PMC
discussie
tot een paar jaar geleden was het dogma dat reflex flauwvallen niet optrad in liggende positie zonder een duidelijke trigger (bijv. flebotomie). Deze zaak is een voorbeeld van een fenomeen dat onlangs door Krediet et al is gemeld.1 bekend als “slaap syncope”. De differentiële diagnose van nachtelijke episodes van syncope omvat slaapverlamming, epilepsie, vertebrobasilaire migraine, hypnogogotische hallucinaties, systemische mastocytose, carcinoïde, feochromocytoom, visceraal oedeem en paniekaanvallen. De klassieke beschrijving van patiënten is dat ze wakker worden uit hun slaap met gastro-intestinale symptomen, waaronder misselijkheid, buikkrampen en een gevoel van dreigende diarree.
de initiële reeks gevallen van slaapsyncope omvatte 13 patiënten. Elke patiënt ontwaakte plotseling uit de slaap met ernstige misselijkheid voorafgaand aan hun syncopale spell1. In tegenstelling tot onze patiënt was het aanvankelijk cohort van patiënten overwegend tilt-positief (7/9), en bradycardie werd alleen gedocumenteerd bij 5 patiënten vanwege beperkte ambulante monitoring. Jardine et al.2 vergeleken de spreuken van patiënten met slaapsyncope met die met niet-slaapsyncope. Slaap syncope patiënten hadden een hogere incidentie van fobie-getriggerde syncope en syncope terwijl horizontaal dan de niet-slaap syncope patiënten. Er waren geen verschillen in de spiersympathische zenuwactiviteit reacties op Head-up tilt testen, en de auteurs concludeerden dat slaap syncope was een subtype van vasovagale syncope.
meest recent, Busweiler et al.3 hebben melding gemaakt van kenmerken bij 54 patiënten met slaapsyncope. Zij vonden dat 75% van hun patiënten met slaapsyncope beschreven specifieke fobieën (zoals flebotomie), en zij veronderstelden dat een overdreven angst reactie kan bijdragen aan de algemene voorwaarde 3. Hun patiënten waren voornamelijk vrouwen en ervoeren meestal hun eerste syncopale gebeurtenis in de adolescentie. Onze patiënt miste een specifieke fobie, maar begon syncopale episodes te ervaren in de adolescentie.
Er is bij deze patiënten geen adequate controle geweest om zeker te weten of de bradycardie voorafgaat aan of volgt op de gastro-intestinale symptomen. Onze patiënt beschreef gastro-intestinale symptomen gedurende 20 seconden tot 2 minuten voorafgaand aan syncope. Gezien het feit dat we gedocumenteerd asystole duren ~10 Seconden, is het niet waarschijnlijk dat de bradycardie voorafgegaan aan de darm symptomen. In tegenstelling tot echte situationele ontlasting syncope, echter, de meeste van haar syncopale spreuken vond plaats in de afwezigheid van een stoelgang.
Er wordt gesteld dat een acuut verhoogde vagale tonus een belangrijk mechanisme van syncope kan zijn in “slaapsyncope”. Verhoogde vagale tonus kan ook de gastro-intestinale symptomen verklaren die bijna universeel zijn in deze populatie. Vagale activiteit zal de darm motiliteit te verhogen en zou kunnen presenteren met buikkrampen, misselijkheid en een gevoel van belemmeren diarree. Vagale afscheiding kan in eerste instantie leiden tot gastro-intestinale symptomen die vervolgens worden gevolgd door cardioinhibition. Voorgestelde mechanismen voor de schijnbare hypervagotonie geassocieerd met slaapsyncope omvatten: een centraal gemedieerde toename van vagale activiteit tijdens diepere fasen van niet-REM slaap, of misschien een focale Peri-insulaire aanval die leidt tot een plotselinge & voorbijgaande toename van vagale uitstroom. Als geïsoleerde hypervagotonie het enige mechanisme van syncope is, dan kan in theorie een medicijn zoals atropine acuut een dergelijke episode behandelen, hoewel dit volledig onpraktisch is om toe te dienen. Gezien de duidelijke reactie van deze patiënt op pacing, kan geïsoleerde asystolie in dit geval het enige mechanisme van syncope zijn. Dit is niet altijd het geval. Recent, Krediet et al.4 aangetoond dat bij een patiënt met overgevoeligheid voor de halsslagader en een asystolische respons, de totale perifere weerstand ook daalde met een vertraagd herstel van de bloeddruk, zelfs na hervatting van een normale hartslag.
klinische studies met permanente pacing voor recidiverende vasovagale syncope zijn tot op heden teleurstellend geweest. Terwijl vroege gerandomiseerde onderzoeken waarbij patiënten met vasovagale syncope werden gerandomiseerd naar ongeblindeerde pacemakerimplantatie of standaardzorg, vroeg promise5-7 lieten zien, toonden meer recente studies waarin dergelijke patiënten allemaal pacemakerimplantatie ondergingen en blind werden voor pacingtherapieën in of uit, zouden een meer bescheiden tot geen voordeel zijn8; 9. Deze gegevens wijzen op een groot “verwachtingseffect” dat patiënten met vasovagale syncope ervaren wanneer ze weten dat ze met een pacemaker10 worden behandeld. De ONDERZOEKSONDERZOEKERS van ISSUE 211 hebben gemeld dat patiënten met recidiverende syncope met asystol die een pacemaker krijgen, minder syncope hadden dan patiënten met syncope zonder asystol. Hoewel de hoop op een meer optimale patiëntenselectie werd gewekt, werd ISSUE 2 gedeblokkeerd en zouden er meer definitieve gegevens moeten komen uit de correct geblindeerde ISSUE 3-studie12. Zelfs als de studie van ISSUE 3 positief is, is zorgvuldige overweging vereist alvorens een permanente pacemaker in deze typisch jonge patiënten te implanteren, gezien de risico ‘ s van mechanische storingen, meerdere levenslange generatorveranderingen, en het potentiële negatieve effect van RV pacing.
bij onze patiënt werd een pacemaker geïmplanteerd vanwege de frequentie van de symptomen, de ernst van de verwonding met syncope en haar gebrek aan respons op medische behandelingen in de setting van ILR gedocumenteerde asystolie. Sinds haar permanente pacemakerimplantatie heeft onze patiënt 4 discrete prodromale spreuken ervaren die geassocieerd werden met activering van de “rate drop response” functie met ventriculaire pacing; wat suggereert dat acute bradycardie of asystole nog steeds kan terugkeren. In een follow-up periode van 5 jaar, ze heeft geen verdere frank syncope gehad. Gezien het feit dat de gastro-intestinale symptomen een marker van hypervagotonie kunnen zijn, kunnen patiënten met slaapsyncope een subgroep van vasovagale syncope vertegenwoordigen die een heilzame reactie kan hebben op permanente pacemaker-implantatie. Deze hypothese vereist prospectieve validatie.