GGC geneesmiddelen
introductie
maligne ascites zijn verantwoordelijk voor ongeveer 7-10% van alle gevallen van ascites. Er bestaan een aantal mechanismen waardoor kanker ascites kan veroorzaken, en de ontwikkeling ervan is niet altijd synoniem met een diagnose van peritoneale carcinomatose. De twee belangrijkste oorzaken die werden waargenomen in het Beatson West of Scotland Cancer Centre zijn:
- peritoneale carcinomatose secundair aan maligniteiten van ovariële en urologische oorsprong. In deze gevallen is accumulatie van ascites het gevolg van verstopping van de drainerende lymfekanalen en verhoogde vasculaire permeabiliteit.
- colon -, maag -, borst -, pancreas-en longkanker met uitgebreide levermetastasen die kunnen leiden tot functionele cirrose en portale hypertensie.
beoordeling/monitoring
voorgeschiedenis
patiënten zoeken vaak medische hulp vanwege symptomen zoals:
- abdominale zwelling / pijn/ongemak
- kortademigheid
- vroege verzadiging
- misselijkheid en braken
gewichtsverlies wordt vaak verteld voordat ascites ontstaan.
onderzoek
de aanwezigheid van uitpuilende flanken, een opgezwollen / stevige buik of een everted navel moet leiden tot percussie voor dofheid en testen op verschuivende dofheid.
onderzoeken
- Ascitic fluid voor cytologie en onderzoek – zie hieronder voor meer details
- CT of echografie – kunnen de klinische verdenking van ascites bevestigen. Echografie wordt vaak gebruikt voor het markeren van een geschikte plaats voor paracentese, terwijl CT nuttig is om het mechanisme van ascites vorming te bevestigen, het beoordelen van het buikvlies, poortader en lever
- bloedtesten – inclusief FBC, u&Es, LFTs, en coagulatie screen. Tijdens paracentese dient u&Es dagelijks
serum CA125 testen te worden vermeden, aangezien het vaak ten onrechte verhoogd is in aanwezigheid van ascites. In feite, hebben vrijwel alle patiënten, met inbegrip van mannen, met ascites of pleurale vloeistof van om het even welke oorzaak verhoogd serumniveau van CA125. Bij eierstokkanker dient CA125 niet te worden gebruikt om de respons gedurende ten minste 28 dagen na een paracentese te controleren.
Ascites
positieve ascitische vloeistof cytologie is nodig om de diagnose van maligniteitsgerelateerde ascites vast te stellen, bij twijfel, bijvoorbeeld bij een patiënt met een voorgeschiedenis van cirrose. De totale gevoeligheid van cytologie voor de detectie van maligniteitsgerelateerde ascites is 58-75%.
stuur ascitische vloeistof voor onderzoek om de diagnose te bevestigen en infectie uit te sluiten. Deze omvatten:
- celtelling en differentieel
- bacteriecultuur
- albumine (voor serum-naar-ascites albumine gradiënt)
- totaal eiwit
- Glucose
- LDH en
- cytologie
het monstervolume dat naar de pathologie wordt verzonden, moet indien mogelijk groter zijn dan 200 ml, aangezien de gevoeligheid voor de diagnose van maligne ascites toeneemt bij grotere monstervolumes.
bacteriecultuur is met name belangrijk bij mensen met koorts of buikpijn, hoewel opgemerkt moet worden dat peritoneale carcinomatose soms spontane bacteriële peritonitis kan nabootsen. Geef in eerste instantie antibiotica wanneer een verhoogd vocht neutrofielentelling wordt gedetecteerd, maar stop wanneer het duidelijk wordt (door positieve cytologie en afwezigheid van groei op bacteriële cultuur) dat ascites is gerelateerd aan maligniteit en niet infectie. Ascitische vloeistof zal macroscopisch bloederig zijn in 20% van de gevallen.
prognose
Ascites bij vrouwen met een nieuwe diagnose van epitheliaal ovariumcarcinoom wordt niet noodzakelijk geassocieerd met een ernstig beperkte prognose; dergelijke patiënten kunnen nog jaren leven wanneer een geschikte behandeling tegen kanker is ingesteld. Wanneer een patiënt ascites ontwikkelt in de setting van een niet-ovariale kanker, is de prognose meestal slecht en vaak minder dan drie maanden.
behandeling
behandeling van de onderliggende oorzaak
bij vrouwen met een nieuwe diagnose van epitheliaal ovariumcarcinoom is de eerste voorkeursbehandeling chirurgische debulking met chemotherapie. In aanwezigheid van grote volume ascites, of als chirurgische debulking niet haalbaar is dan primaire chemotherapie kan worden gegeven met vertraagde primaire chirurgie na 3 cycli van chemotherapie.
bij patiënten met maligne ascites secundair aan andere solide tumoren is de prognose over het algemeen slecht en is de rol van chirurgie niet vastgesteld. Palliatieve systemische therapie is soms geschikt, met het behandelingsregime afgestemd op de primaire plaats van kanker.
paracentese
abdominale paracentese met de juiste analyse van ascitisch vocht is de meest efficiënte manier om de oorzaak vast te stellen en vast te stellen of ascitisch vocht geïnfecteerd is. Herhaalde abdominale paracentese is soms nodig voor vrouwen met eierstokkanker, terwijl chemotherapie wordt vastgesteld, met de frequentie van drainage opnieuw geleid door de symptomen van de patiënt. Voor patiënten bij wie chemotherapie waarschijnlijk niet effectief is en die herhaalde drainage nodig hebben, moet een inwonende katheter worden overwogen. Bij het uitvoeren van paracentese:
- moet ernaar worden gestreefd om elke 2-4 uur 1 liter af te voeren tot het droog is, waarbij de afvoer tussendoor wordt ingeklemd.
- grote volumes vloeistof kunnen gewoonlijk worden verwijderd zonder angst voor hemodynamische gevolgen of circulatiefalen.
- beschikbare gegevens suggereren dat colloïd / albumine vervanging om hemodynamische verslechtering na paracentese te voorkomen niet noodzakelijk is.
- de afvoer moet na 48 uur worden verwijderd.
patiënten hebben vaak een slechte eetlust en daarom moet een dieet om de calorie-inname te maximaliseren worden overwogen. Patiënten met gelijktijdig bestaande darmobstructie kunnen parenterale voeding nodig hebben.
diuretica
Overweeg of er perifeer oedeem of refractaire ascites is. Ze zijn waarschijnlijker effectief als portale hypertensie bijdraagt aan de pathofysiologie van de ascites. Diuretica kunnen hypotensie en intravasculaire depletie veroorzaken, dus de respons moet op individuele basis worden gecontroleerd. Spironolactone orale 100 mg per dag is de voorgestelde aanvangsdosis, met titratie naar boven indien nodig. U&Es moet zo nodig nauwlettend worden gevolgd. Furosemide kan als alternatief worden beschouwd als zich hyperkaliëmie ontwikkelt.