sublinguale nitroglycerine voor vroege bloeddrukcontrole in hypertensieve noodsituaties: observations from an emergency department clinical audit in Sri Lanka

methoden

ontwerp en instelling

een klinische audit werd uitgevoerd op de spoedeisende hulp van een tertiair zorgcentrum in Sri Lanka van augustus 2017 tot December 2017. Patiënten met hypertensieve noodgevallen die intraveneuze toediening van nitroglycerine nodig hadden, werden geselecteerd door handige bemonstering.

selectie van deelnemers

inclusiecriteria waren ernstige hypertensie (gedefinieerd als systolische bloeddruk 180 mmHg of meer en / of diastolische bloeddruk 120 mmHg of meer) met tekenen van end orgaandysfunctie. De aanwezigheid van klinische kenmerken van hartfalen (dyspnoe, orthopnoe, bibasaal gekraak, hypoxie SpO2 < 94% in afwezigheid van chronische longziekte), of angina met elektrocardiografische veranderingen die wijzen op ischemie of neurologische symptomen en/of tekenen (ernstige hoofdpijn, wazig zien, veranderd bewustzijnsniveau, papiloedeem) werden beschouwd als bewijs voor einde-orgaandisfunctie. Vermoede of bevestigde Aortadissectie, intracraniale bloeding of beroerte werden uitgesloten van de studie omdat hun bloeddrukdoelen en farmacologische Voorkeuren verschillend zijn. Alle deelnemers of nabestaanden (waarbij de capaciteit van de patiënten beperkt was vanwege de acute ziekte) gaven voorafgaand aan de selectie geïnformeerde toestemming.

observaties

na diagnose van een hypertensieve noodsituatie waarbij IV nitroglycerine-infusie nodig was, kregen de patiënten één trekje nitroglycerine spray sublinguaal toegediend (0,4 mg). De bloeddruk werd om de 5 minuten gecontroleerd door geautomatiseerde monitoringsmachines met behulp van een armbloedmanchet en werd bevestigd door handmatige bloeddrukmeting met een kwik-sfygmomanometer en systolische, diastolische en gemiddelde arteriële bloeddruk (respectievelijk SBP, DBP en MAP) werden geregistreerd. De tijd die nodig was om de IV nitroglycerine infusie te bereiden werd genoteerd. Andere reguliere medische behandeling werd onveranderd voortgezet volgens de unit protocollen.

resultaten

zevenendertig patiënten voldeden aan de selectiecriteria voor inclusie. De gemiddelde leeftijd was 65,6 jaar en 29 mannen (88,4%). Hun klinische presentaties worden samengevat in Tabel 1.

Tabel 2 toont de bloeddruk bij opname en de bloeddrukdalingen 5 en 10 minuten na sublinguaal nitroglycerine. Een snelle bloeddrukdaling werd bereikt met één trekje sublinguale nitroglycerine spray.

slechts één patiënt had een over-reductie van MAP van meer dan 25% bij 5 min (28%), die verbeterde tot 22% bij 10 min, terwijl een andere patiënt met 18% reductie bij 5 min had kaart verder verminderd met 29,5% bij 10 min.

minimale vertraging vanaf het besluit om te beginnen met IV nitroglycerine tot het begin van de behandeling was 15 min (gemiddeld 27 min) en was te wijten aan vertragingen bij het verkrijgen van IV toegang en bereiding en het opzetten van de oplossing voor infusie.

discussie

snelle en gecontroleerde verlaging van de bloeddruk is het belangrijkste doel bij de behandeling van hypertensieve noodgevallen. Intraveneuze toediening van antihypertensiva is vereist. Het instellen van een intraveneuze infusie vergt echter tijd, gedurende welke de patiënt symptomatisch blijft en zelfs kan verslechteren. We merkten op dat de gemiddelde tijd die nodig is voor het begin van de IV-infusie vanaf het moment van de beslissing om de behandeling te behandelen, 27 minuten bedraagt. Snelste tijd bereikt was 15 min.

daarom is het belangrijk een alternatieve strategie te hebben die snel kan worden toegediend en een snel effect kan hebben. Het is niet van cruciaal belang voor het zeer effectief of langdurig als zijn rol is om de tijd te overbruggen totdat definitieve IV voorbereiding is klaar voor gebruik. Nitroglycerine sublinguale spray heeft de voordelen dat het eenvoudig toe te dienen is (zonder een IV-toegang nodig te hebben) en een snelle absorptie en aanvang van de werking heeft. Het therapeutisch Nut van nitroglycerine is soms in twijfel getrokken vanwege de venodilatoire effecten, de mogelijkheid om het hartminuutvolume te verminderen en reflextachycardie te veroorzaken . Een recente studie toonde echter een effectieve bloeddrukdaling aan met nitroglycerine voor sublinguaal gebruik in hypertensieve spoedgevallen . Toch is het niet bekend of sublinguaal nitroglycerine een klinisch relevante bloeddrukverlaging kan bereiken gedurende een korte periode in een hypertensieve noodsituatie. Onze Analyse was bedoeld om deze vraag te beantwoorden.

De bevindingen van deze klinische audit tonen aan dat nitroglycerine voor sublinguaal gebruik doeltreffend is, snel intreedt en de gewenste bloeddrukcontrole bereikt. Dit is in overeenstemming met de bekende Farmacokinetische eigenschappen, wordt snel geabsorbeerd door het slijmvlies van de mondholte. Slechts één patiënt heeft een aanhoudende correctie van de bloeddruk, met een verlaging van meer dan 25% van de MAP.

Deze bevindingen hebben twee belangrijke implicaties. Ten eerste stellen we voor dat sublinguale nitroglycerine-spray een nuttige aanvulling kan zijn bij de behandeling van een hypertensieve noodsituatie totdat de voorbereiding van de ouders is voorbereid, waardoor complicaties als gevolg van onvermijdelijke vertragingen worden voorkomen. Ten tweede wijst dit ook op het potentiële nut van sublinguale nitroglycerine spray in buiten-ziekenhuis setting voor paramedische diensten in een beter beheer van hypertensieve noodsituaties.

daarom concluderen we dat sublinguale nitroglycerine spray effectief is in het verlagen van de bloeddruk in een hypertensieve noodsituatie, totdat een IV-preparaat beschikbaar is. Wij stellen voor dat het potentiële gebruik van sublinguaal nitroglycerine in hypertensieve noodgevallen verder moet worden bestudeerd, in een grotere populatie, met een controlegroep met prospectieve follow-up om het uiteindelijke resultaat te bepalen.