intra-aorta ballonpomp plaatsing bij coronaire bypasstransplantatie patiënten op de dag van opname
in deze studie vonden we dat het percentage preoperatieve iabp plaatsing bij patiënten in afwachting van CABG significant hoger was wanneer de patiënt werd opgenomen in een weekend (zaterdag/zondag) in vergelijking met een weekdag. Voor zover wij weten, is dit de eerste studie die de associatie tussen de dag van toelating en de mate van iabp plaatsing onderzoekt.
variatie als indicator voor de kwaliteit van de gezondheidszorg is een nieuw doel van het onderzoek, met als doel de patiëntgerichte zorg te verbeteren door variabiliteit op basis van niet-klinische factoren weg te nemen. Er zijn weinig voorbeelden geweest die variaties in praktijkpatronen door niet-klinische factoren bekeken. Het meest opvallende voorbeeld is van de Dartmouth Atlas of Healthcare, die significante variaties in de praktijk patronen gevonden in geografische regio ‘ s in de VS op dezelfde manier, variaties in keizersnede levering tarieven werden gevonden over verschillende dagen van de week . Veel factoren zijn gespeculeerd om de praktijk patroon variaties langs niet-klinische factoren veroorzaken, zoals gemak, financiële stimulans, marktcompetities, enzovoort. De meeste van deze literatuur richt zich op procedures die discretionair en minder invasief zijn. We breiden deze lijn van onderzoek uit tot hartchirurgie die, als een complexe procedure, zou worden verondersteld te worden gecontroleerd volgens strikte klinische richtlijnen en niet worden beïnvloed door niet-klinische factoren.
in eerdere studies is het effect van de dag van opname op de klinische resultaten van verschillende procedures onderzocht. Echter, de literatuur is gemengd met betrekking tot chirurgische resultaten bij het vergelijken van weekend tot weekdag toelating. Bijvoorbeeld, Baid-Agrawal en collega ‘ s onderzochten de resultaten van niertransplantatie wanneer uitgevoerd op een weekend versus een weekdag met behulp van de unos-database. Zij concludeerden dat de resultaten voor overleden donor niertransplantatie in de VS niet werden beïnvloed door de dag van de operatie . Dit is in tegenstelling tot de bevindingen van Glance en collega ‘ s die de gezondheidszorg kosten en het gebruik Project Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS) gebruikt om patiënten te evalueren die grote operaties ondergaan, met inbegrip van CABG, om te bepalen of ze meer kans om te sterven of een belangrijke complicatie ervaren wanneer de operatie werd uitgevoerd op een weekend in vergelijking met een weekdag. De onderzoekers stelden vast dat patiënten die een niet-emergente grote cardiale en niet-cardiale operatie in een weekend ondergingen, een significant verhoogd risico op overlijden en grote complicaties hadden in vergelijking met patiënten die een operatie op een doordeweekse dag ondergingen . Dit roept de vraag op van potentiële systeemgebaseerde en niet-klinische factoren die verband houden met een weekendeffect.”Onze studie verschilt en breidt uit op dit werk door zich te richten op variaties in de snelheid van de procedure, naast klinische complicaties en mortaliteit. Variatie zelf is het primaire resultaat omdat het wijst op een gebrek aan standaardisatie in de klinische praktijk om redenen die niet worden verklaard door een specifieke klinische indicator.
onze focus op niet-klinische variatie als resultaat is cruciaal voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg die patiënten krijgen. Plaatsing van IABPs worden geassocieerd met vele risico ‘ s, zoals belangrijke ledemaat ischemie en mortaliteit . Medisch onnodige procedures onderwerpen patiënten aan risico ‘ s zonder klinisch voordeel. Om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren is het van essentieel belang dat elke klinische procedure adequaat is. Het bestaan van deze variatie in de iabp-procedurepercentages tussen de dagen van de week geeft aan dat de toepassing van een invasieve procedure niet alleen sterk varieert tussen de instellingen, maar ook sterk onderhevig is aan niet-klinische factoren en wordt beïnvloed door de dag van de week variabiliteit. Beslissingen in de gezondheidszorg moeten evidence-based en patiënt gecentreerd zijn. Het is belangrijk dat niet-klinische factoren bij de toediening van de gezondheidszorg tot een minimum worden beperkt.
de noodzaak om niet-klinische factoren te minimaliseren wordt benadrukt door verschillende interessante bijkomende bevindingen in deze studie. Bijvoorbeeld, we vonden bewijs van ongelijkheid langs ras en verzekering status. Zwarte populaties hadden minder kans om Iabp ‘ s te krijgen in vergelijking met witte populaties, ondanks geen verschil in klinische presentatie. We vonden ook dat de verzekeringsstatus een voorspeller was voor iabp-plaatsing. Dit komt overeen met een groeiende hoeveelheid literatuur over chirurgische verschillen. Hoewel het onderzoek naar deze andere verschillen buiten het bereik van deze studie valt, onderstreept het bestaan van deze niet-klinische invloeden een bezorgdheid over de invloed van niet-klinische factoren op praktijkpatronen.
Deze studie heeft bepaalde sterktes en beperkingen. Een belangrijke kracht is de grote steekproefgrootte vastgelegd door het gebruik van een statewide database. De oshpd database is krachtig en stelde ons in staat om een breed scala van zowel klinische als niet-klinische gegevens over een periode van vijf jaar te evalueren. Dit bood ons de mogelijkheid om comorbiditeiten uit te sluiten die dienen als duidelijke klinische contra-indicaties voor plaatsing van IABP. Vanwege de grote en diverse populatie konden we een verscheidenheid aan verschillende factoren controleren die verder werden gestratificeerd om significante verschillen tussen groepen te bepalen. Deze studie is onderworpen aan de inherente beperkingen van een retrospectieve database-analyse. Grote administratieve databases missen vaak klinische granulariteit en er is een potentieel voor een aanzienlijke hoeveelheid resterende verstorende. Dit belet ons om diepgaande conclusies te trekken over de aard van onze bevindingen en maakt de noodzaak van verder onderzoek duidelijk. Deze onderzoeken moeten andere relevante en individuele informatie vastleggen die niet in OSHPD is vastgelegd, zoals STS-scores, urgentie van klinische interventie en andere relevante en geïndividualiseerde klinische invloeden die niet op grotere schaal kunnen worden vastgelegd. Ook omdat OSHPD niet de gegevens verstrekt die nodig zijn om onderscheid te maken tussen emergente, electieve en dringende patiëntengevallen, kon deze studie niet worden gestratificeerd op basis van de ernst en urgentie van de gevallen. Bovendien, aangezien dit onderwerp is onderworpen aan de vooringenomenheid van chirurg en interventionele cardioloog, een specifieke beperking is het onvermogen om rekening te houden met de arts voorkeur en praktijk techniek die de resultaten kan verwarren. Dit is een belangrijke overweging, omdat er verschillende factoren kunnen zijn die een patiënt ervan kunnen weerhouden een operatie in een weekend te ondergaan, waaronder de voorkeur van de chirurg, de operatietijd en de beschikbaarheid van het personeel, en het ziekenhuisbeleid. Bovendien beperkt de leeftijd van de gegevens (2006-2010) die beschikbaar zijn in de database de reikwijdte van onze bevindingen en rechtvaardigt nader onderzoek om vast te stellen of deze trend heeft aangehouden. Deze soorten factoren zullen van cruciaal belang zijn om te begrijpen in toekomstige onderzoeken te kwantificeren en te identificeren praktijk patroon variabiliteit op basis van weekdag versus weekend toelating. Daarnaast is het belangrijk om te onderzoeken of financiële of patiëntresultaten worden beïnvloed door deze beslissingen. We waren ook niet in staat om een mogelijke “weekdag bias” onder patiënten te verklaren. We konden niet meten of patiënten met minder ernstige gevallen zich niet in het weekend in het ziekenhuis opnemen, waardoor er een weekendpopulatie zou ontstaan van patiënten die een intensere morbiditeit vertonen en daarom niet kunnen voorkomen dat ze naar het ziekenhuis gaan. Daarom moet verder kwalitatief onderzoek de rol van de patiënt gedrag op dit weekend effect te onderzoeken om de beste manier om de procedure te standaardiseren te bepalen.
onze studie heeft belangrijke implicaties. De ontdekking van deze trend wijst op de noodzaak van verder onderzoek naar de klinische redenen gegeven voor plaatsing van IABP en kan een onderliggende onenigheid met de huidige praktijk richtlijnen weerspiegelen. De verfijning van toekomstige richtsnoeren moet zorgen voor een brede input in het ontwikkelingsproces om een grotere buy-in en dus een bredere naleving te garanderen. Er is aangetoond dat het proces waarbij consensussen worden ontwikkeld de resultaten en de aanvaardbaarheid van de resultaten kan beïnvloeden. Details zoals bijvoorbeeld hoe consensus wordt gedefinieerd, hoe onenigheid wordt behandeld en hoe gevoelig de groep is om kwesties te verwerken, kunnen allemaal van invloed zijn op de uiteindelijke aanvaardbaarheid van de voorgestelde richtlijn. Bovendien is het, gezien onze bevindingen, belangrijk om richtlijnen voor plaatsing van IABP voor te stellen. Patiënten moeten iabp geplaatst hebben als ze met instabiele angina pectoris, actieve en aan de gang zijnde pijn op de borst, cardiogene shock, en hebben een gunstige femorale arteriële anatomie voor plaatsing van IABP. IABP mag niet worden geplaatst vanwege bezorgdheid over hoog risico anatomie, in ongunstige femorale arteriële configuraties, of bij patiënten zonder actieve pijn op de borst op presentatie. In zoverre is de zorg voor patiënten met hartaandoeningen steeds meer teamgebaseerd en multidisciplinair geworden. Het is belangrijk om patiënten te beoordelen op een geïndividualiseerde basis, en in die met coronaire ziekte, gebruik maken van het institutionele hart team om de hoogste kwaliteit zorg te garanderen. Het gebruik van deze multi-modaliteit benadering zorgt ervoor dat de patiënt niet alleen de meest geschikte pre-procedurele zorg krijgt, maar ook de beste revascularisatiestrategie, of het nu chirurgische of PCI voor de patiënt is.