Protein S

Protein S–mangel

Protein S er et vitamin K-afhængigt plasmaglycoprotein (635 aminosyrer; Mr, 70 kDa), der overvejende syntetiseres i leveren, men også i endotelceller, megakaryocytter og Leydig-celler i testiklerne.362 Protein S er en nonsymatisk cofaktor for aktiveret protein C-medieret inaktivering af faktor VIIIa og faktor Va. Derudover kan protein S have aktiveret protein C-uafhængig antikoagulantaktivitet ved direkte binding og inhibering af faktor VIIIa i tenasekomplekset og faktor Va og faktor KSA i protrombinasekomplekset. Molekylets N-terminal består af et Gla-domæne, et aromatisk ringaminosyredomæne, et trombinfølsomt område og fire epidermale vækstfaktorlignende domæner, hvorimod den C–terminale ende inkluderer et kønshormonbindende globulinlignende domæne snarere end et serinproteasedomæne. 60% til 70% af det samlede plasmaprotein s cirkulerer noncovalent bundet i 1 : 1 støkiometri til et komplement regulerende protein, C4b-bindende protein (C4bp Lyrus+), og er inaktiv. Resten cirkulerer som frit protein S (plasmakoncentration, 150 nmol/L) med en plasmahalveringstid på 96 timer.

protein S (PROS1) genet er placeret på den korte arm af kromosom 3 (3p11.1-3p11.2) og består af 15 eksoner, der spænder over 80 kb. Derudover er der et protein S-pseudogen (PS-Purpur) med 96,5% homologi til PSa, der er placeret inden for 4 centimorganer af PROS1. Medfødt protein S-mangel er arvet som en autosomal dominerende lidelse med variabel penetrans. Forekomsten af protein S-mangel i den normale population er omkring 200 pr.100.000 (Se tabel 14-3).

baseret på totale og frie plasmaprotein s-antigenniveauer blev protein S-mangel oprindeligt kategoriseret i tre fænotyper; alle tre havde reduceret protein S-aktivitet. Type i protein S-mangel bestod af reducerede totale og frie protein S-antigenniveauer,363,364 type II bestod af normale totale og frie protein S-antigenniveauer, og type III bestod af normalt total protein S-antigenniveau, men reduceret frit protein S-antigen. Imidlertid er mutationer identificeret hos kun 44% af individer med en type III-fænotype, hvilket rejser muligheden for, at nogle af disse tilfælde repræsenterer erhvervede abnormiteter.365.366 nyere undersøgelser viser, at mange patienter med type III-mangel har den samme molekylære defekt som type i-mangel, og at den aldersrelaterede stigning i C4bp-Kurp+, men ikke protein S, fører til type III-fænotypen.265.362 ca.to tredjedele af protein–S-mangelfulde patienter har en type i-fænotype, og en tredjedel har type III-fænotype; type II-fænotypen er ret sjælden. Imidlertid, fordi de fleste laboratorier tidligere screenet for protein S-mangel med et frit protein S-antigenassay, og på grund af manglende evne til at måle alle protein S-antikoagulerende aktiviteter, den sande forekomst af type II-protein S-mangel er ukendt.

plasmaprotein s (f.eks. aktiveret protein C cofaktor) aktivitetsassays er modificerede APTT – eller PT-baserede assays, hvor patientens protein S–niveauer er direkte proportional med protein S cofaktor aktivitet i aktiveret protein C-medieret forlængelse af koagulationstiden. I det APTT-baserede funktionelle protein S-assay fortyndes patientplasma i protein S-mangelfuldt plasma, en fast mængde aktiveret protein C og faktor Va tilsættes, og koagulationstiden måles. PT-baserede analyser udføres på samme måde, eller patientens native protein C kan omdannes til aktiveret protein C ved tilsætning af Protac. Tidlige generationsassays gav falsk lave protein S-aktivitetsværdier i nærvær af aktiveret protein C-resistens, faktor V Leiden-mutationen eller øget faktor II (protrombin), VII eller VIII-aktiviteter. Derudover gør forlængelse af baseline APTT forårsaget af heparin eller en lupus antikoagulant analyseresultaterne ufortolkelige. Nyere versioner af analyserne er mindre modtagelige for sådan interferens på grund af større fortynding af patientplasmaet i protein S–mangelfuldt plasma, tilsætning af en øget mængde faktor Va og inklusion af geksadimethrinbromid (Polybren) for at neutralisere enhver heparineffekt. Imidlertid kan øget faktor VIII-aktivitet (som forekommer ved akut trombose eller enhver anden årsag til en akut fasereaktion) stadig forårsage falsk lav protein S-aktivitet med APTT-baserede analyser.

tidlige analyser af plasmaprotein s-proteinniveauer måles typisk total protein S-antigen af ELISA. Frie protein S-antigenniveauer blev målt i plasmasupernatanten efter udfældning af protein S–C4b-bindende proteinkomplekser med 3,75% polyethylenglycol 6000. Nyere analyser måler frit protein S-antigen direkte og uden behov for polyethylenglycol-udfældning ved hjælp af et monoklonalt antistof ELISA, der er specifikt for frit protein S-antigen.

analyser for enten protein S-aktivitet eller frit protein S-antigenniveau kan bruges til indledende test for protein S-mangel.362 et screeningsassay for protein S-aktivitet kan identificere type II-protein S-mangel, der ville blive savnet af et frit protein S-antigenassay. Imidlertid, protein S aktivitet assays er stadig udsat for potentielle interferenser og bør anvendes med forsigtighed som indledende test. En lav protein S-aktivitet skal bekræftes med et assay for frit protein S-antigen. Hvis det oprindelige protein S-testresultat er lavt ved begge metoder, skal fundet bekræftes på en anden prøve indsamlet efter at have sikret, at alle potentielle erhvervede årsager til protein S-mangel er udelukket eller korrigeret. I en retrospektiv kohortestudie af familiemedlemmer med protein S-mangel var kun slægtninge med frie protein S-niveauer under 5.percentil (og især under 2,5. percentil) i øget risiko for venøs trombose.367 denne afskærmning var langt under den nedre grænse for det normale referenceområde. Rutinemæssig test af det samlede protein S-antigenniveau er unødvendigt, men kan være nyttigt, hvis det frie protein S-antigenniveau og/eller protein S-aktiviteten er lav.35% af normale voksne niveauer og stiger til voksne niveauer med omkring 1 år.362 Protein S-niveauer er generelt lavere blandt præmenopausale end blandt postmenopausale kvinder, og niveauerne stiger med alderen for både mænd og kvinder. Niveauerne reduceres ved Vitamin K-mangel, oral (vitamin K-antagonist) antikoagulantia, leversygdom,akut trombose, 368 sepsis, ICF/DIC,HIV-infektion, 369 og L-asparaginase-behandling og hos kvinder ved oral prævention, graviditet og østrogenbehandling. Selvom målinger af total protein S-antigen generelt øges hos personer med nefrotisk syndrom, frit protein S-antigenniveau og protein S-aktivitet kan reduceres på grund af tabet af frit protein S i urinen og stigninger i C4B-bindende proteinniveauer.360 for patienter, der har opnået en stabil antikoagulationstilstand på varfarin, kan en mistanke om medfødt protein S–mangel hæves, når protein S-aktivitet reduceres uoverensstemmende sammenlignet med aktiviteten af faktor II (protrombin), et K-vitaminafhængigt cymogen med en lignende plasmahalveringstid. En endelig diagnose kræver dog gentagne målinger, efter at patienten er stoppet med at tage varfarin i mindst 4 til 6 uger og helst længere. Hvis det ikke er muligt at afbryde varfarin på grund af sværhedsgraden af den trombotiske diatese, kan sådanne undersøgelser udføres, mens patienten får heparinbehandling, hvilket ikke ændrer niveauet af frit protein S-antigen. Familiestudier kan også være nyttige til bekræftelse af en diagnose af medfødt protein S-mangel. Incidensen og den relative risiko for både en første levetid (hændelse) og tilbagevendende venøs tromboemboli er vist i tabel 14-3.