Morbidität, Mortalität und Überleben nach Operationen bei Lungenkrebs | Archivos de Bronconeumología

Einleitung

Die wichtigsten Lungenresektionen, insbesondere die Lobektomie, sind stark fortgeschritten und werden nun regelmäßig in Abteilungen für Thoraxchirurgie durchgeführt. Diese Verfahren wurden in abteilungsübergreifenden Benchmarking-Prozessen besonders geprüft, und Audits können einen guten Hinweis auf die Qualität der Einheit geben.1 Es gibt jedoch bestimmte Interventionen, die unter besonderen Umständen umstritten sein können, von denen einige in den nachstehenden Artikeln behandelt werden.2,3

Lungenresektionschirurgie bei Achtzigjährigen

In den letzten Jahrzehnten ist die Lebenserwartung der Bevölkerung deutlich gestiegen. Bei Patienten über 70 Jahren ist die Inzidenz von Lungenkrebs (LC) und die daraus resultierende Mortalität sehr hoch, und eines der am heftigsten diskutierten Probleme im chirurgischen Ansatz für diese Patienten ist, ob das Alter ein begrenzender Faktor für die Operation ist. Insbesondere konzentriert sich die Kontroverse auf Patienten im Alter von 80 oder älter. In diesem Alter sind LC-Diagnosen im Frühstadium häufig, und daher sind viele Patienten Kandidaten für eine Operation mit heilender Absicht. Obwohl einige auf diesem Gebiet tätige Autoren zu dem Schluss gekommen sind, dass achtzigjährige Patienten, die sich einer Lungenresektion unterziehen, ähnliche Morbiditäts- und Mortalitätsraten aufweisen wie der Rest der Bevölkerung, sind 2,4,5 ältere Patienten offensichtlich gebrechlicher. Einige Studien berichten von höheren Mortalitätszahlen bei Patienten im fortgeschrittenen Alter nach einer größeren Lungenoperation, obwohl das Thema weiterhin umstritten ist. Die Ergebnisse einer Studie von Rodriguez et al. sind konsistent mit anderen, die keine Unterschiede im chirurgischen Risiko im Zusammenhang mit dem Alter gefunden haben: ältere und jüngere Gruppen hatten ähnliche postoperative kardiorespiratorische Komplikationen und Mortalität.4-6 Es wurden jedoch signifikante Unterschiede im logistischen Regressionsmodell für das vorhergesagte postoperative FEV1% (ppoFEV1%) festgestellt, was bestätigt, dass wie in der Allgemeinbevölkerung eine Resektion der geringstmöglichen Menge an Lungenparenchym versucht werden sollte, um postoperative Komplikationen und einen Verlust der Lebensqualität zu vermeiden.

Eine weitere sehr wichtige Frage ist die Einstellung der Patienten zur Operation. Nur sehr wenige Artikel befassen sich eingehend mit diesem Thema, aber in der täglichen Praxis sehen wir, dass ältere Patienten ihre Krankheit nicht auf die gleiche Weise angehen wie jüngere, und sie stellen oft den wahren Wert der invasiven Chirurgie in Frage, wenn ihre Lebenserwartung bereits begrenzt ist. Ein gemeinsames Gespräch zwischen Chirurg und Patient ist daher unerlässlich und muss eine klare Erklärung der auftretenden Komplikationen und der erwarteten postoperativen Lebensqualität enthalten. Das Screening von Kandidaten für eine größere Lungenresektion muss bei achtzigjährigen Patienten besonders sorgfältig sein.4 Wenn eine Operation vorgeschlagen wird, können videoassistierte thorakoskopische Resektionen eine Verbesserung der postoperativen Komplikationen und des Überlebens bei älteren Menschen darstellen.7,8 Der alternative Ansatz der Sublobarresektion oder der videoassistierten thorakoskopischen Segmentektomie muss nach Möglichkeit ebenfalls in Betracht gezogen werden, da dieses Verfahren bei LC im Stadium I mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm hervorragende Ergebnisse gezeigt hat.9,10

Pneumonektomie und mögliche Alternativen

Die Inzidenz von Komplikationen und postoperativer Mortalität nach Pneumonektomie ist hoch,11,12 bis zu 3 mal das Risiko einer Lobektomie. Postoperative Probleme betreffen hauptsächlich bronchopleurale Fisteln und kardiorespiratorische Komplikationen.12 Nach dem unmittelbaren postoperativen Stadium induziert die Intervention physiologische Veränderungen, die die Lebensqualität und Mortalität des pneumonektomierten Probanden signifikant beeinflussen können, wie in vielen Studien und insbesondere von Deslauriers et al.13 Es ist interessant, die Pneumonektomie mit der Lobektomie im Stadium IB LC zu vergleichen. Die Fähigkeiten und das Fachwissen des Chirurgen können eine Rolle bei der chirurgischen Behandlung dieser Tumoren spielen. Der zukünftige klinische Verlauf eines Patienten kann davon abhängen, die Pneumonektomie zu vermeiden und sich für parenchymschonende Techniken wie Angioplastie und Bronchoplastie zu entscheiden.14,15 Ein weiterer Fortschritt bei dieser Art von Operation war die Verwendung von kryokonservierten Transplantaten. Diese Verfahren mögen technisch komplex sein, aber die Morbiditäts- und Mortalitätsraten waren in den bisher veröffentlichten Serien nicht höher.16 In der Tat nimmt, wie im oben genannten Artikel erwähnt, die Anzahl der in einer chirurgischen Einheit durchgeführten Pneumonektomien ab, wenn Chirurgen Fachwissen erwerben.3

Dennoch gibt es Fälle, wie Infiltration der Hilarstrukturen oder interlobale Extension, in denen eine Pneumonektomie unvermeidlich ist und eine Lobektomie als Behandlungsoption ausgeschlossen werden muss. In diesen Fällen ist die Prognose schlechter, sowohl aufgrund der Intervention selbst als auch aufgrund der Tumorinvasion durch die Fissur, was nach Meinung einiger Autoren darauf hindeutet, dass die Malignität aggressiver ist.17,18

Pneumonektomie bei älteren Patienten

Die zweite Studie, die wir diskutieren möchten, ist mit der ersten verwandt, da sie ein Thema anspricht, das auch in der Fachliteratur häufig diskutiert wird: Pneumonektomie bei älteren Patienten. Älteres Alter, niedrigeres FEV1 und die Resektion der gesamten Lunge waren Faktoren für ein schlechteres Überleben und eine schlechtere Lebensqualität in der von Rodríguez et al. Dieses Thema ist von Interesse, da mehrere Gruppen ausdrücklich von einer Pneumonektomie bei Achtzigjährigen abgeraten haben5 oder haben dieses Verfahren als sehr hohes Risiko eingestuft.4 In diesen Fällen wird dann, wie oben diskutiert, auch der Einsatz minimalinvasiver Operationstechniken und Alternativen zur Pneumonektomie wichtiger.

Schlussfolgerungen

Diese Studien haben ihre Grenzen, einschließlich des Fehlens von DLCO-Bewertungen im frühen Teil der Serie, die begrenzte Anzahl von Fällen und spärliche Informationen über die Indikation zur Pneumonektomie. Ein multizentrischer Ansatz könnte für die Beantwortung dieser Fragen von Interesse sein und dazu beitragen, einige ungelöste Probleme in der LC-Chirurgie zu klären.