefe Plantararterie, einen wichtigen Trifurkationszweig vom DP.4-6 Der PT liefert über seinen medialen Kalkaneusast und durch die medialen und lateralen Plantarquellenarterien zusätzlich zu 70% der Perfusion in der Ferse einen angiosomalen topographischen Fluss für den plantaren Teil des Fußes und der Zehen.5-7,16
Anatomische Variationen. Laut der Metaanalyse von Kropman und Kollegen können PT native Varianten in etwa 6,8% der Individuen gefunden werden.1 Unter diesen Variationen wurden in 3,3% der Fälle PT-hypoplastische, aplastische oder hohe Emergenzen beobachtet. Die TP-Dominanz (Fehlen der AT-Arterie) wurde in 1,5% der Fälle dokumentiert,1, 2 während atypische Plantarbogen und Plantararterien in 5% der Fälle beobachtet wurden.1 In atypischen Fällen haben die Plantargefäße in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle einen peronealen Ursprung.1
Praktische Fragen. Wie für den dorsalen Fuß und die Arteria arcuata (DP / AT) erwähnt, spielt die Arteria plantaris lateralis (PT) eine parallele und Schlüsselrolle für die plantare Seite des Fußes. Zu den wahrscheinlich schwierigsten ischämischen Fußläsionen, die rein hämodynamisch zu behandeln sind, gehören solche, die sich auf Halluxebene befinden.6-8 Der Hallux und die ersten Interdigitalraumterritorien sind ein wichtiger kollateraler Knotenpunkt des Vorfußes.7,10,17 Diese Zone ist ein Einzugsgebiet von mindestens zwei oder drei benachbarten angiosomalen „Quellarterien.“ Diese Wasserscheidenarterien sind die erste dorsale Metatarsalarterie (DP / AT) sowie die medialen und lateralen Plantararterien (PT).1,6,17 Kritische ischämische Wunden / Nekrosen, die auf dieses Niveau beschränkt sind, sind häufig Ausdruck einer breiteren und mehrstufigen okklusiven Erkrankung, die sich stromaufwärts der Blutgefäße befindet.6,13 Nekrotische Läsionen, die in diesem Fußgebiet festgestellt wurden, weisen häufig auf eine schwere Erkrankung des Plantar- und Vorfußkollateralnetzes und eine kritische Verletzung von mehr als der Hälfte aller nativen kompensatorischen Hallux-Interdigitalkollateralen hin.7,14,17
Im vorderen und hinteren arteriellen Tibiapedalgefäßsystem wurden spezifische „High Shear-Stress“ -Strömungszonen beschrieben. Diese Zonen scheinen bevorzugt schwerer Atherosklerose, chronischen Verschlüssen und starken Verkalkungen ausgesetzt zu sein.8,13 Daher stellen der „Flexor Retinaculum“ -Durchgang (in Bezug auf den PT), der interossäre Membranübergangspunkt (der AT) und auch das „Extensor Retinaculum“ (der AT) konstante herausfordernde Zonen für endovaskuläre Techniken dar,8,13 entweder über antegrade oder retrograde Passagen und Ansätze.11-13
Die Peronealarterie (PA) versorgt das laterale Kompartiment des Beines. Die PA wird oft als „Rettungs“ -Revaskularisationsstamm angesehen, da sie im allgemeinen CLI-Kontext eine weniger signifikante atherosklerotische Verschlusskrankheit aufweist. Dementsprechend kann es aktuelle chirurgische unterstützen15,18 oder anspruchsvollere endovaskuläre transkutane Ansatze11,19 für die Reperfusion. Trotz der Reise in das tiefe hintere Kompartiment der Wade endet die PA oberflächlich an ihrem lateralen Kalkaneusast, einem „terminalen“ Ast, der 30% der Fersenperfusion liefert.10,16
Aus klinischer Sicht bietet die Peronealarterie zwei wichtige Kollateraläste auf Knöchelebene: die vorderen und hinteren Kommunikanten, die die vorderen bzw. hinteren Arterien in einem hochwertigen kollateralen Rettungsnetzwerk verbinden.6-9,15-17
Als angiosomaler Anbieter von „Quellarterien“ fließt der Peronealstamm über seine laterale Kalkaneusarterie zu einer engeren Zone der lateralen Ferse und über seinen vorderen Perforationsast und seine Quellarterie auch zum anterolateralen Knöchel.4-6
Anatomische Variationen. Die Peronealarterie teilt weniger unabhängige abnormale Verteilungen als die unter allen Tibiastämmen beschriebenen. Die meisten zitierten Varianten sind mit einem hohen peronealen Ursprung aus einem dominanten Kalbsperonealstamm bei hypoplastischen oder aplastischen PT-Präsentationen assoziiert (+/- 3%).1,2
Praktische Fragen. Im CLI-Kontext weist der Peronealstamm derzeit weniger Verkalkungen auf als der AT oder PT, mit höherer technischer Zugänglichkeit für chirurgische oder endovaskuläre Techniken zur Extremitätenbergung.13,17,22 Großkalibrige vordere und hintere Kommunikanten können eine gute Füllung der Fußbögen bewirken, wenn auch nur in isolierten Kollateralmustern.13,16,17 Dementsprechend haben einige Autoren die PA als „die beste Arterie zur Behandlung“ bezeichnet, insbesondere im facettenreichen Kontext des diabetischen Fußes.20-22 Obwohl die PA eine wirksame Rettungsversorgung für die meisten CLI Rutherford 4-Präsentationen bieten kann,20-22 Seine Nützlichkeit bei der Heilung von Rutherford 5-6-Vorfuß- oder Rückfußkomplexgewebeläsionen durch unspezifische indirekte Revaskularisation bleibt fraglich.14,17,23-25 Eine sorgfältige präoperative angiographische Untersuchung kann es uns ermöglichen, jede einzelne peroneale Flussverteilung und Kollateralpartition bei der Planung einer wundgerichteten Revaskularisation zu identifizieren und zu nutzen.7,13,17
PEDALBÖGEN oder wahre Erlöser des ischämischen Fußes
Der tiefe Plantarbogen stammt vom PT über die laterale Plantararterie, während der dorsale Fußbogen vom DP stammt. Nach einer transversalen Untersuchungsebene hat der plantare Arterienbogen einige Millimeter mehr distale Fußposition als der dorsale Bogen in Bezug auf die Position der Zehen.10 Bögen befinden sich in tiefen Geweben der dorsalen oder plantaren Aspekte des Fußes. Gelegentlicher direkter Zugang zur Revaskularisation auf dieser Ebene setzt erfahrene chirurgische oder interventionelle Teams und Ausrüstung voraus.11,12-15, 26
Funktionelle Fußbögen in Einzel- oder Tandem leisten „wundgerichtete Revaskularisation“ (WDR) entweder über antegrade oder retrograde distale Extremitätenperfusion. Beide Fußbögen sind durch eine große Anzahl von Kollateralen auf drei Hauptebenen eng miteinander verbunden: Tarsal, Metatarsal und an der Zehenposition. Unter diesen Verbindungen befinden sich vier proximale und vier distale (< 1 mm Durchmesser) perforierende Arterien auf digitaler Ebene.6,10 Ihre kompensatorische Rolle wird durch die tiefe Plantararterie (+/- 1 mm Durchmesser) von der DP zu den Plantargefäßen vervollständigt. Diese perforierenden Arterien erweitern die arterielle Versorgung aus den medialen und lateralen Tarsalarterien (+/- 1 mm Durchmesser) unter normalen Bedingungen.4-7,17
Anatomische Variationen. Fußbögen teilen anatomische Hauptvariationen, die auch im dorsalen Fuß oder in den Plantargefäßen beschrieben wurden.2 Atypische Plantarbögen und Plantararterien wurden in 5% der Fälle beobachtet, während Arteria arcuata und DP-Varianten in 6% bis 8% der Fälle gefunden wurden.1,2
Praktische Fragen. Die Integrität der dorsalen und plantaren Bögen ist von größter Bedeutung für die Wiederherstellung des ischämischen Gewebes im Vorfuß und Mittelfuß.12-15 Entsprechend funktionierende Bögen schließen jedoch die topographische Bedeutung von Fußangiosomen bei der Revaskularisation nicht aus.6,7,17, 24
Eine effiziente Gliedmaßenreperfusionsstrategie sollte einen Inline-Fluss vom Becken bis zur Höhe der Fußbögen erreichen. Auch wenn Lisfranc oder Chopart Vorfußamputationen notwendig sind, ist die Aufrechterhaltung der funktionellen Bögen wichtig für die korrekte post-ischämische Stumpf Erholung und Rehabilitation. Patentbögen wurden von einigen Autoren als signifikanter als die angiosomale Orientierung für die CLI-Wundheilung und die Bergung von Gliedmaßen beschrieben.15 Bei häufigen multiangiosomalen ischämischen Läsionen des Vorfußes impliziert das Vorhandensein eines (gelegentlich zweier) Patentbögen, dass mindestens eine patentangiosomale „Quellarterie“ 6,14 (von der dorsalen oder plantaren Seite) zum Fuß und zu den Zehen durchdringt. Die Pedalbogenreperfusion zeigt die wichtige Rolle, die sie bei der CLI-Behandlung spielen, insbesondere bei der topographischen Fußrevaskularisation.6,17,24, 25
ANGIOSOMEN des Unterschenkels
Spezifische Quellarterien. Taylor und Palmer waren Pioniere eines Gefäßmodells beim Menschen, das als „kontinuierliches 3D-Netzwerk“ von Gefäßen visualisiert wird, die spezifische, topographisch zugeordnete Gewebe nähren.4,5 Diese Netzwerke wurden als „Angiosomen“ bezeichnet.“ Diese 3D-Strukturen der Haut und der darunter liegenden tiefen Strukturen werden von spezifischen Quellarterien durchblutet, die bei den meisten Menschen vorkommen.4-6 Jede Kategorie von Quellarterien variiert in Länge, Dichte und Kaliber je nach den verschiedenen Gebieten des menschlichen Körpers.4-6 Interessanterweise erhalten die meisten benachbarten Muskeln in Bezug auf die Perfusion der unteren Extremitäten jenseits der spezifischen Quellarterien sekundäre Arterienäste von zwei oder drei benachbarten Angiosomen.4,5 Diese nativen Merkmale sowie das Vorhandensein eines riesigen, kompensatorischen Kollateralsystems, das an Hauptflussbündeln befestigt ist, inspirierten eine Reihe von Kontroversen in der zeitgenössischen CLI-Angiosom-Literatur.7,17,25
Die Gebiete des Unterschenkels teilen sich den Fluss von sechs Angiosomen (Quellarterien und angehängte Kollateralen), die wie folgt beschrieben wurden:4-6 Die AT-Arterie und das angehängte DP-Angiosom versorgen die vordere Facette des Knöchels, den dorsalen Aspekt des Fußes und der Zehen. Die PT-Arterie ernährt über den medialen Kalkaneusangiosomenast den medialen Knöchel und die Ferse sowie über die medialen und lateralen Plantararterien und Angiosomen den gesamten plantaren Teil des Fußes und der Zehen. Schließlich bietet die Arteria peronealis mit ihrem Angiosom des anterioren kommunizierenden Zweigs eine spezifische Perfusion zum anterolateralen und oberen Teil des Knöchels sowie zum lateralen Fersenkompartiment über ihren lateralen Angiosomenast des Kalkaneus.4-6
Am oberen Knöchel wurden zusätzliche Quellenbündel (und verwandte Angiosomen) beschrieben, wie die anterolaterale Malleolararterie, ihr verwandter anteromedialer Malleolarast (beide aus der AT-Arterie) und das benachbarte posteromediale Malleolarangiosom, das aus der PT-Arterie stammt.4-6
Drosselgefäße, Hautperforatoren und arteriell-arterielle Verbindungen. Ein bemerkenswertes kompensatorisches Kollateralgerüst, das benachbarte Unterschenkelangiosomen miteinander verbindet, wurde in früheren Veröffentlichungen dokumentiert.4-8,14,17 Benachbarte Fußangiosomen enthalten unzählige kollaterale „Choke-Gefäße“ 4-6, die kleine bis große Kollateraläste über echte arterielle-arterielle Kommunikanten hinaus umfassen.4-6 Zusätzlich zu diesen Verbindungen erhalten die Hautbereiche jedes angiosomalen Territoriums entweder direkte Kollateralen von Hauptquellenarterien oder indirekte (terminale) Zweige, die in spezifischen Clustern organisiert sind, die als „Hautperforatoren“ oder „Perforasomen“ bezeichnet werden.“4,5,27 Jenseits der Fußbögen spielen andere Kollateralen und Kommunikanten mit großem Durchmesser (+/- 1 mm) eine Schlüsselrolle bei der Kompensation benachbarter Angiosomen unter CLI-Bedingungen.6,7,14,17 Diese Kollateralen spielen eine wesentliche Rolle bei der gezielten Wundrevaskularisation, die zu einer angemessenen Geweberegeneration führt.7,14,17
Trotz der etwa 9% der Fälle, die gelegentliche individuelle Variationen zeigen1,2 sowie der zuvor erwähnten Kommunikation zwischen Fußbögen wurden mehrere Reihen von Kollateralen als einflussreich für die topographische Kompensation des Fußflusses angeführt.5-7,17 Die Verbindungen zwischen PT und PA (über mediale und laterale Fersenäste und durch den hinteren Peronealast) spielen eine wichtige Rolle bei der Heilung ischämischer Fersengeschwüre.5-8,23 Die Kommunikation zwischen AT, DP, PT und den Plantararterien direkt, über die diagonalen Gefäße oder indirekt über Metatarsalperforatoren bietet hämodynamische Unterstützung zwischen den dorsalen und plantaren Fußregionen.5-8 Metatarsal twin anterior und posterior interdigital collaterals bieten erhebliche kollateralen für die perfusion der vorfuß und zehen, und auch für tarsal/metatarsal wundheilung.6-8,14 Spezifische kollaterale Unterstützung um peri-malleoläre CLI-Wunden wird durch laterale und mediale peri-malleoläre Anastomosen bereitgestellt.6-8
Die tägliche klinische Erfahrung zeigt, dass nicht alle Fußregionen während des CLI eine ähnliche ischämische Belastung aufweisen können.7-9,14,17
Die Literatur zeigt, dass diabetische und renale CLI-Patienten signifikante Beeinträchtigungen der Geweberegeneration aufweisen, die über spezifische infragenikuläre Kollateralabfälle hinausgehen.17, 21, 22, 28 Ein kritischer Verlust der Kollateralreserve dieser Patienten wurde beschrieben; es scheint proportional zur Art und zum Zeitpunkt des CLI zu sein.17, 21, 28
Herausfordernde Perfusionszonen im Fuß. Aktuelle klinische Erfahrungen deuten auf Bedenken hinsichtlich Wunden hin, die eine schwierigere Topographie im ischämischen Fuß aufweisen. Zwei besondere Präsentationen verdienen eine Prüfung:
a)Ischämische Wunden des Vorfußes und der Zehen. Diese Läsionen machen etwa 37% aller Rutherford5,6 CLI-Fußpräsentationen aus.8,21 Der Vorfuß weist eine Kreuzung von drei dorsalen und plantaren Hauptquellenarterien auf (dh der DP und den lateralen und medialen Plantarbündeln).6-8 Wie bereits erwähnt, ist eine gute Durchgängigkeit der Fußbögen und digitalen Arterien entscheidend für die CLI-Revaskularisation. Eine angemessene Heilung der Zehen kann erreicht werden, wenn mehr als zwei digitale Arterien erhalten oder revaskularisiert werden.12,17
b)Charakteristische ischämische Geschwüre der Ferse und des Hinterfußes. Die Fersenperfusion ist durch ein „terminales“ Gefäßsystem gekennzeichnet.5-7,23 Es hängt von zwei Quellen der regionalen Perfusion ab: dem PT (+/- 70%) und dem PA (+/- 30%) arteriellen Fluss. Abgesehen von knappen nativen Kollateralen gibt es keine direkten arteriellen-arteriellen Kommunikanten4-6 und kleinkalibrige Kollateralen sind dominant.7,8,23 Lokale Angiosomen tragen keine kompensatorischen Verbindungen mit AT- oder DP-Arterien (es sei denn, es gibt abnormale anatomische Varianten). Diese bedrohlichen Wunden haben ein höheres Risiko, sich in Rutherford zu entwickeln 6 Kategorisierung oder größere Amputation.6-8,21-23
Praktische Fragen. Spezifische ischämische Vorfuß- und Hinterfußwunden oder multiple CLI-Ulzera zeigen häufig eine schwere benachbarte Kollateraldeprivation, die von zwei oder drei betroffenen benachbarten Angiosomen herrührt.6-8 In solchen Fällen kann die routinemäßige angiosomale Auswertung mühsam sein. Fortgeschrittene makro- und mikrozirkulatorische CLI-Bedingungen verewigen die Zerstörung von Kollateral- und Hautperforatoren.7-9 Diese Muster treten häufig bei Diabetikern oder Nierenpatienten auf8,21-23,28 mit stark verzerrten angiosomalen Landmarken.7,8,17,28 Die klinische Darstellung der beeindruckendsten ischämischen Ulkus- oder Nekrosezone bezieht sich möglicherweise nicht immer auf den niedrigsten Perfusionsbereich in CLI-Füßen.8 Unregelmäßiger Zerfall der Kollateralen,7,8,17,28 die lückenhafte Verteilung der verbleibenden Drosselgefäße und Hautperforatoren,5,17,27 lokales kapillares Shunting durch schwere Neuropathie,7,28 Sepsis-auslösendes Ödem, und tiefer Kompartiment-Hyperdruck7,17 kann alle zu erheblichen Variationen der „realen“ CLI-Präsentationen führen. Parallele Risikofaktoren für die Geweberegeneration wie chronische Entzündungen, fibrotische Narben, rezidivierende Sepsis, ausgedehnte Nekrose und regionale Hyperdrucksyndrome können zu einer akuten Thrombose kleiner Kollateralen führen, insbesondere der stark gefährdeten Interdigital- und Hautperforatoräste.7,14,17,28 Das Verständnis dieser Elemente kann Klinikern helfen, die tatsächliche ischämische Belastung jeder Ulkuspräsentation besser zu entschlüsseln und eine eventuelle wundgerichtete Revaskularisation vollständiger zu beurteilen.
Schlussfolgerungen
Von den wichtigsten ilio-femoralen Gefäßquellen über die gesamten Angiosomenzweige bis hin zum Arteriolen- und Kapillargefäßsystem gibt es eine harmonische Pyramide der allmählichen Verteilung des arteriellen Extremitätenflusses. CLI ist mit spezifischen infragenikulären Mustern des arteriellen atherosklerotischen Zerfalls assoziiert. Kompensatorische Flusswege sind nützlich für Interventionalisten, um eine eventuelle topographische Fußreperfusion zu verstehen. Unabhängig von der Verfügbarkeit unregelmäßiger Kollateralen muss eine effiziente Extremitätenrevaskularisation eine direkte arterielle In-Line-Reperfusion von der Ebene des Beckens bis zu den Fußbögen umfassen, um eine Extremitätenrettung und eine angemessene Wundheilung zu erreichen.
Offenlegung: Alle Autoren haben ICJME-Offenlegungsformulare ausgefüllt und haben nichts offenzulegen.Manuskript eingereicht am 11.Februar 2019; akzeptiert am 30.September 2019.
Adresse für Korrespondenz: Vlad Adrian Alexandrescu, MD, PhD, Abteilung für Thorax- und Gefäßchirurgie, Princess Paola Hospital, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Belgien. E-Mail: [email protected]
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