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DIE STUDIE“Initial Severity and Antidepressivum Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration“ von Irving Kirsch et al., online veröffentlicht am Februar 26 in PLoS Medicine.
DIE FRAGE Irving Kirsch schickt Patienten nicht mehr auf die Suche nach Antidepressiva. „Als klinischer Psychologe“, sagt er, „habe ich Patienten an Kollegen verwiesen, die Psychiater waren, um diese Medikamente zu bekommen.“ Aber seine Forschung im Laufe der Jahre hat ihn auf die Medikamente sauer gemacht, was darauf hindeutet, dass sie bei einem durchschnittlichen Patienten nur geringfügig besser wirken als eine Placebo-Pille. Kirsch analysierte kürzlich die Zahlen hinter einer Vielzahl von Studien, um die Frage zu beantworten: Wirken Antidepressiva?
Die METHODEN für die Analyse, Kirsch und seine Kollegen zögerten, sich ausschließlich auf veröffentlichte Arzneimittelstudien zu verlassen. Diejenigen, die veröffentlicht werden, haben andere Forscher gefunden, neigen dazu, Medikamente in einem positiveren Licht zu zeigen als Studien, die unveröffentlicht bleiben. Um diesen Einfluss zu umgehen, der als „Publication Bias“ bekannt ist, nutzte Kirschs Team den Freedom of Information Act (FOIA), um Aufzeichnungen von der Food and Drug Administration einzuholen. Das gab ihnen Zugang zu Daten aus allen vom Hersteller gesponserten Studien der sechs zwischen 1987 und 1999 zugelassenen Antidepressiva – einschließlich einiger Studien, die die Hersteller nie veröffentlicht hatten.
Selbst dann spiegelten die Daten nicht alles wider, was die Forscher gerne gewusst hätten. Für zwei der Medikamente gab es beispielsweise keinen Hinweis darauf, wie stark sich die Symptome des durchschnittlichen Patienten während der Behandlung verbesserten. Also signierte der Forscher diese Medikamente und konzentrierte sich auf die anderen vier — Fluoxetin (Prozac), Paroxetin (Paxil), Venlafaxin (Effexor) und Nefazodon (früher in den USA als Serzone verkauft). Insgesamt analysierten sie 35 Studien, an denen jeweils eine Gruppe von Patienten teilnahm, die ein Placebo einnahmen, und mindestens eine Gruppe, die eines dieser vier Antidepressiva einnahm. Kirschs Team überlegte, wie krank jede Gruppe von Patienten vor der Behandlung gewesen war, wie sehr sie sich während der Behandlung verbessert hatten und ob sie ein echtes Medikament oder eine inerte Pille bekommen hatten.Wie man hoffen würde, verbesserte die Einnahme eines Antidepressivums typischerweise die depressiven Symptome einer Person, zeigten die Studien. Aber auch die Einnahme eines Placebos. Tatsächlich war der Gesamtunterschied zwischen Medikamenten und Placebo so gering, dass er für alle außer den depressivsten Patienten „klinisch unbedeutend“ war, sagt Kirsch, ein Punkt, der mit seinen früheren Erkenntnissen übereinstimmte. Darüber hinaus verbesserte die antidepressive Therapie die Symptome sowohl bei leichten als auch bei mittelschweren Patienten um den gleichen Grad. „Es scheint wenig Beweise für die Verschreibung von Antidepressiva für alle außer den schwersten depressiven Patienten zu geben“, sagt Kirsch, „es sei denn, alternative Behandlungen haben keinen Nutzen gebracht.“
DIE BEDEUTUNG Am Ende fanden die Forscher heraus, dass die meisten Patienten, die Antidepressiva einnehmen, außer einem Placebo-Effekt wenig von ihnen lernen können. Die anfängliche Schwere der Depression eines Patienten beeinflusste jedoch den Placebo-Effekt. Placebos scheinen sehr depressiven Patienten weniger zu helfen als solchen mit mäßigen Symptomen. Infolgedessen, sagt Kirsch, erwiesen sich Antidepressiva in — und nur in — Studien mit den meisten Down-and-Out-Patienten als wesentlich wirksamer als Placebos. Blair Johnson, ein Sozialpsychologe an der University of Connecticut in Storrs und Co-Autor, empfiehlt, dass Ärzte alle alternativen Therapien betrachten — einschließlich Psychotherapie, Übung, Lichttherapie, Omega-3—Fettsäurepräparate, und verschiedene andere – zuerst für alle außer den depressivsten Patienten.Selbst wenn die Medikamente wirksam sind, würden Sie diese Ergebnisse erwarten, da die Mehrheit der depressiven Patienten mit dem ersten Antidepressivum, das ihnen verschrieben wird, nicht besser wird, sagen zahlreiche Kritiker, darunter Mitglieder der Pharmaindustrie und Ärzte. Darrel Regier, der Forschungsdirektor der American Psychiatric Association, sagt, dass dies wahrscheinlich der Grund ist, warum sich so viele Patienten nicht signifikant verbessert haben. Wenn die nicht reagierenden Patienten auf zwei oder drei Antidepressiva Back-to-back getestet worden wären, sagen Kritiker dieser Analyse, dann wäre mehr Verbesserung gesehen worden.Darüber hinaus sagen Kritiker, dass sich eine Studie wie die von Kirsch darauf konzentrieren sollte, wie viele einzelne Patienten sich mit der Behandlung verbessern, nicht ob die durchschnittliche Verbesserung klinisch signifikant ist. Durch die Mittelung der Ergebnisse verwässert die Studie die großen Verbesserungen einiger Patienten mit den unveränderten Symptomen anderer. „Das stimmt“, sagt Kirsch, aber wenn sich manche Menschen mehr als der Durchschnitt verbessern, müssen sich andere weniger verbessern — oder sogar geschädigt werden. „Medikamente haben Nebenwirkungen“, sagt er. „Eine der Nebenwirkungen ist ein erhöhtes Suizidrisiko.“
STATISTIKEN HINTER DER STUDIE * Kirschs Team stellte fest, dass sich die Symptome von mit SSRI behandelten Patienten im Durchschnitt um 9,6 Punkte auf einem Index namens Hamilton Rating Scale for Depression verbesserten. Die durchschnittliche Verbesserung der Patienten, die ein Placebo erhielten, war über 80 Prozent so effektiv.* Mehr Rezepte werden für Antidepressiva ausgegeben – 232,7 Millionen bundesweit im Jahr 2007 – als für Medikamente jeder anderen Art, nach Angaben der Datenfirma IMS Health.* Der Umsatz mit Antidepressiva in den USA belief sich 2007 auf 11,9 Milliarden US-Dollar, berichtet IMS Health.Eine Studie aus dem Jahr 2006, die darauf abzielte, Depressionen mit verschiedenen Medikamenten zu behandeln, ergab, dass zwei von drei depressiven Patienten letztendlich ein Medikament erhielten, das dazu beitrug, ihre Krankheit in Remission zu bringen. In dieser Studie gingen 37 Prozent der Patienten mit dem ersten Antidepressivum, das sie ausprobierten, in Remission, 31 Prozent mit einem zweiten Medikament, 14 Prozent mit einem dritten und 13 Prozent mit einem vierten.Ein Anstieg der SSRI-Verkäufe um eine Pille pro Kopf und Jahr ist laut einem Arbeitspapier des National Bureau of Economic Research aus dem Jahr 2007 mit einem landesweiten Rückgang der Selbstmorde um 5 Prozent verbunden.Es dauert $ 20.000 im Wert von SSRI-Pillen, um einen Selbstmord zu verhindern, fand der NBER.