Évaluation de l’efficacité de la thérapie au laser de bas niveau (LLLT) et de la neurostimulation microélectrique (MENS) dans le traitement des troubles temporomandibulaires myogéniques: un essai clinique randomisé ‘

ARTICLES ORIGINAUX

l’évaluation de l’efficacité de la thérapie au laser de bas niveau (LLLT) et de la neurostimulation microélectrique (MENS) dans le traitement des troubles temporomandibulaires myogéniques: un essai clinique randomisé.

l’évaluation de l’efficacité du laser dans la micro-puissance basse fréquence et neuroestímulo (MENS) dans le traitement des troubles temporomandibulares miogênicas: une étude clinique randomisée

Evelyn Mikaela KogawaI; Melissa Thiemi KatoII; Carlos Neanes SantosIII; Paulo César Rodrigues ContiIV

IDDS, MSc, Étudiant diplômé (Master), Département de Prosthodontie, École Dentaire de Bauru – Université de São Paulo
IIDDS, MSc, Étudiant diplômé (Master), Département de Santé Publique, École Dentaire de Bauru – Université de São Paulo
IIIDDS, MSc, PhD, Étudiant Diplômé (Doctorat), Département de Prosthodontie, École Dentaire de Bauru – Université de São Paulo
IVDDS, PhD, Professeur agrégé, Département de Prosthodontie, École dentaire Bauru – Université de São Paulo

Correspondance

RÉSUMÉ

OBJECTIF: Le but de la présente étude était d’évaluer l’efficacité de la thérapie au laser de bas niveau (LLLT) et de la neurostimulation microélectrique (MENS) dans le traitement des patients atteints de troubles temporo-mandibulaires (TMD).
MATÉRIEL ET MÉTHODES: Un échantillon de 19 individus présentant des signes et symptômes de TMD myogénique a été divisé au hasard en deux groupes (I-LLLT et II-MENS). La thérapie se faisait en 10 séances, trois fois par semaine, pendant un mois. Les patients ont été évalués par l’échelle analogique visuelle (VAS), la mesure de l’amplitude de mouvement active (AROM) et la palpation musculaire, effectuées immédiatement avant et 5 minutes après chaque séance thérapeutique par un spécialiste de la TMD en aveugle. L’ANOVA pour les mesures répétées et les tests de Mann-Whitney ont été utilisés pour l’analyse statistique.
RÉSULTATS: Les résultats ont montré une augmentation de l’ouverture maximale de la bouche et une diminution de la sensibilité à la palpation pour les deux groupes. Le VAS a diminué pour les deux groupes, bien que plus évident pour le groupe laser (p< 0,05).
CONCLUSION: Les auteurs ont conclu que les deux thérapies étaient efficaces dans le cadre du traitement de la TMD, et l’effet cumulatif pourrait être responsable de ce fait. Cependant, la prudence est recommandée lors de l’évaluation des résultats en raison de l’aspect auto-limitant des affections musculo-squelettiques telles que la TMD.

Uniterms: Thérapie au laser de bas niveau (LLLT); Troubles de l’articulation temporo-mandibulaire; Essais contrôlés randomisés; neurostimulation microélectrique.

RÉSUMÉ

OBJET: Évaluer l’efficacité du laser à basse fréquence et de la stimulation musculaire microélectrique (MENS) dans le traitement des patients présentant des dysfonctionnements temporo-mandibulaires (TMD).
MATÉRIEL et méthodes: un échantillon de 19 individus présentant des signes et symptômes de TMD d’origine musculaire a été divisé en deux groupes (I-laser et II-MENS). Le traitement consistait en 10 séances, trois fois par semaine, pendant un mois. Les critères d’évaluation des patients étaient: l’échelle d’analyse visuelle (VAS), la mesure maximale de l’ouverture de la bouche et la palpation musculaire ont été évaluées immédiatement avant et 5 minutes après chaque séance thérapeutique dans une étude contrôlée. Pour l’analyse statistique, l’Anova pour les mesures répétées et le Mann-Whitney ont été appliqués.
résultats: Les résultats ont montré une augmentation de l’ouverture buccale maximale et une diminution de la sensibilité à la palpation dans les deux groupes et, par rapport au VAS, les deux groupes ont montré une diminution, mais il y avait une différence statistiquement significative entre les groupes, puisque le groupe laser présentait les meilleurs résultats p < 0,05.
conclusion: les auteurs ont conclu que les deux thérapies étaient efficaces dans le cadre du traitement de la TMD et que l’effet cumulatif pouvait être responsable de l’amélioration. Cependant, la prudence est recommandée lors de l’analyse des résultats en raison de l’aspect auto-limitant des affections musculo-squelettiques telles que la TMD.

Unitermos: thérapie au laser de faible intensité; troubles de l’articulation temporo-mandibulaire; essais contrôlés randomisés.

INTRODUCTION

Des thérapies combinées ont été proposées dans la prise en charge des symptômes de la TMD. Cette approche interdisciplinaire est nécessaire en raison de l’aspect multifactoriel de ces problèmes. Différentes formes de traitements autres que l’occlusale historique font partie de la prise en charge globale et sont connues sous le nom de thérapie de soutien27.

Selon Ogus et Tooller26 (1986) et Guralnick16 (1984), la prise en charge de la TMD est plus efficace lorsque le patient est traité selon une séquence logique d’importance, c’est-à-dire: traitement des symptômes, de la cause sous-jacente, des facteurs prédisposants, et éventuellement traitement des effets pathologiques. La physiothérapie est utilisée depuis de nombreuses années comme thérapie de soutien. Augmenter la conscience du patient de la cause des symptômes, parvenir à une relaxation musculaire, réduire l’hyperactivité musculaire, rétablir le mouvement articulaire, soulager la douleur et permettre une fonction normale sont des buts et objectifs communs de la physiothérapie. La thérapie par microcourants (MENS) et le laser doux sont quelques-unes de ces modalités.

Différentes théories sont connues pour expliquer le mécanisme d’action de la thérapie par microcourants: 1) Il fournit de l’ATP (adénosine triphosphate) aux cellules, ce qui est très important en raison de sa participation aux mécanismes de contraction et de relaxation du tissu musculaire, ainsi qu’à la synthèse des protéines et à la reproduction cellulaire 4. 2) L’application de courants basse fréquence est biologiquement compatible avec les courants physiologiques pénétrant dans la cellule, assurant un équilibre électrochimique et rétablissant l’état électrophysiologique de la cellule traumatisée. En réponse à cela, un message nociceptif diminué atteint le système nerveux central (SNC), modifiant la sensation douloureuse. Cette modalité a été indiquée dans le traitement de la douleur myogénique, des troubles de l’articulation Temporo-mandibulaire (ATM), de la réduction de l’œdème, etc.

D’autre part, la thérapie au laser de bas niveau (LLLT) a des effets analgésiques, anti-œdémateux et biostimulants 12,18,19,23,28,29. Les types les plus courants sont le laser hélium-néon (gaz He-Ne) et le laser infrarouge à diode gallium-arsenium (Ga-As) ou gallium-aluminium-arsenium (Ga-Al-As).

La littérature a recommandé l’utilisation de ces modalités comme support pour le traitement de la TMD. Bertolucci et Grey2 (1995) ont comparé l’effet du MENS, du Mid-laser et du placebo dans le traitement de patients présentant une douleur associée à un dysfonctionnement articulaire actif de l’ATM. Les auteurs ont observé que le MENS et le Mid-laser étaient efficaces pour réduire la douleur et améliorer le mouvement mandibulaire. Le Mid-laser était supérieur aux HOMMES en ce qui concerne l’application et l’effet, et les deux étaient significativement meilleurs que le traitement placebo. Du Pont Jr6, en 1999, a décrit un protocole d’utilisation du microcourant dans l’identification des points de déclenchement et le traitement de la douleur myofasciale.

Macedo et Mello22 (2002) ont évalué l’efficacité des attelles hydrostatiques AqualizerTM, MENS et TENS (stimulation neuronale électrique transcutanée) chez des patients atteints de TMD en situation aiguë et ont conclu que les attelles hydrostatiques MENS et TENS étaient plus efficaces que les TENS. La même année, Guimarães, et al.15, dans une étude pilote, a évalué l’efficacité clinique de l’électrothérapie utilisant des TENS et des MENS chez un échantillon de 14 patients. Les auteurs ont signalé des améliorations significatives lorsque la thérapie MENS a été utilisée. Bezuur, Habets, Hansson3 (1988), ont constaté que la thérapie au laser de bas niveau (LLLT) était efficace après une courte période de traitement et était toujours stable après un suivi d’un an chez les patients atteints de TMD arthrogénique. Conti5 (1997) a évalué l’efficacité de la thérapie au laser de bas niveau dans la TMD au moyen d’une étude contrôlée par placebo en double aveugle. L’auteur a observé une amélioration du rapport de douleur chez les patients souffrant de douleur myogénique, tandis qu’une amélioration du mouvement mandibulaire a été constatée chez les patients arthrogènes.

Beckerman, et al.1 (1992), a étudié l’efficacité de la thérapie au laser dans les troubles musculo-squelettiques dans une méta-analyse et a conclu que le traitement au laser de bas niveau fournissait des résultats plus fiables pour le traitement de la douleur dans des protocoles en double aveugle. Dans une publication similaire, cependant, Gam, Thorsen et Lonnberg11 (1993), ont conclu que la thérapie au laser de bas niveau n’est pas efficace pour les troubles musculo-squelettiques. Tullberg, Alstergren et Enberg32 (2003) ont également indiqué que l’intensité de la douleur n’était pas affectée par l’exposition au laser, tandis que Kitchen et Partridge21 (1991) n’ont pas pu tirer de conclusions, car les résultats différaient considérablement d’un essai à l’autre, tout comme les types de lasers utilisés et les doses.

Par conséquent, le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité de la thérapie au laser de bas niveau (LLLT) et de la thérapie à microcourants (MENS) dans le traitement des patients atteints de TMD myogéniques.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Un échantillon de 19 femmes (âge moyen 26.4 ans) a été sélectionné parmi ceux qui fréquentent le Centre de la Douleur Orofaciale du Département de Prosthodontie, École dentaire Bauru (Université de São Paulo), Brésil.

L’ensemble de l’échantillon a été informé des objectifs de l’étude et un terme de consentement éclairé, en accord avec le Règlement # 196/96 du Conseil national brésilien de la Santé, a été signé.

L’examen clinique initial comprenait une anamnèse et une inspection physique détaillée, comprenant une palpation des muscles et de l’ATM, une évaluation des mouvements mandibulaires et des sons articulaires. Les critères d’inclusion étaient la présence de douleurs myofasciales, selon les critères diagnostiques de recherche pour la TMD7 et la sensibilité à la palpation dans le masséter ou la temporale antérieure.

Les patients souffrant de douleurs à l’ATM, de maladies systémiques (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgie)5,32, de traitement antérieur de la TMD, de facteurs de risque occlusaux, de maux de dents, de névralgies ou d’infection cutanée locale sur la zone la plus sensible du masséter et des muscles temporaux ont été exclus. La présence de troubles psychologiques majeurs et la restriction de l’utilisation du LASER et des HOMMES (p. ex. les utilisateurs de stimulateur cardiaque) étaient également des critères d’exclusion.

Après évaluation et diagnostic initiaux, chaque patient a été attribué au hasard soit au groupe I (LLLT) (9 patients), soit au groupe II (MENS), avec 10 individus. Un assistant de recherche a effectué la sélection des patients afin d’établir un design en double aveugle. La randomisation a été effectuée à l’aide d’une séquence de distribution générée par ordinateur. Afin de mieux répartir l’échantillon comme pour les niveaux de VAS, une méthode de stratification a été utilisée lors du processus de randomisation. Après cela, des niveaux similaires pour les deux groupes ont été obtenus (4,4 mm et 6.0mm pour les HOMMES et le laser, respectivement). Une période de lavage (3 jours sans médicament) a été demandée à tous les participants avant le début de l’essai14. Au cours de cette étude, les patients ont également été invités à ne pas prendre de médicaments analgésiques ou à suivre toute autre forme de traitement.

La thérapie au laser a été réalisée 3 fois par semaine, sur un total de dix séances, en utilisant un dispositif laser de bas niveau de Ga-Al-As avec une longueur d’onde de 830 à 904 nm, avec une puissance de 4 joules par cm2 et une puissance de 100 Mw (VR-KC-610 SOFT LASER – Dentoflex, São Paulo-SP, Brésil).

Une thérapie par microcourants a également été réalisée 3 fois par semaine, sur un total de dix séances, en utilisant un appareil MIOSOFT MILLENNIUM MTC #17849 (DENTOFLEX, São Paulo-SP, Brésil). L’application a été effectuée pendant 20 minutes et la fréquence actuelle variait de 40 à 160 Ma.

Le chercheur principal a appliqué la thérapie au laser, tandis que MENS a été appliquée par un médecin généraliste. De plus, un spécialiste de la TMD a effectué l’évaluation physique des patients avant et après chaque séance. Chaque patient a été évalué immédiatement avant et cinq minutes après chaque séance, lorsque l’ouverture active de la bouche, la palpation de l’ATM et des muscles et l’échelle visuelle analogique (VAS) ont été évaluées.

Le VAS est une mesure de la douleur, dans laquelle tous les individus ont noté leur douleur sur une ligne horizontale mesurant 100 mm, où l’extrémité gauche signifie « pas de douleur » et l’extrémité droite indique « la pire douleur imaginable ».

Avec le RDC comme guide7, la palpation musculaire a été réalisée bilatéralement, avec environ 1.5kgf de pression, et elle a été graduée de zéro à trois, en fonction de la réaction du patient à la palpation.

Le test « t » de l’étudiant a été utilisé pour l’analyse intragroupe et l’ANOVA à trois voies pour les mesures répétées a évalué les différences entre les groupes (LASER X MIOSOFT), les différences avant et après chaque séance de thérapie (effet immédiat) et les différences entre les séances. Le test de Mann-Whitney a également été utilisé pour l’évaluation intragroupe de la sensibilité à la palpation. Un niveau de signification de 5 % a été adopté.

RÉSULTATS

Échelle analogique visuelle (VAS)

La VAS moyenne initiale pour les groupes laser (LLLT) et MENS était de 66,1 mm et 44 mm, respectivement. Les chiffres définitifs étaient respectivement de 4,4 mm et 6 mm.

Lorsque l’analyse au sein des groupes a été effectuée, les deux groupes ont présenté des améliorations significatives pour l’analyse du VAS et de la palpation musculaire (p < 0,01). Le groupe laser a démontré une réduction de la douleur (VAS) plus significative lorsque l’analyse entre les groupes a été effectuée (p = 0.01)

La progression du traitement peut être visualisée sur la figure 1, où une amélioration avant et après chaque séance est observée.

Amplitude de mouvement active (AROM)

La figure 2 montre les valeurs moyennes d’ouverture maximales pour les deux groupes expérimentaux pendant la période de traitement. Les moyennes initiale et finale d’ouverture maximale pour le groupe LASER étaient respectivement de 43 mm et 47,6 mm; tandis que pour le groupe MENS, elles étaient de 46,3 mm et 49,4 mm. Aucune différence significative n’a été trouvée (p> 0,05) entre les groupes.

Palpation musculaire

Aucune différence significative entre les groupes pour la palpation musculaire des deux groupes n’a été trouvée des deux côtés (p> 0,05).

La variation de l’état de la douleur pour la temporale antérieure et le masséter sur les côtés droit et gauche sont visibles sur les figures 3, 4, 5 et 6, respectivement.

DISCUSSION

Les résultats de cette étude ont démontré une baisse du rapport de douleur pour les deux groupes, lorsque le VAS a été utilisé. Cependant, lorsque l’on considère l’analyse intragroupe, le groupe laser a obtenu un meilleur résultat par rapport au groupe MENS, en accord avec Bertolucci, et al.2 (1995). Ce fait doit être interprété avec prudence, car l’ensemble de l’échantillon a signalé une amélioration significative de l’évaluation finale. Une autre question à considérer est la différence de la moyenne initiale des VAS entre les groupes (probablement due à la randomisation), ce qui a certainement influencé la différence finale entre les deux modalités. En comparant la réduction de la VAS pour les deux groupes, des chiffres très similaires sont trouvés (86% et 87% pour les groupes LLT et HOMMES, respectivement).

La sensibilité à la palpation musculaire a également diminué pour l’ensemble de l’échantillon, quelle que soit la répartition du groupe. Bien que ce ne soit pas une véritable découverte d’objet, la palpation musculaire peut être le résultat d’une guérison locale des tissus, conséquence des deux thérapies. Il a été proposé que la douleur musculaire se produise en raison d’une hypoxie et d’un déficit énergétique, alors la meilleure réponse à la palpation musculaire pourrait être due à la stimulation de la circulation sanguine musculaire. Tullberg, Alstergren et Enberg32, cependant, n’ont trouvé aucun changement de microcirculation dans le muscle masséter, après l’utilisation d’une thérapie au laser de bas niveau.

Il est largement admis que les symptômes de la TMD fluctuent et s’auto-limitent27. Cela signifie que de nombreux patients présenteront une amélioration naturelle et attendue, même si aucun traitement n’est proposé. Ce fait doit également être pris en compte lors de l’interprétation des résultats réels, car un groupe placebo n’a pas été utilisé comme témoin, ce qui est une limitation de la présente étude. Certains auteurs11, 20, 33, 34 ont rapporté de bons résultats pour les groupes témoins placebo par rapport à l’électrothérapie « réelle ». Feine et Lund8 (1997), après une analyse critique d’articles de revue sur l’efficacité de la thérapie physique pour le contrôle de la douleur musculo-squelettique chronique, ont conclu que les patients sont aidés pendant la période où ils sont traités avec la plupart des formes de thérapie physique, cependant, la plupart de ces thérapies ne se sont pas révélées plus efficaces que le placebo.

Ceci est particulièrement important dans le domaine des maladies chroniques, comme la TMD, où même le contact initial entre les patients et les professionnels peut expliquer des améliorations significatives. Malgré ces faits, les grands avantages des techniques étudiées sont les caractéristiques non invasives et réversibles. Feine, Widmer et Lund9 (1997) ont indiqué que ces formes de thérapie réversible et non invasive sont meilleures que l’absence de thérapie, peut-être parce que les patients réussissent mieux lorsque les cliniciens prennent le temps de les informer pleinement de leur état et d’apaiser leurs craintes.

Il a également été rapporté que l’électrothérapie a peu d’effets secondaires et est facile à appliquer2,13.

L’utilisation du laser comme modalité de traitement de la TMD présente plusieurs avantages, car il induit la cicatrisation et permet une réorganisation tissulaire 18,19,21. En outre, il fournit une réponse rapide, est convivial et peut être utilisé pour la douleur aiguë et chronique31. Wilder-Smith34 (1988), Okyayuz-Baklouti28 (1989) et Hansen et Thoroe17 (1990) rapportent que le laser de bas niveau procure des effets cellulaires bénéfiques, tels que la vasodilatation, la réduction de l’œdème et la stimulation de la guérison.

Kitchen et Partridge21 (1991) ont également signalé que le laser à faible niveau favorise l’altération et la prolifération des cellules, la phagocytose et l’augmentation de la réponse immunitaire. Ils ont également déclaré que la guérison se produit par stimulation des macrophages, dégranulation des mastocytes, activation des fibroblastes, altération de la membrane cellulaire, angiogenèse et photodissociation des oxyhémoglobines.

Macedo et Mello22 (2002) ont rapporté que 40% des patients ont déclaré une rémission totale de la douleur, après un traitement par MENS. Bertolucci et Grey2 (1995) ont également constaté que ce traitement était supérieur au traitement placebo chez les patients atteints d’une maladie articulaire dégénérative de l’ATM. Guimarães, et al.15 (2002) ont effectué une évaluation de MENS chez 9 patients souffrant de TMD, observant une amélioration significative dans les cas aigus. De plus, un taux de réussite plus élevé de ces thérapies peut être atteint lors de l’utilisation d’exercices combinés pour HOMMES.

Le type de TMD doit être soigneusement évalué lorsque des conclusions sont tirées, car les résultats peuvent diverger, en fonction des caractéristiques de la douleur, soit d’origine musculaire, soit articulaire. Conti5 (1997) a constaté que la thérapie au laser n’améliorait que les mouvements mandibulaires chez les patients présentant un dysfonctionnement arthrogénique, alors qu’elle diminuait la douleur chez les patients présentant un trouble myogénique. D’autre part, Bezuur, Habets et Hansson3 (1988) ont observé un soulagement de la douleur chez 36% des patients myogéniques et jusqu’à 80% des patients souffrant de douleurs arthrogéniques.

L’ouverture mandibulaire varie généralement de 53 à 58 mm, est plus petite chez les femmes que chez les hommes10, 24, 30 ans et diminue avec l’âge. Il est considéré comme limité s’il est inférieur à 40 mm, y compris la surenchère 7,27. Dans la présente étude, l’ouverture maximale moyenne initiale de la bouche de l’échantillon entier était de 44,65 mm et la moyenne finale, après les dix séances de traitement, était de 48,5 mm. De toute évidence, la restriction d’ouverture de la bouche n’était pas la principale plainte de l’échantillon, mais l’amélioration de cette caractéristique peut être comprise comme un effet secondaire de réduction de la douleur, résultat de la thérapie au LASER et aux HOMMES. Ce fait est en accord avec les études précédentes, lorsque des méthodes conservatrices ont été testées7,25.

CONCLUSIONS

1. Les deux thérapies (LLLT et MENS) ont été efficaces dans la prise en charge de la TMD myogénique, mais la prudence est recommandée lors de l’analyse de tels résultats, en raison de l’aspect auto-limitant de la TMD.

2. L’ouverture active de la bouche et la sensibilité musculaire à la palpation se sont améliorées pour les deux groupes.

3. Des études longitudinales et contrôlées sont nécessaires pour évaluer l’effet réel des modalités de thérapie physique sur les signes et symptômes de la TMD.

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