Cáncer papilar de tiroides

El carcinoma papilar de tiroides (CCP) es la neoplasia maligna más común de la glándula tiroides y con frecuencia tiene metástasis ganglionares en el momento de la presentación.

Terminología

Cuando el tumor mide < 1 cm, se utiliza el término carcinoma micropapilar (mPTC) 14.

Epidemiología

El cáncer papilar de tiroides (como es el caso del cáncer folicular de tiroides) se presenta típicamente en la mediana edad, con una incidencia máxima en las décadas 3 y 4. Es más común en mujeres con una relación M:F de 1: 2,5 (rango 1:1.6-3:1) 2.

Representa la mayoría (~70%) de todas las neoplasias tiroideas y el 85% de todos los cánceres de tiroides 2,4. Hay 45,000 casos en los Estados Unidos cada año y este tipo de carcinoma tiene la incidencia de aumento más rápido de cualquier neoplasia maligna en la tiroides. Las personas en riesgo incluyen antecedentes familiares y radiación previa a la cabeza y el cuello.

Presentación clínica

La presentación suele ser con una masa tiroidea palpable solitaria.

El carcinoma papilar tiene una tendencia a hacer metástasis tempranas a los ganglios linfáticos locales, con 50% (39-90% 2) de los pacientes con compromiso ganglionar en la presentación 1 (c. f. 10% para el cáncer folicular de tiroides). Por lo general, estas metástasis se producen en la cadena yugular ipsilateral (87,8%) y, por lo general, se limitan a las concentraciones de ganglios linfáticos medios e inferiores, niveles III y IV (73,2%) 1.

En ~20% de los pacientes, las metástasis en los ganglios linfáticos son la primera presentación. En el 50% de los niños y en el 20% de los adultos, un ganglio linfático cervical es palpable en el momento del diagnóstico 4.

La diseminación hematógena distal es menos común que con el cáncer folicular, con una prevalencia de solo 5-10% de los pacientes en el momento de la presentación.

Patología

La diseminación linfática es más común que la diseminación hematógena (c. f.carcinoma folicular de tiroides) y la multifocalidad es común.

Histología

Histológicamente, el carcinoma papilar muestra «tallos delicados de células epiteliales» 3 que explican su nombre. Las células tienen inclusiones nucleares características del ojo de Annie huérfana, y los cuerpos de psammoma son comunes.

Variantes

Varias variantes se han descrito de acuerdo con el comportamiento biológico 13

• agresiva
  • altura variante celular
  • columnas variante celular
  • hobnail variante
• menos favorable
  • variante sólida
  • esclerosante difusa variante
• favorable
  • variante folicular / encapsulado variante
  • agujereada variante / mórula variante
  • Warthin como variante

Asociaciones

• el síndrome de Gardner
• el síndrome de Cowden
• poliposis adenomatosa familiar: por lo general, las imágenes del cuello de un paciente con carcinoma papilar de tiroides se relacionan con la variante cribiforme-morular

Características radiográficas

El examen de la tiroides y la evaluación cuidadosa de los ganglios linfáticos regionales para detectar la presencia de metástasis.

Ultrasonido

El carcinoma papilar dentro de la tiroides generalmente aparece como una masa solitaria, generalmente con un contorno irregular, ubicada en la región subcapsular y que demuestra vascularización 6. Pequeñas regiones puntiagudas de ecogenicidad que representan microcalcificaciones (cuerpos de psammoma) pueden estar presentes 5.

Las metástasis en los ganglios linfáticos tienen tendencia a cavitar completamente (40%) y, aunque por lo general son múltiples, en una minoría de casos (6%) puede estar presente un solo ganglio quístico completo 1. Tienden a tener septaciones, nódulos murales y paredes relativamente gruesas 1.

Aspiración con aguja fina

Cualquier nódulo tiroideo presenta un desafío diagnóstico, ya que hasta el 50% de la población general tendrá nódulos tiroideos de alguna descripción en la ecografía tiroidea de alta resolución 9. Anteriormente, ha habido una gran variación en la investigación de nódulos tiroideos, con algunos operadores que aspiran lesiones tiroideas de forma rutinaria, mientras que otros utilizan discriminadores tradicionales, como el tamaño, para decidir si se procede o no a la biopsia con aguja.

Investigaciones recientes en América del Norte, Corea y Europa han demostrado que los discriminadores tradicionales son correlatos pobres para el cáncer de tiroides, que es más comúnmente papilar. Ahora se han elaborado directrices para clasificar ampliamente los nódulos como benignos, indeterminados o sospechosos de malignidad, con un cambio de enfoque para observar la apariencia de los ultrasonidos en lugar de simplemente el tamaño.

El sistema de clasificación en U es un ejemplo propuesto por la British Thyroid Association 10.La TC

La TC

es mejor para estadificar el compromiso de los ganglios linfáticos (consulte estadificación del cáncer de tiroides). Los ganglios linfáticos comprometidos tienden a tener 1:

• componentes quísticos: ~35%
• paredes nodulares gruesas: ~40%
• septae: ~60%
• los ganglios puramente quísticos son poco frecuentes y más frecuentes en pacientes jóvenes
• ocasionalmente se puede observar calcificación
• la llamada tiroides aberrante lateral es en realidad una metástasis de ganglios linfáticos del carcinoma papilar de tiroides

RMN

La RMN, aunque probablemente sea más sensible que la TC, aún está lejos de ser perfecta, con una sensibilidad de solo 67% 2. Esto es en gran medida el resultado del hecho de que hasta la mitad de los ganglios involucrados se encontraron histológicamente después de la cirugía, con menos de 3 mm de diámetro 2.

Como se discutió anteriormente, los ganglios tienen una tendencia a convertirse en quísticos. El componente quístico tendrá una atenuación casi fluida. El sólido metastásico componente 2:

en General las características de la señal son:

• T1
  • hipointensa en el músculo
  • mejora se ve mejor con supresión grasa
• T2: variable 2
  • hipointensa: 34%
  • isointensa: 45%
  • hiperintensa: 21%

proyección de imagen Nuclear

el cáncer Papilar de tiroides generalmente concentrados yodo radiactivo, pero no pertechnetate.

• FDG-PET
  • ávido de FDG
  • los nódulos tiroideos incidentales ávidos de FDG tienen aproximadamente un 40% de riesgo de ser un tumor primario de tiroides 9.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento incluye la resección quirúrgica y la administración de yodo radiactivo para las metástasis en los ganglios linfáticos.

El carcinoma papilar general tiene un pronóstico relativamente bueno con una tasa de supervivencia a 20 años de aproximadamente 90%. La supervivencia a 5 años está en el rango del 95%. Si el tumor está confinado a la glándula, la mortalidad es inferior a 2.5%, con un fuerte aumento de la mortalidad en pacientes con extensión más allá de la glándula, a 38% 2.

Hay escasez de datos de alta calidad sobre el alcance de la cirugía requerida (lobectomía tiroidea versus tiroidectomía total) para el cáncer papilar de tiroides de bajo riesgo 12. Una revisión sistemática reciente sugiere que el abordaje quirúrgico no afectó la supervivencia general 12.

Diagnóstico diferencial

Se deben considerar otras neoplasias tiroideas en ausencia de ganglios linfáticos cervicales cavitados.

El diferencial de una masa(es) de cuello quístico incluye:

• quiste del conducto tirogloso (solo si es único)
• quiste de hendidura branquial (solo si es único)
• metástasis quística a la tiroides
• absceso que incluye linfadenitis tuberculosa
• neurofibromas múltiples