Papillær skjoldbruskkirtelkræft

papillær skjoldbruskkirtelkarcinom (PTC) er den mest almindelige malignitet i skjoldbruskkirtlen og har ofte nodal metastaser ved præsentation.

terminologi

når tumoren måler <1 cm, anvendes udtrykket mikropapillært carcinom (mPTC) 14.

Epidemiologi

papillær thyreoideacancer (som det er tilfældet med follikulær thyreoideacancer) forekommer typisk i middelalderen med en topincidens i 3.og 4. årtier. Det er mere almindeligt hos kvinder med et M: F-forhold på 1: 2,5 (rækkevidde 1:1.6-3:1) 2.

det tegner sig for størstedelen (~70%) af alle skjoldbruskkirtelneoplasmer og 85% af alle kræft i skjoldbruskkirtlen 2,4. Der er 45.000 tilfælde i USA hvert år, og denne type karcinom har den hurtigst stigende forekomst af malignitet i skjoldbruskkirtlen. De, der er i fare, inkluderer familiehistorie og tidligere hoved/halsstråling.

klinisk præsentation

præsentation er normalt med en ensom håndgribelig skjoldbruskkirtelmasse.

papillært karcinom har en tendens til at metastasere tidligt til lokale lymfeknuder, hvor 50% (39-90% 2) af patienterne har nodal involvering ved præsentation 1 (c.f. 10% for follikulær skjoldbruskkirtelkræft). Disse metastaser er normalt til den ipsilaterale jugular kæde (87,8%) og er normalt begrænset til midten og lavere lymfeknude niveauer, Niveau III og IV (73,2%) 1.

hos ~20% af patienterne er lymfeknudemetastaser den første præsentation. Hos 50% af børnene og 20% af voksne er en cervikal lymfeknude håndgribelig på diagnosetidspunktet 4.

Distal hæmatogen formidling er mindre almindelig end med follikulær cancer, med en prævalens på kun 5-10% af patienterne ved præsentation.

patologi

Lymfespredning er mere almindelig end hæmatogen spredning (C.F. follikulært skjoldbruskkirtelkarcinom), og multifokalitet er almindelig.

histologi

histologisk papillært karcinom demonstrerer ‘sarte stilke af epitelceller’ 3, der tegner sig for dets navn. Celler har karakteristiske forældreløse Annie eye nukleare indeslutninger, og psammoma-kroppe er almindelige.

varianter

flere varianter er blevet beskrevet i henhold til biologisk adfærd 13

• aggressiv
  • højcellevariant
  • kolonnecellevariant
  • hobnailvariant
• mindre gunstig
  • solid variant
  • diffus scleroserende variant
• hobnail variant
• mindre gunstig
  • solid variant
  • diffus scleroserende variant
• gunstig
  • follikulær variant/indkapslet variant
  • cribriform variant/morula variant
  • vortelignende variant

foreninger

• Gardner syndrom
• koens syndrom
• familiær adenomatøs polypose: normalt forbundet med cribriform-morular variant

radiografiske træk

billeddannelse af halsen hos en patient med papillær skjoldbruskkirtelcarcinom involverer både undersøgelse af skjoldbruskkirtlen samt omhyggelig vurdering af de regionale lymfeknuder for tilstedeværelse af metastaser.

ultralyd

papillært karcinom i skjoldbruskkirtlen vises normalt som en ensom masse, normalt med en uregelmæssig kontur, placeret i den subkapsulære region og demonstrerer vaskularitet 6. Små punkterede regioner med ekkogenicitet, der repræsenterer mikrokalcifikationer (psammoma-kroppe) kan være til stede 5.

lymfeknudemetastaser har en tendens til fuldstændigt at kavitere (40%), og selvom det normalt er flere, kan der i et mindretal af tilfælde (6%) være en enkelt fuldstændig cystisk knude 1. De har tendens til at have septationer, vægmaleri knuder og relativt tykke vægge 1.

fin nål aspiration

enhver skjoldbruskkirtelknude udgør en diagnostisk udfordring, da op til 50% af den generelle befolkning vil have skjoldbruskkirtelknuder af en eller anden beskrivelse på højopløsnings skjoldbruskkirtel ultralyd 9. Der har tidligere været stor variation i undersøgelsen af skjoldbruskkirtelknudler med nogle operatører, der rutinemæssigt aspirerer skjoldbruskkirtellæsioner, mens andre bruger traditionelle diskriminatorer såsom størrelse til at beslutte, om de skal gå videre til nålebiopsi eller ej.nylig forskning i Nordamerika, Korea og Europa har vist, at traditionelle diskriminatorer er dårlige korrelater for skjoldbruskkræft, som oftest er papillær. Retningslinjer er nu produceret for bredt at kategorisere knuder som godartede, ubestemt, eller mistænksom for malignitet med et skift i fokus til at se på ultralydsoptræden snarere end blot størrelse.

U-klassificeringssystemet er et eksempel foreslået af British Thyroid Association 10.

CT

CT er bedst til iscenesættelse af lymfeknudeinddragelse (se iscenesættelse af skjoldbruskkirtelkræft). Involverede lymfeknuder har tendens til at have 1:

• cystiske komponenter: ~35%
• tykke nodulære vægge: ~40%
• septae: ~60%
• rent cystiske knuder er ualmindelige og hyppigere hos unge patienter
• forkalkning kan ses lejlighedsvis
• den såkaldte laterale afvigende skjoldbruskkirtel er faktisk en lymfeknudemetastase fra papillær skjoldbruskkirtelkarcinom

MR

MR, selvom den sandsynligvis er mere følsom end CT, er ikke desto mindre stadig langt fra perfekt med en følsomhed på kun 67% 2. Dette er stort set et resultat af det faktum, at så mange som halvdelen involverede knuder fundet histologisk efter operationen, være mindre end 3 mm i diameter 2.

Som diskuteret ovenfor har knuder en tendens til at blive cystisk. Den cystiske komponent vil have næsten væskedæmpning. Den faste metastatiske komponent vises 2:

generelle signalegenskaber inkluderer:

• T1
  • hypointense til muskel
  • forbedring ses bedst med fedtundertrykkelse
• T2: variabel 2
  • hypointense: 34%
  • isointense: 45%
  • hyperintense: 21%

nuklear billeddannelse

papillær skjoldbruskkirtelkræft koncentrerer normalt radioiodin, men ikke pertechnetat.

• FDG-PET
  • FDG-avid
  • tilfældige FDG-avid skjoldbruskkirtelknudler har cirka 40% risiko for at være en primær malignitet i skjoldbruskkirtlen 9.

behandling og prognose

behandling involverer både kirurgisk resektion og administration af radioaktivt iod til lymfeknudemetastaser.

samlet papillært karcinom bærer en relativt god prognose med en 20-årig overlevelsesrate på cirka 90%. 5 års overlevelse ligger i intervallet 95%. Hvis tumoren er begrænset til kirtlen, er dødeligheden mindre end 2.5%, med en kraftig stigning i dødeligheden hos patienter med forlængelse ud over kirtlen, til 38% 2.

der er en mangel på data af høj kvalitet om omfanget af den krævede operation (skjoldbruskkirtel lobektomi versus total thyroidektomi) for lav risiko papillær skjoldbruskkirtelkræft 12. En nylig systematisk gennemgang antyder, at operativ tilgang ikke påvirkede den samlede overlevelse 12.

differentialdiagnose

andre skjoldbruskkirtelneoplasmer bør overvejes i fravær af kavitære cervikale lymfeknuder.

forskellen mellem en cystisk halsmasse(r) inkluderer:

• thyroglossal kanalcyst (kun hvis enkelt)
• branchial spaltecyst (kun hvis enkelt)
• cystisk metastase til skjoldbruskkirtlen
• abscess inklusive tuberkuløs lymfadenitis
• multiple neurofibromer