Anafilaxia: Aspectos prácticos del diagnóstico y tratamiento | Medicina Universitaria
Introducción
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica grave de inicio rápido y potencialmente mortal. Su gravedad varía en relación con los órganos afectados y la intensidad del daño a estos. Las formas más graves se asocian con obstrucción de las vías respiratorias (edema laríngeo, broncoconstricción grave) y/o colapso vascular (shock anafiláctico).1,2
La frecuencia de anafilaxia varía de 0,03% a 0,95%. Su vida útil puede ser de hasta el 2,6%. Aunque la anafilaxia ocurre con más frecuencia en niños y adolescentes, los casos mortales son más comunes en adultos. A pesar de que las tasas de mortalidad son sub-reportadas, se estima que ocurre en 0,65–2% de los casos graves de anafilaxia. El edema laríngeo y las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte.2-6
La anafilaxia puede ocurrir como consecuencia de mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. En general, la forma más frecuente de anafilaxia se asocia con reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE. Sin embargo, aparte del mecanismo involucrado en el inicio de la respuesta, una característica fisiopatológica común de la anafilaxia es la degranulación de basófilos y mastocitos, con la consiguiente liberación de mediadores de la inflamación, incluyendo histamina, leucotrienos y prostaglandinas. La acción de estos mediadores en la piel, las membranas mucosas, las vías respiratorias, el tracto gastrointestinal, el sistema cardiovascular y otros órganos diana, origina los signos y síntomas de la anafilaxia.2,4 Las causas más comunes de anafilaxia son medicamentos, medicamentos y venenos de himenópteros. Otras causas de anafilaxia mediada por mecanismos inmunológicos incluyen inmunoterapia con alérgenos, látex, alérgenos ocupacionales, líquido seminal, aeroalérgenos y anticuerpos monoclonales. El ejercicio, algunos factores físicos (frío, calor y radiación), etanol, medicamentos opioides y medios de contraste, pueden causar anafilaxia no inmunológica. La anafilaxia idiopática, donde no es posible identificar la causa, representa más del 20% de todos los casos de anafilaxia.2-7
La anafilaxia se caracteriza por una presentación clínica variada y sus manifestaciones incluyen síntomas cutáneos, respiratorios, oculares, cardiovasculares y gastrointestinales. Las funciones vitales están comprometidas en las formas más graves, y si esto ocurre durante los primeros minutos después del inicio de la reacción, el riesgo de muerte es mayor.1,2,8,9
Más del 90% de los pacientes presentan síntomas cutáneos. La mayoría de los episodios comienzan con prurito y rubor y continúan con el desarrollo progresivo de urticaria y/o angioedema. Los ojos y las membranas mucosas pueden adquirir un aspecto congestivo, cambios generalmente asociados con picor intenso, epífora y rinorrea. Los síntomas gastrointestinales incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. A nivel respiratorio, los síntomas pueden incluir opresión en la garganta, disfagia, disfonía, estridor inspiratorio e incluso signos de asfixia, que es causada por la generación de edema laríngeo. Por otro lado, tos, disnea, sibilancias, sensación de opresión en el pecho de inicio como consecuencia de la broncoconstricción, que también puede causar hipoxemia y cianosis. Las manifestaciones cardiovasculares pueden aparecer con taquicardia y sensación de mareo o inestabilidad, y progresar hasta la pérdida del conocimiento. La vasodilatación periférica y el aumento de la permeabilidad vascular, características de la anafilaxia, conducen a hipotensión y shock, que aumentan la frecuencia cardíaca y reducen la perfusión coronaria. Estos cambios cardiovasculares, además de la hipoxemia relacionada con la obstrucción de las vías respiratorias, reducen la oxigenación cardíaca y pueden conducir a arritmias y necrosis del miocardio, que son causas de paro cardíaco. En algunos casos, el inicio de la anafilaxia puede ser abrupto, como un síncope, o incluso causar la muerte súbita. Otras manifestaciones que pueden ocurrir durante la anafilaxia son; desorientación, ansiedad, convulsiones y sudoración profusa.1,2,8-11
Aproximadamente el 20% de los pacientes que presentan anafilaxia pueden sufrir reacciones bifásicas. En estos casos, la fase tardía comienza entre 1 y 72h después de la fase inicial, generalmente con manifestaciones clínicas similares. No se han identificado datos clínicos que permitan predecir el riesgo de reacciones tardías de forma fiable. Sin embargo, los pacientes que presentan reacciones iniciales graves pueden tener un mayor riesgo de sufrir reacciones bifásicas.1,8,9
Diagnóstico
El diagnóstico de anafilaxia es fundamentalmente clínico. La historia clínica constituye la herramienta más importante en la identificación de un paciente que sufre de anafilaxia y también es de gran ayuda para identificar su causa. Además de la descripción detallada de los signos y síntomas presentes en el paciente, es importante obtener información sobre el momento de inicio de la reacción, los medicamentos utilizados para tratarla, la duración del episodio y la exposición a alérgenos o posibles desencadenantes. Siempre que sea posible, debemos interrogar a las personas que presenciaron el evento.9-13
Se han establecido criterios clínicos útiles para el diagnóstico de anafilaxia, que se enumeran en la Tabla 1. Con el uso adecuado de estos criterios, es posible identificar más del 95% de los casos de anafilaxia.1
Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia.
1. Aparición aguda (de unos pocos minutos a unas pocas horas) de una afección caracterizada por afectación de la piel y/o mucosas (ej. urticaria, picor o enrojecimiento/edema generalizado de los labios, la lengua y/o la úvula)
Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES
a. Respiración comprometida (ej. disnea , sibilancias, estridor, insuficiencia PEF , hipoxemia)
b. Hipotensión arterial o síntomas asociados con compromiso circulatorio (p. ej. hipotonía, síncope, incontinencia)
2. Dos o más de las siguientes situaciones que ocurren rápidamente después de la exposición a un alérgeno probable (de unos minutos a unas pocas horas):
a. Afectación de la piel y/o mucosas (ej. urticaria, picor o enrojecimiento/edema generalizado de los labios, la lengua y/o la úvula)
b. Respiración comprometida (ej. disnea , sibilancias, estridor, PEF reducida, hipoxemia)
c. Hipotensión arterial o síntomas asociados con compromiso circulatorio (p. ej. hipotonía , síncope, incontinencia)
d. Síntomas gastrointestinales persistentes (ej. dolor abdominal con calambres, vómitos)
3. Hipotensión después de la exposición a un alérgeno conocido para este paciente (de pocos minutos a pocas horas)
a. Niños: PA sistólica baja (según la edad) o reducción superior al 30% en la PA sistólica
b. Adultos: PA sistólica inferior a 90 mm Hg o disminución superior al 30% en la PA sistólica
PEF, flujo espiratorio máximo; PA, presión arterial.
*La presión arterial sistólica baja en niños se define como menos de 70 mm Hg en niños de 1 mes a 1 año de edad; menos de 70 mm.
Hg+2× años de edad, en niños de 1 a 10 años de edad, y menos de 90 mm Hg en pacientes de 11 a 17 años de edad.
Durante la evaluación clínica de la paciente, siempre debemos considerar otras condiciones que pueden ocurrir con signos y síntomas similares a los de la anafilaxia. Los diagnósticos diferenciales incluyen: reacciones vasovagales, ansiedad, disfunción miocárdica, embolia pulmonar, aspiración de cuerpo extraño, intoxicación, hipoglucemia, trastornos convulsivos, urticaria y angioedema, angioedema hereditario y asma. Aunque la urticaria y el angioedema pueden ocurrir hasta el 90% de los episodios de anafilaxia, cuando ocurre sin afectar a otros órganos o sistemas, no se corresponde con los casos de anafilaxia.9-13
triptasa sérica, histamina plasmática y metabolitos de histamina en orina (metil-histamina) pueden ser útiles para confirmar un diagnóstico de anafilaxia. El mejor momento para su medición después del inicio del episodio de anafilaxia es entre 1 y 6 horas para la triptasa sérica, de 10 minutos a 1 hora para la histamina y durante las primeras 24 horas para la metil-histamina. Sin embargo, estos estudios no siempre están disponibles y la administración del tratamiento no debe retrasarse.1,10-14
Por otro lado, como parte de la atención en el servicio de emergencia, en anafilaxia moderada a severa, es conveniente realizar un hemograma completo, panel metabólico, gasometría arterial y radiografías de tórax para evaluar el estado general del paciente y descartar otros diagnósticos.9,11-13,15
Tratamiento
El tratamiento oportuno reduce considerablemente el riesgo de mortalidad en pacientes con anafilaxia. La gestión debe comenzar con una evaluación y el mantenimiento de las vías respiratorias, la ventilación y la circulación.1,9-15
Si el paciente cumple los criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia, se debe administrar epinefrina inmediatamente. La dosis recomendada es de 0,01 mg / kg (dosis máxima de 0,3 mg en niños y 0,5 mg en adultos) administrada por vía intramuscular en la zona anterolateral del muslo, repitiéndose cada 5-15 minutos si es necesario (Tabla 2). La administración intravenosa es una opción en pacientes con hipotensión grave o colapso cardiovascular que no responden al tratamiento con epinefrina intramuscular y líquidos intravenosos. Sin embargo, debido a los riesgos de arritmia letal, esta última forma de administración debe considerarse solo cuando es posible la monitorización cardíaca continua.1,2,4,8–16
Medicamentos indicados en el tratamiento de la anafilaxia.
| de Drogas | Dosis y administración |
|---|---|
| Epinefrina | • Adultos: 0.3–0.5 mg (0.3–0.5 ml de una solución 1: 1000) intramuscular. |
| • Niños: 0,01 mg/kg (0,01 ml / kg de una solución 1:1000) intramuscular (dosis máxima de 0,3 mg). | |
| * La dosis se puede repetir cada 5-15 minutos si es necesario (dependiendo de la respuesta). | |
| • administración Intravenosa: sólo si no hay respuesta a la epinefrina administrada por vía intramuscular. Debe administrarse lentamente y diluido 1:10.000, a través de una bomba de perfusión y solo por personal médico capacitado. | |
| Antihistamines | • H1 Antagonists. Diphenhydramine: 25–50mg in adults; 1mg/kg (up to 50mg) in children. Intravenous administration should be slow. Intramuscular administration is an alternative. Oral intake can be considered in less serious cases. |
| • H2 antagonists. Ranitidine: 50mg in adults and 1mg/kg (up to 50mg) in children. IV administered over 5min, diluted in a glucose solution at 5%. | |
| Corticosteroids | • Methylprednisolone: 1–2mg/kg/día o una dosis equivalente de hidrocortisona (4–8 mg/kg). Administración intravenosa cada 6h. Prednisona oral 0,5 mg / kg; útil en casos menos graves. |
| Broncodilatadores | • Beta-2 agonista. Salbutamol nebulizado, 2,5-5 mg en 3 ml de solución salina o 2-6 inhalaciones de MDI. Repetir según sea necesario (cada 20 minutos). |
| soluciones Cristaloides | • solución salina al 0.9%. Adultos: 0.5-1L en los primeros 5–10min. Algunos casos pueden requerir la administración de hasta 7 litros en total. Los niños pueden recibir hasta 30 ml / kg en la primera hora. |
| Vasopresores | • Dopamina: 400 mg en 500 ml de solución de glucosa al 5%; infundir a una dosis de 20 µg/kg/min. Úselo solo cuando no haya una respuesta adecuada al tratamiento con epinefrina intramuscular e infusión con líquidos intravenosos, o si la hipotensión es grave. |
| Glucagón | • Dosis inicial: 1-5 mg en adultos y 20-30 µg / kg (dosis máxima de 1 mg) en niños. Administración intravenosa durante 5 minutos. Dosis de mantenimiento: perfusión intravenosa (5-15 µg/min). |
La necesidad de procedimientos terapéuticos además de la administración de epinefrina en el paciente con anafilaxia debe ser individualizada de acuerdo a la situación actual en cada caso en particular y la respuesta al tratamiento. 9-16 Estas medidas incluyen:
- •
Monitoreo de signos vitales y vigilancia del nivel de conciencia.
- •
Canalización de la vía venosa periférica.
- •
Asistencia ventilatoria con un dispositivo de máscara de válvula de bolsa. Considere la intubación endotraqueal o la cricotiroidotomía si la gravedad del episodio lo requiere.
- •
Administración de oxígeno (6-8L / min). La pulsioximetría es una guía para determinar los requerimientos de oxígeno.
- •
Reanimación con líquidos. Se prefiere el uso de soluciones cristaloides (solución salina normal) (Tabla 2). Los expansores de volumen coloide son una opción, pero no han demostrado ser mejores que las soluciones cristaloides para el tratamiento de la hipotensión en la anafilaxia.
- •
Antihistamínicos. Son medicamentos de segunda línea para la anafilaxia. Los antihistamínicos pueden ser útiles para el tratamiento de los síntomas cutáneos y de las membranas mucosas. En la anafilaxia, se recomienda el uso de una combinación de antagonistas H1 y H2 (Tabla 2).
- •
Agonistas adrenérgicos beta-2 inhalados, si hay broncoespasmo resistente a la epinefrina (Tabla 2).
- •
Corticosteroides. Aunque no son útiles en la fase temprana de la anafilaxia, pueden reducir potencialmente el riesgo de reacciones de fase tardía (Tabla 2).
- •
En casos de hipotensión refractaria al tratamiento con líquidos intravenosos y epinefrina, se debe considerar la administración de vasopresores, con el objetivo de mantener la presión arterial por encima de 90 mm Hg. Es necesaria una monitorización hemodinámica continua (Tabla 2).
- •
Vasopresores. Si las inyecciones de epinefrina y la reanimación con líquidos no logran aliviar la hipotensión, se deben administrar vasopresores (como dopamina) (Tabla 2).
- •
Si el paciente presenta parada cardiopulmonar, se deben aplicar maniobras de soporte vital y el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos, si es necesario.
i • *
Posición supina con elevación de las extremidades inferiores en caso de hipotensión.
i • *
El glucagón es una alternativa en pacientes que están en tratamiento con bloqueadores beta-adrenérgicos y no responden al tratamiento con epinefrina (Tabla 2).
Considerando la posibilidad de reacciones tardías, se recomienda un período de observación después de la fase temprana, aunque los síntomas hayan desaparecido con la atención inicial. Los períodos de observación deben ser personalizados. En la mayoría de los casos, un período de observación de 4 a 6 horas en los servicios de emergencia es razonable. Sin embargo, en pacientes con síntomas graves o refracciones al tratamiento, el período de observación debe ser más largo. Se debe considerar la necesidad de hospitalización en casos de compromiso respiratorio o cardiovascular que ponga en riesgo la vida del paciente, anafilaxia refractaria al tratamiento inicial, reacciones tardías y pacientes con un riesgo significativo de complicaciones graves debido a enfermedades cardíacas o pulmonares preexistentes.1,8-16
Recomendaciones de alta
Las recomendaciones de alta para un paciente que ha sufrido un episodio de anafilaxia deben incluir:
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Una prescripción de epinefrina autoadministrada en caso de un nuevo episodio de anafilaxia. Se recomienda el uso de dispositivos de autoinyección siempre que sea posible.
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Proporcione un plan de emergencia escrito que guíe al paciente sobre los pasos a seguir en caso de aparición de síntomas de anafilaxia.
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Se deben proporcionar instrucciones e información suficiente sobre la naturaleza de su problema, así como sobre cómo evitar la exposición a alérgenos o posibles desencadenantes.
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Derivar al paciente a un alergólogo para su estudio y posible identificación de la causa específica de la anafilaxia, así como para evaluar la posibilidad de un tratamiento de desensibilización o inmunoterapia con alérgenos específicos.9-16
Conclusiones
La anafilaxia es una reacción sistémica, es potencialmente mortal y tiene un inicio rápido. Los desencadenantes más frecuentes son medicamentos, alimentos y veneno de himenópteros. El diagnóstico se basa en criterios clínicos. Las manifestaciones clínicas incluyen signos y síntomas cutáneos, respiratorios, cardiovasculares y gastrointestinales. La epinefrina (intramuscular) es la primera opción de tratamiento y debe administrarse tan pronto como se haga el diagnóstico de anafilaxia. Tratamiento adicional a la epinefrina dependerá de las manifestaciones clínicas de cada caso. El período de observación del paciente después de la atención de la fase temprana debe individualizarse de acuerdo con la gravedad de la anafilaxia. En el momento del alta hospitalaria, la autoadministración de epinefrina siempre debe prescribirse a todos los pacientes que sufrieron anafilaxia. Es esencial proporcionar un plan de acción escrito en caso de eventos futuros de anafilaxia y derivar al paciente a un alergista para atención a largo plazo.
Conflicto de intereses
El autor no tiene conflictos de intereses que declarar.
Financiación
No se prestó apoyo financiero.