Herstel van longontsteking in de Gemeenschap: het uitzicht vanaf de top van de ijsberg
een veel voorkomende vraag die patiënten met longontsteking stellen is: “wanneer zal ik beter zijn?”Mijn gebruikelijke reactie is een mengsel van opgeleide gok en anekdotische ervaring:” waarschijnlijk niet voor 6-8 weken op zijn minst – en het kan langer zijn”, mentaal verminderen dat tijdsbestek voor jongere patiënten en het verhogen van het voor de ouderen. Gezien hoe fundamenteel belangrijk deze vraag is voor onze patiënten, de studie in dit nummer van het tijdschrift door Wootton et al. is bijzonder welkom. Waar ik niet zeker van Ben, is of het uitgevoerde onderzoek de vraag werkelijk heeft beantwoord.
Wootton et al. gebruikt seriële registratie van de community-acquired pneumonia (cap) symptoom questionnaire (cap-sym) om de gemiddelde tijd tot herstel van symptomen bij 169 patiënten in te schatten. De belangrijkste conclusies van het onderzoek zijn dat de meeste patiënten zullen terugkeren naar hun uitgangswaarde voor pneumonie, waarbij 97% van de symptomen binnen 10 dagen zullen verdwijnen (gemiddeld 9,8 dagen, 95% BI 7,3-12,2 dagen). De CAP-sym meet 18 symptomen, waaronder hoesten, pijn op de borst, kortademigheid en vermoeidheid .
Hoe kunnen we dan een schijnbaar verdwijnen van symptomen in gemiddeld 10 dagen verzoenen met substantieel bewijs dat overlevenden van CAP significant slechtere gezondheidsresultaten hebben in de daaropvolgende maanden tot jaren? . Zijn de bevindingen van Wootton et al. algemeen representatief voor patiënten met CAP elders? Is de” nieuwe ” pathologie die de negatieve resultaten aanstuurt, echt niet gerelateerd aan de snelheid en volledigheid van het oplossen van longontsteking, of meten we de resolutie niet goed?
Er zijn aanwijzingen in andere studies, veel met uiteenlopende resultaten. Marrie et al. onderzocht 535 patiënten en vond dat na 6 weken 64% van de patiënten nog steeds ten minste één cap-gerelateerd symptoom meldde. El Moussaoui et al. onderzocht 102 volwassenen met lichte tot matige pneumonie (pneumonie severity index grade I-III ) met behulp van een andere symptoomvragenlijst dan de CAP-sym en vond dat, hoewel respiratoire symptomen doorgaans binnen 14 dagen verdwenen, de symptomen van welzijn veel langzamer verdwenen, wat tot 6 maanden in beslag nam. Verder werd de aanhoudende symptomen na 28 dagen toegeschreven aan onderliggende comorbide aandoeningen, niet aan de pneumonie zelf. Metlay et al. onderzocht 576 patiënten met CAP en vond dat meer dan 50% van de patiënten nog steeds gemeld vermoeidheid na 90 dagen. Bruns et al. vergeleken de resolutie van radiologische bevindingen, klinische bevindingen en symptomen van de patiënt. Zij stelden vast dat op dag 28, terwijl de radiologie bij 68% van de patiënten was verdwenen en de klinische symptomen bij 89% waren verdwenen, de symptomen bij slechts 42% van de patiënten volledig verdwenen waren. Niet verrassend, het lijkt erop dat patiënten die meer ernstige initiële symptomen hebben langer duren om te herstellen .
leeftijd is duidelijk een kritische factor in de snelheid en volledigheid van herstel van CAP. El Solh et al. onderzocht 301 patiënten met CAP en een gemiddelde leeftijd van 74 jaar. Ze vonden dat meer dan een derde van de patiënten had een verminderde fysieke functie bij ontslag, met 11% nog steeds verminderd op 3 maanden. Premorbide cognitieve achteruitgang en comorbiditeiten waren belangrijke voorspellers van verminderd functioneel herstel. Radiologische resolutie is ook sterk verlengd in oudere leeftijdsgroepen, met 40% van de patiënten van 70 jaar of ouder met onvolledige resolutie op 6 weken, en 15% op 12 weken . Met name de aanwezigheid van chronische obstructieve longziekte (COPD) lijkt in verband te worden gebracht met langere hersteltijden van longontsteking , en rokers hebben een tragere resolutie van radiologische veranderingen dan niet-rokers .
het is ook mogelijk dat de infecterende ziekteverwekker een rol speelt bij het bepalen van de snelheid van herstel. Brandenburg et al. bleek dat bij 158 patiënten met pneumokokkenpneumonie de symptomen vaak aanhouden na 30 dagen, waarbij meer dan 50% van de patiënten nog steeds hoest en dyspneu ervaart en 48% op dat moment nog steeds sputum produceert. In tegenstelling, schijnt de resolutie van symptomen van GLB toe te schrijven aan mycoplasma besmetting sneller te zijn, hoewel één op acht patiënten symptomen na 42 dagen nog heeft .
hoe interpreteren we de zeer belangrijke reeks resultaten in deze studies? Koorts verdwijnt duidelijk vrij snel, terwijl het ongebruikelijk is dat hoest en pleuritische pijn langer dan 2 weken aanhouden. De sputumproductie en dyspneu (in rust of tijdens activiteiten van het dagelijks leven) verdwijnen gewoonlijk ook binnen 2 weken. Wat veel moeilijker is vast te stellen, maar fundamenteel veel belangrijker, is wanneer patiënten echt terugkeren naar hun basisgezondheidsstatus en hun vroegere fysieke en cognitieve functie. Het is waarschijnlijk dat de verschillende bevindingen in de hierboven beschreven onderzoeken te wijten zijn aan verschillen in de leeftijdscategorie van de patiënten en de eerdere status van de comorbide ziekte, en in de formulering en stijl van de gebruikte vragenlijst. Verschillen in culturele en sociale acceptatie van chronische symptomen kunnen ook een factor zijn .
hoewel niet vastgesteld, is het redelijk om te veronderstellen dat degenen die het langst nodig hebben om te herstellen degenen zijn die het grootste risico lopen op nadelige gezondheidseffecten op lange termijn. Zelfs kleine verhogingen van systemische inflammatoire markers zoals C-reactief eiwit zijn in verband gebracht met aanzienlijke verhogingen in daaropvolgende cardiale gebeurtenissen , en patiënten met het hoogste niveau van inflammatoire markers bij ontslag uit het ziekenhuis met CAP hebben de slechtste 1-jaar resultaten . De persistentie van radiologische infiltraten gedurende maanden bij sommige patiënten suggereert een aanhoudende lage inflammatoire respons. Zoals is vastgesteld bij exacerbaties van COPD , is het mogelijk dat sommige patiënten na een episode van Cap nooit meer herstellen naar hun baseline functie. Verminderde fysieke activiteit wordt geassocieerd met een hoger risico op hart-en vaatziekten , terwijl verhoogde fysieke activiteit een systemisch ontstekingsremmend effect heeft . Elke verslechtering van de inspanningsfunctie als gevolg van onvolledig herstel van CAP, zelfs als patiënten zich er niet van bewust zijn, kan van cruciaal belang zijn.
om echt de vraag te beantwoorden van ” Wanneer zal ik beter zijn?”, moeten we veel meer gedetailleerde studies van CAP overlevenden met behulp van zeer objectieve instrumenten. Dit zal zeker onder meer actigrafie om fysieke activiteit te volgen, seriële neurocognitieve beoordeling en een mate van systemische ontstekingsreactie. Aangezien sommige overlevenden van het GLB nog jaren later slechtere gezondheidsresultaten hebben dan de bevolkingscontrole, kan voor sommigen het waarheidsgetrouwe antwoord “Nooit”zijn. Het nauwkeurig kunnen bepalen van een “gezond” herstelprofiel van een “ongezond” profiel zal echter een belangrijke stap voorwaarts zijn in het ontwerpen, testen en implementeren van interventies om de gezondheidsresultaten op lange termijn van patiënten die longontsteking hebben gehad te verbeteren.