Cancerul tiroidian papilar

carcinomul tiroidian papilar (PTC) este cea mai frecventă malignitate a glandei tiroide și are frecvent metastaze nodale la prezentare.

terminologie

când tumoarea măsoară<1 cm, se utilizează termenul de carcinom micropapilar (mPTC) 14.

Epidemiologie

cancerul tiroidian papilar (cum este cazul cancerului tiroidian folicular) apare de obicei la vârsta mijlocie, cu o incidență maximă în deceniile 3 și 4. Este mai frecvent la femeile cu un raport M:F de 1: 2,5 (interval 1:1.6-3:1) 2.acesta reprezintă majoritatea (~70%) din toate neoplasmele tiroidiene și 85% din toate cancerele tiroidiene 2,4. Există 45.000 de cazuri în Statele Unite în fiecare an și acest tip de carcinom are cea mai rapidă creștere a incidenței oricărei malignități în tiroidă. Cei cu risc includ istoricul familial și radiațiile anterioare ale capului / gâtului.

prezentare clinică

prezentarea este de obicei cu o masă tiroidiană palpabilă solitară.

carcinomul papilar are tendința de a metastaza precoce la ganglionii limfatici locali, 50% (39-90% 2) dintre pacienți având implicare nodală la prezentarea 1 (c.f. 10% pentru cancerul tiroidian folicular). Aceste metastaze sunt de obicei la lanțul jugular ipsilateral (87,8%) și sunt de obicei limitate la nivelurile medii și inferioare ale ganglionilor limfatici, nivelul III și IV (73,2%) 1.

la ~20% dintre pacienți, metastazele ganglionilor limfatici sunt prima prezentare. La 50% dintre copii și 20% dintre adulți, un ganglion limfatic cervical este palpabil la momentul diagnosticului 4.

diseminarea hematogenă distală este mai puțin frecventă decât în cazul cancerului folicular, cu o prevalență de numai 5-10% dintre pacienți la prezentare.

patologia

răspândirea limfatică este mai frecventă decât răspândirea hematogenă (c.F. carcinomul tiroidian folicular) și multifocalitatea este frecventă.

histologia

carcinomul papilar histologic demonstrează ‘tulpini delicate de celule epiteliale’ 3 care explică numele său. Celulele au incluziuni nucleare caracteristice orfane Annie eye, iar corpurile psammoma sunt comune.

variante

Mai multe variante au fost descrise în funcție de comportamentul biologic 13

• agresiv
  • varianta de celule înalte
  • varianta de celule columnare
  • varianta hobnail
• Mai puțin favorabil
  • varianta solidă
  • varianta sclerozantă difuză
• favorabil
  • varianta foliculară/varianta încapsulată
  • varianta cribriformă/varianta morula
  • varianta warthin like

asociații

• sindromul Gardner
• sindromul Cowden
• polipoză adenomatoasă familială: de obicei asociat cu varianta cribriform-morulară

caracteristici radiografice

imagistica gâtului unui pacient cu carcinom tiroidian papilar implică atât examinarea tiroidei, cât și evaluarea atentă a ganglionilor limfatici regionali pentru prezența metastazelor.

ultrasunete

carcinomul papilar din tiroidă apare de obicei ca o masă solitară, de obicei cu un contur neregulat, situat în regiunea subcapsulară și demonstrând vascularizația 6. Pot fi prezente mici regiuni punctate de ecogenicitate reprezentând microcalcificări (corpuri psammoma) 5.

metastazele ganglionilor limfatici au tendința de a cavita complet (40%) și, deși de obicei multiple, într-o minoritate de cazuri (6%) poate fi prezent un singur nod complet chistic 1. Ele tind să aibă septații, noduli Murali și pereți relativ groși 1.

aspirația acului fin

orice nodul tiroidian prezintă o provocare diagnostică, deoarece până la 50% din populația generală va avea noduli tiroidieni de o anumită descriere pe ecografia tiroidiană de înaltă rezoluție 9. Anterior, a existat o mare variație în investigarea nodulilor tiroidieni, unii operatori aspirând în mod obișnuit leziunile tiroidiene, în timp ce alții folosesc discriminatori tradiționali, cum ar fi dimensiunea, pentru a decide dacă să procedeze sau nu la biopsia acului.cercetările recente din America de Nord, Coreea și Europa au demonstrat că discriminatorii tradiționali sunt corelați slab pentru cancerul tiroidian, care este cel mai frecvent papilar. Liniile directoare au fost acum produse pentru a clasifica în general nodulii ca Benigni, nedeterminați sau suspecți pentru malignitate, cu o schimbare a focalizării spre a privi aparițiile cu ultrasunete, mai degrabă decât pur și simplu dimensiunea.

sistemul de clasificare U este un exemplu propus de Asociația britanică a tiroidei 10.

CT

CT este cel mai bun la stadializarea implicării ganglionilor limfatici (vezi stadializarea cancerului tiroidian). Ganglionii limfatici implicați tind să aibă 1:

• componente chistice: ~35%
• pereți nodulari groși: ~40%
• septe: ~60%
• nodurile pur chistice sunt mai puțin frecvente și mai frecvente la pacienții tineri
• calcificarea poate fi observată ocazional
• așa-numita tiroidă aberantă laterală este de fapt o metastază a ganglionilor limfatici din carcinomul tiroidian papilar

RMN

RMN, deși probabil mai sensibilă decât CT, este totuși departe de a fi perfectă, cu o sensibilitate de numai 67% 2. Acest lucru este în mare parte un rezultat al faptului că până la jumătate de noduri implicate s-au găsit histologic în urma intervenției chirurgicale, având un diametru mai mic de 3 mm 2.după cum sa discutat mai sus, nodurile au tendința de a deveni chistice. Componenta chistică va avea o atenuare aproape fluidă. Componenta metastatică solidă va apărea 2:

caracteristicile generale ale semnalului includ:

• T1
  • hipointense la mușchi
  • îmbunătățirea este cel mai bine văzută cu suprimarea grăsimilor
• T2: variabila 2
  • hypointense: 34%
  • isointense: 45%
  • hyperintense: 21%

imagistica nucleară

cancerul tiroidian papilar concentrează de obicei iodul radioactiv, dar nu pertechnetat.

• FDG-PET
  • FDG-avid
  • nodulii tiroidieni accidentali FDG-avid prezintă un risc de aproximativ 40% de a fi o malignitate tiroidiană primară 9.

tratamentul și prognosticul

tratamentul implică atât rezecția chirurgicală, cât și administrarea de iod radioactiv pentru metastazele ganglionilor limfatici.

carcinomul papilar global prezintă un prognostic relativ bun, cu o rată de supraviețuire de 20 de ani de aproximativ 90%. Supraviețuirea de 5 ani este în intervalul de 95%. Dacă tumoarea este limitată la glandă, atunci mortalitatea este mai mică de 2.5%, cu o creștere accentuată a mortalității la pacienții cu extensie dincolo de glandă, la 38% 2.

există puține date de înaltă calitate privind amploarea intervenției chirurgicale necesare (lobectomie tiroidiană versus tiroidectomie totală) pentru cancerul tiroidian papilar cu risc scăzut 12. O analiză sistematică recentă sugerează că abordarea operativă nu a avut impact asupra supraviețuirii globale 12.

diagnosticul diferențial

Alte neoplasme tiroidiene trebuie luate în considerare în absența ganglionilor limfatici cervicali cavitari.

diferențialul unei mase(e) a gâtului chistic include:

• chist de duct tiroglosal (numai dacă este unic)
• chist cleft ramificat (numai dacă este unic)
• metastaze chistice la nivelul tiroidei
• abces inclusiv limfadenită tuberculoasă
• neurofibrom multiplu