Genesung von ambulant erworbener Lungenentzündung: Der Blick von der Spitze des Eisbergs
Eine sehr häufige Frage, die Patienten mit Lungenentzündung stellen, lautet: „Wann wird es mir besser gehen?“ Meine übliche Antwort ist eine Mischung aus fundierten Vermutungen und anekdotischen Erfahrungen: „Wahrscheinlich nicht für mindestens 6-8 Wochen – und es kann länger dauern“, was diesen Zeitrahmen für jüngere Patienten mental verkürzt und für ältere Menschen erhöht. Angesichts der fundamentalen Bedeutung dieser Frage für unsere Patienten zeigt die Studie in dieser Ausgabe der Zeitschrift von Wootton et al. ist besonders willkommen. Ich bin mir nicht sicher, ob die durchgeführte Studie die Frage wirklich beantwortet hat.
Wootton et al. verwendete serielle Aufzeichnung des Symptomfragebogens für ambulant erworbene Pneumonie (CAP) (CAP-sym), um die durchschnittliche Zeit bis zur Genesung der Symptome bei 169 Patienten abzuschätzen. Die wichtigsten Schlussfolgerungen der Studie sind, dass die meisten Patienten zu ihrem Ausgangswert vor der Pneumonie zurückkehren, wobei 97% der Symptome innerhalb von 10 Tagen abklingen (Mittelwert 9,8 Tage, 95% -KI 7,3–12,2 Tage). Das CAP-Sym misst 18 Symptome, darunter Husten, Brustschmerzen, Atemnot und Müdigkeit .Wie bringen wir dann eine scheinbare Auflösung der Symptome in durchschnittlich 10 Tagen mit substanziellen Beweisen in Einklang, dass Überlebende von CAP in den folgenden Monaten bis Jahren signifikant schlechtere Gesundheitsergebnisse haben? . Sind die Ergebnisse von Wootton et al. allgemein repräsentativ für Patienten mit CAP an anderer Stelle? Ist die „neue“ Pathologie, die die nachteiligen Ergebnisse antreibt, wirklich unabhängig von der Geschwindigkeit und Vollständigkeit der Auflösung von Lungenentzündung, oder messen wir die Auflösung nicht richtig?
Es gibt Hinweise in anderen Studien, viele mit unterschiedlichen Ergebnissen. Marrie et al. untersuchte 535 Patienten und stellte fest, dass nach 6 Wochen 64% der Patienten immer noch mindestens ein CAP-bedingtes Symptom berichteten. El Moussaoui et al. untersuchte 102 Erwachsene mit leichter bis mittelschwerer Pneumonie (Pneumonia Severity Index Grad I-III ) unter Verwendung eines anderen Symptomfragebogens als das CAP-Sym und stellte fest, dass, obwohl die Atemwegssymptome typischerweise innerhalb von 14 Tagen abgeklungen waren, die Symptome des Wohlbefindens viel langsamer abklangen und bis zu 6 Monate dauerten. Darüber hinaus wurde die Persistenz der Symptome über 28 Tage hinaus auf zugrunde liegende komorbide Zustände zurückgeführt, nicht auf die Lungenentzündung selbst. Metlay et al. untersuchte 576 Patienten mit CAP und stellte fest, dass über 50% der Patienten nach 90 Tagen immer noch über Müdigkeit berichteten. In: Bruns et al. vergleich der Auflösung von radiologischen Befunden, klinischen Befunden und Patientensymptomen. Sie fanden heraus, dass am Tag 28, während die Radiologie bei 68% der Patienten und die klinischen Symptome bei 89% abgeklungen waren, die Symptome bei nur 42% der Patienten vollständig abgeklungen waren. Es überrascht nicht, dass Patienten mit schwereren Anfangssymptomen länger brauchen, um sich zu erholen .
Das Alter ist eindeutig ein kritischer Faktor für die Geschwindigkeit und Vollständigkeit der Genesung von CAP. In: El Solh et al. untersuchte 301 Patienten mit CAP und einem Durchschnittsalter von 74 Jahren. Sie fanden heraus, dass über ein Drittel der Patienten bei der Entlassung eine beeinträchtigte körperliche Funktion aufwies, wobei 11% nach 3 Monaten immer noch beeinträchtigt waren. Prämorbider kognitiver Verfall und Komorbiditäten waren wichtige Prädiktoren für eine beeinträchtigte funktionelle Erholung. Die radiologische Auflösung ist auch in älteren Altersgruppen stark verlängert, wobei 40% der Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter eine unvollständige Auflösung nach 6 Wochen und 15% nach 12 Wochen aufweisen . Insbesondere das Vorliegen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) scheint mit längeren Erholungszeiten von einer Lungenentzündung verbunden zu sein , und Raucher haben eine langsamere Auflösung radiologischer Veränderungen als Nichtraucher .
Es ist auch möglich, dass der infizierende Erreger eine Rolle bei der Bestimmung der Erholungsgeschwindigkeit spielt. In: Brandenburg et al. es wurde festgestellt, dass bei 158 Patienten mit Pneumokokken-Pneumonie die Symptome häufig nach 30 Tagen anhielten, wobei mehr als 50% der Patienten immer noch Husten und Dyspnoe hatten und 48% zu diesem Zeitpunkt immer noch Sputum produzierten. Im Gegensatz dazu scheint die Auflösung der Symptome von CAP aufgrund einer Mycoplasma-Infektion schneller zu sein, obwohl jeder achte Patient nach 42 Tagen noch Symptome hat .
Wie interpretieren wir die sehr signifikante Bandbreite der Ergebnisse in diesen Studien? Offensichtlich löst sich das Fieber ziemlich schnell auf, während es ungewöhnlich ist, dass Husten und pleuritische Schmerzen länger als 2 Wochen anhalten. Sputumproduktion und Dyspnoe (in Ruhe oder bei Aktivitäten des täglichen Lebens) klingen normalerweise auch innerhalb von 2 Wochen ab. Was viel schwieriger festzustellen, aber grundsätzlich viel wichtiger ist, ist, wenn die Patienten wirklich zu ihrem Ausgangszustand und ihrer früheren körperlichen und kognitiven Funktion zurückkehren. Es ist wahrscheinlich, dass unterschiedliche Befunde in den oben beschriebenen Studien auf Unterschiede in der Altersspanne der Patienten und dem früheren komorbiden Krankheitsstatus sowie in Wortlaut und Stil des verwendeten Fragebogens zurückzuführen sind. Unterschiede in der kulturellen und sozialen Akzeptanz chronischer Symptome können ebenfalls ein Faktor sein .
Obwohl nicht etabliert, ist es vernünftig anzunehmen, dass diejenigen, die am längsten brauchen, um sich zu erholen, diejenigen sind, die das größte Risiko für langfristige Gesundheitsschäden haben. Selbst kleine Erhöhungen systemischer Entzündungsmarker wie C-reaktives Protein wurden mit einem erheblichen Anstieg der nachfolgenden kardialen Ereignisse in Verbindung gebracht , und Patienten mit dem höchsten Grad an Entzündungsmarkern bei Entlassung aus dem Krankenhaus mit CAP haben die schlechtesten 1-Jahres-Ergebnisse . Die Persistenz radiologischer Infiltrate über Monate bei einigen Patienten deutet auf eine anhaltende Entzündungsreaktion auf niedrigem Niveau hin. Wie bei Exazerbationen der COPD festgestellt wurde , erholen sich einige Patienten nach einer CAP-Episode möglicherweise nie wieder auf ihre Grundfunktion. Reduzierte körperliche Aktivität ist mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden , während erhöhte körperliche Aktivität eine systemische entzündungshemmende Wirkung hat . Jede Beeinträchtigung der Bewegungsfunktion aufgrund unvollständiger Erholung von CAP, auch wenn die Patienten sich dessen nicht bewusst sind, kann kritisch sein.
Um die Frage „Wann wird es mir besser gehen?“wir brauchen viel detailliertere Studien von CAP-Überlebenden mit sehr objektiven Werkzeugen. Dies wird sicherlich Aktigraphie umfassen, um körperliche Aktivität, serielle neurokognitive Beurteilung und ein gewisses Maß an systemischer Entzündungsreaktion zu verfolgen. Da einige CAP-Überlebende noch Jahre später schlechtere Gesundheitsergebnisse haben als Bevölkerungskontrollen, könnte für einige die wahrheitsgemäße Antwort „Nie“ sein. In der Lage zu sein, ein „gesundes“ Erholungsprofil von einem „ungesunden“ genau zu bestimmen, wird jedoch ein bedeutender Fortschritt bei der Entwicklung, Erprobung und Implementierung von Interventionen zur Verbesserung der langfristigen Gesundheitsergebnisse von Patienten mit Lungenentzündung sein.