Rheumatoider Lungenknoten / BMJ-Fallberichte

Beschreibung

Eine 61-jährige Frau wurde in den letzten 6 Jahren mit einer Kombination aus Methotrexat und Leflunomid wegen seropositiver rheumatoider Arthritis (RA) behandelt. Sie präsentierte uns 6 Monate zuvor Dyspnoe Grad 1 von 3 Monaten Dauer. Sie war Nichtraucherin. Bei der Auswertung waren ihre Vitalwerte sowie das Atmungs- und Herz-Kreislauf-System normal. Laborberichte zeigten ein normales Blutbild und Nieren- und Leberfunktionstests waren ebenfalls normal. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ergab mehrere Knötchen (im linken Oberlappen und im rechten Unterlappen). CT der Brust bestätigte bilaterale multiple nekrotische und nicht-nekrotische Knötchen (Abbildungen 1 und 2). Da die Differentialdiagnosen opportunistische Infektionen und Malignität beinhalteten, wurde eine CT-geführte Biopsie durchgeführt. Die Histopathologie zeigte eine nekrotisierende Entzündung, die aus Ansammlungen von Makrophagen, Lymphozyten und Plasmazellen im Bereich der Nekrose bestand, ohne Anzeichen von Vaskulitis oder Malignität. Kulturen wuchsen keine Pilze oder Mykobakterien. Die Diagnose eines rheumatoiden Knotens wurde anhand des klinischen Umfelds, typischer radiologischer Merkmale, histopathologischer Merkmale und negativer Kulturen gestellt. Follow-up-Scans, die 3 Monate später durchgeführt wurden, zeigten keine Verschlechterung oder neue Knötchen.

Pulmonale rheumatoide Knötchen sind selten und ihre Prävalenz reicht von <0,4% in radiologischen Studien bis 32% in Lungenbiopsien von Patienten mit RA und Knötchen.1 Sie treten häufiger bei männlichen Patienten mit positivem Rheumafaktor, Rauchern, Patienten mit subkutanen Knötchen und Patienten unter Langzeitbehandlung mit Methotrexat auf. Sie sind normalerweise mehrfach und abgerundet. In mehreren Fällen haben sich solitäre Lungenknoten bei Patienten mit RA als rheumatoider Knoten und als koexistierendes bronchogenes Karzinom erwiesen.2 Wenn der Verdachtsindex für Malignität hoch ist, sollte die Aufarbeitung aggressiver sein. Sie befinden sich vorzugsweise im mittleren und oberen peripheren Lappen oder Pleurabereich mit einer Größe von wenigen Millimetern bis 7 cm. Bis zu 50% können kavitieren und von einem damit verbundenen Pleuraerguss, Pneumothorax oder Hydropneumothorax begleitet sein. Sie können ohne Beziehung zur Entwicklung der Arthritis auftreten und sich entwickeln oder zurückbilden. Sie sind meist asymptomatisch und erfordern in den meisten Fällen keine spezifische Behandlung.2 Typische histopathologische Befunde von rheumatoiden Lungenknoten bestehen aus einer zentralen Zone der azellulären Fibrinoidnekrose, die von einer Zone palisadischer Epitheloidzellen umgeben ist, die wiederum von einem Kragen aus Lymphozyten, Plasmazellen und Fibroblasten umgeben sind.3 Obwohl diese typischen Merkmale in der Histopathologie nicht beobachtet wurden, schloss die Biopsie im Wesentlichen andere Ursachen wie Malignität und Infektion aus, wodurch die Diagnose eines rheumatoiden Knotens im gemeldeten Fall mit hoher Sicherheit gestellt wurde.