Casusrapporten

beschrijving

een 61-jarige vrouw werd de afgelopen 6 jaar behandeld met een combinatie van methotrexaat en leflunomide voor seropositieve reumatoïde artritis (RA). Ze presenteerde ons 6 maanden eerder met Graad 1 dyspneu van 3 maanden. Ze rookte niet. Haar vitale functies, ademhaling en cardiovasculaire systeem waren normaal. Laboratoriumrapporten toonden een normale bloedtelling, en nier-en leverfunctietesten waren ook normaal. Borst X-ray onthulde meerdere knobbeltjes (in linker bovenste kwab en rechter onderste kwab). CT van de borst bevestigde bilaterale meervoudige necrotische en niet-necrotische knobbeltjes (figuren 1 en 2). Aangezien de differentiële diagnoses opportunistische infecties en maligniteiten omvatten, werd een CT-geleide biopsie uitgevoerd. Histopathologie toonde necrotiserende ontsteking bestaande uit collecties van macrofagen, lymfocyten en plasmacellen rond het gebied van necrose, zonder bewijs van vasculitis of maligniteit. Culturen groeiden geen schimmel of mycobacteriën. Een diagnose van reumatoïde nodule werd gemaakt op basis van de klinische setting, typische radiografische, histopathologische kenmerken en negatieve culturen. Follow-up scans die 3 maanden later werden uitgevoerd, vertoonden geen verergering of nieuwe knobbeltjes.

pulmonale reumatoïde knobbeltjes zijn zeldzaam en hun prevalentie varieert van <0,4% in radiologisch onderzoek tot 32% in longbiopten van patiënten met RA en knobbeltjes.1 Ze komen vaker voor bij mannelijke patiënten met positieve reumatoïde factor, rokers, patiënten met subcutane noduli en patiënten die langdurig behandeld worden met methotrexaat. Ze zijn meestal meerdere en afgerond. In verscheidene gevallen, hebben Solitaire pulmonale knobbeltjes in patiënten met RA bewezen om een reumatoïde knobbeltje en een coëxistent bronchogeen carcinoom te zijn.2 als de index van verdenking hoog is voor maligniteit, zou het werk agressiever moeten zijn. Ze bevinden zich bij voorkeur in de middelste en superieure perifere kwab of pleurale basis met een grootte variërend van een paar millimeter tot 7 cm. Tot 50% kan caviteren en gepaard gaan met een bijbehorende pleurale effusie, pneumothorax of hydropneumothorax. Ze kunnen verschijnen en evolueren of achteruitgaan zonder enig verband met de evolutie van artritis. Ze zijn meestal asymptomatisch en vereisen in de meeste gevallen geen specifieke behandeling.2 Typische histopathologische bevindingen van reumatoïde longnoduli bestaan uit een centrale zone van acellulaire fibrinoôde necrose omgeven door een zone van palisading epithelioïde cellen, die op hun beurt worden omgeven door een kraag van lymfocyten, plasmacellen en fibroblasten.3 Hoewel deze typische kenmerken niet werden gezien op histopathologie, de biopsie in wezen uitgesloten andere oorzaken zoals maligniteit en infectie, waardoor de diagnose van reumatoïde nodule met een hoge mate van zekerheid in het gerapporteerde geval.