tratamento e Tratamento do Prolactinoma

o tratamento é indicado se estiverem presentes efeitos de massa do tumor e/ou efeitos significativos da hiperprolactinemia.

embora a história natural dos prolactinomas não seja clara, a maioria dos microprolactinomas (até 95%) não progridem para macroadenomas, como determinado após um período de observação de 4 a 6 anos. Assim, se um doente com um microprolactinoma tiver sintomas mínimos, o doente pode ser monitorizado de perto com estimativas em série dos níveis séricos de PRL combinados com estudos de imagiologia em intervalos anuais. Contudo, se um doente com um microprolactinoma tiver efeitos significativos da hiperprolactinemia, está indicado o tratamento.qualquer paciente com macroprolactinoma precisa de tratamento, porque o tumor já mostrou uma propensão para crescer. Este tratamento inclui o seguinte::

o tratamento médico

bromocriptina (BEC) é geralmente considerado como o agente de escolha no tratamento de prolactinomas devido ao seu longo historial e segurança. Como agonista, diminui a síntese e secreção da LRP. Também diminui a taxa de divisão de células tumorais e o crescimento de células individuais.tipicamente, BEC é administrado numa dose inicial de 1, 25 mg por noite com alimentos e é gradualmente aumentado para 2, 5 mg duas vezes por dia em 1-2 semanas, conforme tolerado. Raramente são necessárias Doses superiores a 7, 5 mg/d, excepto no tratamento de macroadenomas.os efeitos adversos frequentes incluem náuseas, sonolência nasal e tonturas associadas a hipotensão ortostática. Outros incluem vasospasmo na circulação periférica e exacerbação ou desmascaração de depressão e psicose.

em doentes intolerantes a doses mesmo pequenas de BEC, uma alternativa é administrar a mesma dose diária por via intravaginal, um método que tem uma eficácia quase igual.a normalização dos níveis de PRL ocorre em 85-90% de todos os pacientes com prolactinomas.

em microprolactinomas, os níveis de PRL voltam ao normal dentro de dias a algumas semanas após o início do tratamento em quase todos os doentes que podem tolerar doses apropriadas de BEC. Se os níveis PRL normalizarem, a função gonadal também tipicamente tem uma recuperação quase total. A menstruação volta ao normal dentro de alguns meses. Às vezes, a gravidez pode ocorrer antes da retomada da menstruação; portanto, o casal deve ser aconselhado a usar métodos anticoncepcionais de barreira até que a menstruação normal volte.

em macroprolactinomas, o tratamento com BEC resulta em alguma redução do tamanho do tumor em até 80-85% dos pacientes. Observaram-se melhorias significativas na FV em apenas 1-3 dias, e alterações significativas nos resultados de imagiologia ocorrem logo 2 semanas após o início do tratamento.

em contraste com os doentes com microadenomas, a resolução da hiperprolactinemia é frequentemente incompleta em doentes com macroadenomas. No entanto, a extensão da redução no tamanho do tumor não está bem correlacionada com as alterações nos níveis séricos de PRL. No entanto, as reduções nos níveis de PRL sempre precedem o encolhimento do tumor, e pacientes que não mostram uma queda na PRL não têm qualquer encolhimento do tumor.uma redução no tamanho do tumor é muitas vezes acompanhada por melhoria na função pituitária. Os exemplos incluem a melhoria dos níveis séricos de testosterona e um aumento da contagem de espermatozóides.se os níveis de PRL e o tamanho do tumor forem estáveis com a dose acima, considerar a redução de BEC para a dose mais baixa possível. O doente deve ser avaliado periodicamente com monitorização dos sintomas, níveis de PRL e alterações radiológicas.um estudo realizado por Wu et al indicou que os agonistas DA DA podem proporcionar uma gestão a longo prazo dos prolactinomas invasivos de gigantes. O estudo, que teve um período de acompanhamento médio de 135,5 meses, descobriu que os pacientes em BEC alcançaram o controle de longo prazo de sua doença no que diz respeito à diminuição do tumor e normalização do nível de PRL. No entanto, os investigadores também determinaram que em pacientes menores de 25 anos, havia uma tendência para hiperprolactinemia persistente, mesmo com terapia agonista da de longo prazo. estão disponíveis outros tratamentos médicos para os doentes com prolactinoma que não respondem ao BEC ou para aqueles que não toleram o medicamento.cabergolina, um derivado da cravagem, é um agonista da de longa duração e está disponível nos Estados Unidos. É geralmente melhor tolerado do que BEC, e seus perfis de eficácia são um pouco superiores aos da BEC. Oferece a conveniência de administração duas vezes por semana, com uma dose inicial habitual de 0, 25 mg duas vezes por semana até uma dose máxima de 1 mg duas vezes por semana. Alguns estudos demonstraram eficácia mesmo com uma administração única por semana. A cabergolina parece ser mais eficaz na redução dos níveis de prolactina e no restabelecimento da ovulação. Até 70% dos doentes que não respondem à BEC respondem à cabergolina. O único problema é o custo. Os efeitos secundários são um pouco menos do que com BEC e incluem dor de cabeça, náuseas, hipotensão postural e fadiga. o Quinagolida é um agonista da nonergot que tem uma longa duração de acção mas ainda não está disponível para utilização nos Estados Unidos. Pode ser administrado uma vez por dia. A eficácia e a tolerância são comparáveis à da BEC.um estudo com doentes com prolactinoma demonstrou que uma tentativa de privação do agonista em doentes que foram tratados durante 2 anos é prática e segura se for observada normalização dos níveis de prolactina e evidência de redução do tumor. a resistência farmacológica aos agonistas refere-se à incapacidade de responder a estes agentes em termos de normalização dos níveis de PRL e de redução do tamanho do prolactinoma em pelo menos 50%. A resistência do agonista resulta principalmente da redução dos receptores D2 nas células tumorais. em alguns doentes com prolactinoma que responderam adequadamente ao tratamento médico, poderá ser possível suspender o tratamento médico após cerca de 24 meses. Embora não existam critérios preditivos claros para tal retirada bem sucedida, as evidências indicam que a recorrência da hiperprolactinemia é geralmente mais baixa em pacientes com microadenomas do que em pacientes com macroadenomas. A hiperprolactinemia é mais provável de reaparecer em doentes com remanescentes tumorais em IRM pituitária do que em doentes sem esses remanescentes. Em adenomas muito grandes, o crescimento do tumor é frequentemente visto após a retirada do tratamento médico. Em qualquer caso, se o tratamento médico for retirado, estreita vigilância clínica, bioquímica e radiológica é necessária para procurar evidências de recorrência do tumor.prolactinomas resistentes ao agonista da dopamina (DARPs)

a maioria dos prolactinomas respondem clinicamente à terapêutica com agonista da dopamina. Pouco menos de 10% dos doentes com prolactinomas não respondem a este tratamento. A resistência ao agonista da dopamina consiste em não atingir o nível normal de prolactina com doses máximas toleradas de agonista da dopamina e em não conseguir uma redução de 50% no tamanho do tumor. Estes pacientes abrigam tumores que são mais propensos a serem macroadenomas invasivos, mais proliferativos, mais angiogênicos, e mais propensos a exibir atipia celular. Alguns destes doentes têm prolactinomas malignos.

nos doentes com DARPs com hiperprolactinemia persistente, apesar de debulante cirúrgico, com ou sem radioterapia, foi recomendada a Temozolomida, um Agente alquilante quimioterapêutico. Vários casos relatados mostraram que a Temozolomida reduz o nível de prolactina e controla o crescimento do tumor. Apesar disso, o tratamento de prolactinomas malignos é difícil, e a sobrevivência é de aproximadamente um ano.

o tratamento por radiação

o tratamento por radiação (XRT) teve um papel menos proeminente no tratamento de prolactinomas. Após o XRT convencional, os níveis PRL normalizam em apenas aproximadamente 25% dos pacientes. A principal complicação deste tratamento é o hipopituitarismo, que ocorre em 12, 5-80% dos pacientes. Outras complicações incluem lesão do nervo óptico e disfunção neurológica (ver complicações). devido aos excelentes resultados obtidos pelo tratamento médico, com ou sem cirurgia, o XRT é raramente utilizado. XRT é considerado apenas em casos selecionados, ou seja, quando há rápido crescimento do tumor, apesar do tratamento médico e cirúrgico.Gravidez e prolactinoma durante a gravidez, verifica-se uma duplicação fisiológica no volume de uma glândula pituitária normal. Além disso, os níveis de prolactina aumentam 10 vezes durante este período.quando uma mulher com prolactinoma apresenta infertilidade e prossegue com o tratamento médico para a hiperprolactinemia, a doente é aconselhada a utilizar métodos mecânicos (barreira) de contracepção até que os seus ciclos menstruais sejam retomados e os primeiros ciclos tenham ocorrido, de modo a que possa ser efectuada uma datação precisa da gravidez. O BEC é o tratamento médico preferido nesta situação devido ao seu longo historial de segurança. A droga pode ser descontinuada após o primeiro período ignorado; apesar do registro de segurança de BEC, esta precaução é tomada para evitar a exposição fetal indesejada ao agente. Até à data, contudo, não foram notificadas taxas aumentadas de aborto espontâneo, gravidez ectópica ou efeitos teratogénicos com a terapêutica com BEC. a experiência clínica com gravidezes induzidas pela cabergolina em aproximadamente 600 doentes sugere que não há risco excessivo de aborto ou malformação fetal. a maioria das mulheres com microprolactinomas não mostram aumentos significativos no tamanho do tumor durante a gravidez. Nestes doentes foram notificadas taxas de progressão tumoral de 1-5%. Em contraste, mulheres com macroadenomas mostram aumento significativo do tumor (15-35%) durante a gestação, secundária à estimulação hormonal de lactotróficos.o tratamento de mulheres grávidas com prolactinomas deve ser adaptado a cada doente. Em mulheres com microadenomas, bem como no subgrupo de mulheres que têm intrasellar macroadenomas, sem grande suprasellar ou parasellar extensão, BEC, geralmente, pode ser seguramente descontinuado após a concepção, e o paciente pode ser monitorada clinicamente por sintomas de tumor de alargamento. A monitorização periódica dos níveis de PRL e VFs não é geralmente necessária nestes doentes.

em mulheres com macroadenomas maiores, um plano definitivo e individualizado é feito apenas após discussões exaustivas com o paciente. As opções incluem o seguinte:

• a Interrupção do BEC na concepção e monitorização cuidadosa dos níveis de PRL e VFs, com ou sem exame de ressonância magnética evidência de tumor alargamento

• Prepregnancy transsphenoidal cirurgia com debulking do tumor, com o consequente risco de complicações (ver Complicações)

• Continuação do BEC ao longo da gestação, com o risco teórico para o feto