Sublingual nitroglyseriini for early blood pressure control in hypertensive emergencies: observations from an emergency department clinical audit in Sri Lanka
Methods
Design and setting
kliininen auditointi tehtiin Sri Lankassa sijaitsevan kolmannen asteen hoitokeskuksen hätätilanteessa elokuusta 2017 joulukuuhun 2017. Potilaat, joilla oli hypertensiivisiä hätätilanteita ja jotka tarvitsivat nitroglyseriinin laskimonsisäistä annostelua, valittiin kätevällä näytteenotolla.
osallistujien valinta
Osallistumiskriteerinä oli vaikea hypertensio (systolinen verenpaine vähintään 180 mmHg ja / tai diastolinen verenpaine vähintään 120 mmHg), johon liittyi viitteitä loppuelimen toimintahäiriöstä. Sydämen vajaatoiminnan kliinisiä piirteitä (dyspnea, ortopnea, kaksisäikeinen kramppi, hypoksia SpO2 < 94% ilman kroonista keuhkosairautta) tai angina pectoris, johon liittyi iskemiaan viittaavia elektrokardiografisia muutoksia tai neurologisia oireita ja/tai merkkejä (vaikea päänsärky, näön hämärtyminen, tajunnan tason muutos, papilloedeema), pidettiin todisteena loppuelimen toimintahäiriöstä. Epäilty tai vahvistettu aortan dissektio, kallonsisäinen verenvuoto tai aivohalvaus jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle, koska niiden verenpainetavoitteet ja farmakologiset mieltymykset ovat erilaiset. Kaikki osallistujat tai lähiomaiset (jos potilaiden kapasiteetti oli rajallinen akuutin sairauden vuoksi) antoivat tietoon perustuvan suostumuksen ennen valintaa.
havainnot
kun todettiin hypertensiivinen hätätila, joka vaatii nitroglyseriini-infuusion laskimoon, potilaille annettiin nitroglyseriinisuihkua sublinguaalisesti (0, 4 mg). Verenpainetta seurattiin 5 minuutin välein automaattisilla seurantalaitteilla käsivarren verenpainemansetilla, ja se vahvistettiin manuaalisella verenpaineen mittauksella elohopean verenpainemanometrillä, ja systolinen, diastolinen ja keskimääräinen valtimoverenpaine (SBP, DBP ja MAP) kirjattiin. Nitroglyseriini-infuusion valmistamiseen kului aikaa. Muuta säännöllistä lääketieteellistä hoitoa jatkettiin ennallaan yksikön protokollien mukaisesti.
tulokset
kolmekymmentäseitsemän potilasta täyttivät ilmoittautumisen valintakriteerit. Keski-ikä oli 65, 6 vuotta ja miehiä oli 29 (88, 4%). Niiden kliiniset esitykset on esitetty lyhyesti taulukossa 1.
taulukossa 2 on esitetty verenpaine sisäänpääsyssä ja verenpaineen lasku 5 ja 10 minuuttia kielen alle annetun nitroglyseriinin jälkeen. Nopea verenpaineen lasku saavutettiin yhdellä sublingual nitroglyseriinisuihkeella.
vain yhdellä potilaalla oli yli 25%: n lasku 5 minuutin kohdalla (28%), mikä parani 22%: iin 10 minuutin kohdalla, kun taas toisella potilaalla kuka oli 18% vähennys 5 min oli edelleen vähentää map 29.5% 10 min.
pienin viive laskimonsisäisen nitroglyseriinihoidon aloittamisesta hoidon aloittamiseen oli 15 minuuttia (keskiarvo 27 minuuttia), mikä johtui infuusionesteen saamisen sekä infuusioliuoksen valmistamisen ja valmistamisen viivästymisestä.
Keskustelu
verenpaineen nopea ja hallittu alentaminen on päätavoite hypertensiivisten hätätilanteiden hoidossa. Verenpainelääkkeitä on annettava laskimoon. Laskimonsisäisen infuusion antaminen vie kuitenkin aikaa, jonka aikana potilas oireilee ja voi jopa huonontua. Huomasimme, että laskimonsisäisen infuusion aloittamiseen kuluu keskimäärin 27 minuuttia hoidon päättämisestä lähtien. Nopein saavutettu aika oli 15 min.
siksi on tärkeää, että on olemassa vaihtoehtoinen strategia, jota voidaan hallinnoida nopeasti ja jolla voi olla nopea vaikutus. Se ei ole kriittinen, jotta se olisi erittäin tehokas tai pitkäaikainen, koska sen tehtävänä on ylittää aika, kunnes lopullinen IV-valmiste on valmis käytettäväksi. Nitroglyseriini sublingual spray on etuja on helppo hallinnoida (ilman tarvetta IV pääsy) ja ottaa nopea imeytyminen ja toiminnan alkaminen. Nitroglyseriinin terapeuttinen hyödyllisyys on kyseenalaistettu ajoittain sen venodilatoristen vaikutusten, potentiaalin vähentää sydämen tuotantoa ja aiheuttaa refleksitakykardiaa . Kuitenkin yksi tuore tutkimus osoitti tehokas verenpaineen lasku sublingual nitroglyseriini hypertensiivisiä kiireellisiä . Ei kuitenkaan tiedetä, voisiko kielen alle jäävällä nitroglyseriinillä saavuttaa kliinisesti merkittävän verenpaineen alenemisen lyhyen ajan hypertensiivisessä hätätilanteessa. Analyysimme tarkoituksena oli vastata tähän kysymykseen.
tämän kliinisen tarkastuksen tulokset osoittavat, että kielen alle annettava nitroglyseriini on tehokas, puhkeaa nopeasti ja saavuttaa halutun verenpaineen hallinnan. Tämä on sopusoinnussa sen tunnettujen farmakokineettisten ominaisuuksien kanssa, sillä se imeytyy nopeasti suuontelon limakalvon läpi. Vain yhden potilaan kokemus, joka säilyi yli verenpaineen korjauksen, jolloin MAP-arvo aleni yli 25%.
näillä havainnoilla on kaksi merkittävää vaikutusta. Ensinnäkin ehdotamme, että sublingual nitroglyseriinisuihku voi olla hyödyllinen lisä hypertensiivisen hätätilanteen hoidossa, kunnes vanhempien valmistelu on valmis, mikä estää väistämättömien viivästysten aiheuttamat komplikaatiot. Toiseksi tämä osoittaa myös sublingual nitroglyseriinisumutteen mahdollisen hyödyllisyyden sairaalan ulkopuolisessa ympäristössä hoitopalveluissa hypertensiivisten hätätilanteiden paremmassa hallinnassa.
siksi päätämme, että kielen alle jäävä nitroglyseriinisuihke alentaa tehokkaasti verenpainetta hypertensiivisessä hätätilanteessa, kunnes laskimonsisäinen valmiste on saatavilla. Ehdotamme, että sublingual nitroglyseriinin mahdollista käyttöä hypertensiivisissä hätätilanteissa olisi tutkittava tarkemmin, suuremmassa väestössä, verrokkiryhmällä, jolla on mahdollinen seuranta lopullisen tuloksen määrittämiseksi.