Planificación de la clave para un trasplante facial altamente complicado y exitoso

A pesar de estar a casi 2,800 millas de distancia y con casi todo el territorio continental de los Estados Unidos entre ellos, los miembros de ASPS Eduardo Rodríguez, MD, DDS, Nueva York, y Lee L. Q. Pu, MD, MHS, Sacramento, California., trabajó con el mismo objetivo al completar uno de los procedimientos de trasplante facial más avanzados jamás realizados, en Cameron Underwood del norte de California.

Dr. Rodríguez dirigió el equipo de trasplantes en NYU Langone Health que en enero de 2018 involucró a más de 100 tecnólogos, cirujanos, enfermeras y otro personal médico. Dice que los avances en la exploración por TC basada en quirófanos ahorraron tiempo y manipulación quirúrgica, mientras que la revolucionaria coincidencia de tejidos preoperatorios minimizará muchas de las preocupaciones y complicaciones de Underwood.

«Antes del advenimiento de esta tecnología, cerrábamos los tejidos, trasladábamos al paciente a una sala de recuperación y luego al piso de radiología para la tomografía computarizada», dice el Dr. Rodríguez. «Esto sucedería al día siguiente de la cirugía o al día siguiente. En ese momento, confirmaríamos que el esqueleto está donde lo planeamos, y si las cosas no estaban bien, regresaríamos al quirófano para modificar las cosas. Pero para la cirugía de Cameron, la mesa de quirófano se convirtió en la mesa de tomografía computarizada, y tan pronto como nos colocamos la cara, la tomografía computarizada se llevó a cabo en el quirófano.

«Pudimos mirarla allí mismo, en tiempo real, para confirmar que la posición real del trasplante facial replicaba la posición planificada del plan quirúrgico computarizado», agrega. «Tuvimos confirmación inmediata en el quirófano de que todo estaba exactamente donde lo habíamos planeado. Esto no era posible antes.»

Además de tejido blando, el trasplante involucró piel, músculo, nervios, hueso, dientes y paladar, ya que el Dr. Rodríguez reemplazó una cantidad significativa de la parte superior, inferior y media de la cara, incluida la estructura de la mandíbula, para Underwood de 26 años, una víctima de herida de bala. El procedimiento duró aproximadamente 25 horas, casi 11 horas menos que un trasplante de cara similar en 2012 dirigido por el Dr. Rodríguez, el primero de tres.

Preparación para el trasplante

El caso se presentó en un segmento de televisión «20/20» que se centró en Underwood y sus luchas anteriores (su herida de bala fue un intento de suicidio) y la recuperación, con el Dr. Pu discutiendo su papel como cirujano reconstructivo frente al tratamiento de Underwood en junio de 2016, inmediatamente después de la lesión.

El Dr. Pu, profesor de cirugía en la División de Cirugía Plástica del Centro Médico Davis de la Universidad de California (UC), dice que su enfoque como cirujano reconstructivo fue claro desde el principio: preparar al paciente para un trasplante de cara.

«No había nada con lo que trabajar, ya que la parte central de su cara había desaparecido por completo», dice el Dr. Pu. «Hablé con su familia para tener una idea de sus expectativas, y luego les dije que las lesiones de Cameron estaban mucho más allá de las que se podían abordar satisfactoriamente a través de una reconstrucción convencional y contemporánea. Les aconsejé que empezaría a prepararlo para un futuro trasplante de cara.»

Sin embargo, la familia había oído hablar de la reputación del Dr. Pu como cirujano altamente calificado y esperaba que volviera a reunir a Underwood.

«Uno de mis residentes tuvo que explicar a la familia en detalle lo que eso significaba», recuerda el Dr. Pu. «Pero luego la familia hizo algunos deberes en línea y se dio cuenta de a qué se enfrentaba Cameron, y aceptaron el plan.»

En primer lugar, el Dr. Pu necesitaba cerrar la cara abierta de Underwood, que necesitaba cuatro colgajos de piel (dos colgajos de muslo anterolaterales libres y dos colgajos supraclaviculares pediculados) y múltiples fijaciones de placas de titanio para estabilizar fracturas abiertas y grandes huecos óseos.

Debido a la incapacidad del paciente para controlar su saliva, que goteaba y deshiscaba el colgajo, había expuesto placas reconstruidas y requirió un reordenamiento adicional del colgajo para el cierre de la herida. En última instancia, se necesitaron ocho operaciones para llevar a Underwood al punto en el que podría ser dado de alta en casa y ser colocado en la lista de trasplantes faciales. Siendo progresista en su enfoque, el Dr. Pu dice que solo cosechó colgajos de piel y se mantuvo alejado de los colgajos peronares, lo que habría provocado inestabilidad en las piernas.

«No comprometí ningún sitio donante importante – y ahora tiene un gran resultado», dice.

El uso de imágenes en 3D del Dr. Pu para el cráneo de Underwood también ayudó a localizar el revestimiento de titanio utilizado para la estabilización.

«Me permitió colocar sus huesos faciales en la posición correcta antes del trasplante, lo que fue un procedimiento importante», explica. «A pesar de que sus huesos faciales estaban plagados de huecos, pudimos proporcionar una buena alineación. Si no lo hubiéramos hecho, el trasplante no encajaría tan bien.

«Me alegro de haber podido proporcionar esa asistencia, porque el Dr. Rodríguez ejecutó el trasplante facial extremadamente bien», continúa el Dr. Pu. «El resultado de su procedimiento fue tremendo, en mi opinión, el mejor hecho hasta la fecha.»

El trasplante de cara fue el segundo realizado en NYU Langone por el Dr. Rodríguez, Profesor Helen L. Kimmel de Cirugía Plástica Reconstructiva y presidente del Departamento de Cirugía Plástica de Hansjörg Wyss. El programa de trasplante facial en NYU Langone, el único centro médico en el estado con un programa dedicado para el trasplante facial, y uno de los pocos en la nación, fue lanzado por el Dr. Rodríguez en 2014.

Además de la tomografía computarizada basada en quirófano para Underwood, la tecnología 3D permitió la creación y el diseño de instrumentos, placas y tornillos específicos para el paciente. Sin embargo, el Dr. Rodríguez dice que el mayor avance en este trasplante facial en comparación con procedimientos anteriores fue el resultado de grandes avances en la correspondencia del donante facial con su receptor, y un régimen de inmunosupresión personalizado.

«Estos son dos individuos que tienen diferentes conjuntos de anticuerpos y antígenos, pero hoy en día podemos estudiar su posible fusión con tanta precisión, antes de realizar la operación, que en realidad podemos definir y tratar al receptor con terapias dirigidas muy específicas que ayudan a limitar el rechazo», dice el Dr. Rodríguez. «Eso es mucho más importante que los avances tecnológicos.»

«La capacidad de limitar el rechazo en estos pacientes a largo plazo proporcionará resultados más duraderos», agrega. «Cada vez que un paciente tiene un episodio de rechazo, tenemos que tratarlo con numerosos medicamentos y, a menudo, las dosis de medicamentos que le damos pueden comprometer su vida en el futuro. La coincidencia de estos pacientes es ahora tan precisa que, hasta ahora, tanto para Cameron como para el paciente con trasplante facial anterior en NYU Langone, ninguno de los dos ha experimentado un episodio de rechazo agudo.»

El procedimiento de Underwood no solo fue el más preciso, sino que también abrió el camino en otra métrica importante que anunció la creciente aceptación del procedimiento: Un tercio del costo de su atención ha sido cubierto por un seguro comercial.

«Estamos llegando al punto al que llegamos con los trasplantes de hígado», dice el Dr. Rodríguez. «Ahora es un procedimiento convencional.»