Sublinguales Nitroglycerin zur frühen Blutdruckkontrolle in hypertensiven Notfällen: Beobachtungen aus einer klinischen Prüfung der Notaufnahme in Sri Lanka
Methoden
Design und Einstellung
In der Notaufnahme eines Tertiärzentrums in Sri Lanka wurde von August 2017 bis Dezember 2017 eine klinische Prüfung durchgeführt. Patienten mit hypertensiven Notfällen, die eine intravenöse Verabreichung von Nitroglycerin benötigten, wurden durch geeignete Probenahme ausgewählt.
Auswahl der Teilnehmer
Einschlusskriterien waren schwere Hypertonie (definiert als systolischer Blutdruck 180 mmHg oder mehr und/oder diastolischer Blutdruck 120 mmHg oder mehr) mit Anzeichen einer Endorgan-Dysfunktion. Das Vorhandensein klinischer Merkmale einer Herzinsuffizienz (Dyspnoe, Orthopnoe, bibasales Knistern, Hypoxie SpO2 < 94% in Abwesenheit einer chronischen Lungenerkrankung) oder Angina pectoris mit elektrokardiographischen Veränderungen, die auf Ischämie oder neurologische Symptome und / oder Anzeichen hindeuten (starke Kopfschmerzen, visuelle Unschärfe, verändertes Bewusstseinsniveau, Papillenödem), wurden als Beweis für eine Funktionsstörung des Endorgans angesehen. Vermutete oder bestätigte Aortendissektion, intrakranielle Blutung oder Schlaganfall wurden von der Studie ausgeschlossen, da ihre Blutdruckziele und pharmakologischen Präferenzen unterschiedlich sind. Alle Teilnehmer oder Angehörigen (bei denen die Kapazität der Patienten aufgrund der akuten Erkrankung begrenzt war) gaben vor der Auswahl eine Einverständniserklärung ab.
Beobachtungen
Bei der Diagnose eines hypertensiven Notfalls, der eine intravenöse Nitroglycerininfusion erfordert, wurden den Patienten einzelne Tropfen Nitroglycerinspray sublingual (0,4 mg) verabreicht. Der Blutdruck wurde alle 5 Minuten von automatisierten Überwachungsmaschinen unter Verwendung einer Armblutdruckmanschette überwacht und mit bestätigt manuelle Blutdruckmessung mit einem Quecksilber-Blutdruckmessgerät und systolischer, diastolischer und mittlerer arterieller Blutdruck (SBP, DBP und MAP) wurden aufgezeichnet. Die Zeit, die zur Vorbereitung der IV-Nitroglycerin-Infusion benötigt wurde, wurde notiert. Andere regelmäßige medizinische Management wurde unverändert nach Einheitsprotokollen fortgesetzt.
Ergebnisse
Siebenunddreißig Patienten erfüllten die Auswahlkriterien für die Einschreibung. Das Durchschnittsalter betrug 65,6 Jahre und 29 waren männlich (88,4%). Ihre klinischen Darstellungen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Tabelle 2 zeigt den Blutdruck bei Aufnahme und die Blutdrucksenkungen 5 und 10 min nach sublingualem Nitroglycerin. Eine schnelle Blutdrucksenkung wurde mit einem einzigen Zug sublingualem Nitroglycerinspray erreicht.
Nur ein Patient hatte eine Überreduktion von MAP um mehr als 25% nach 5 min (28%), die sich nach 10 min auf 22% verbesserte, während ein anderer Patient eine Reduktion von 18% 5 min hatte MAP bei 10 min um 29,5% weiter reduziert.
Die minimale Verzögerung von der Entscheidung, mit IV-Nitroglycerin zu beginnen, bis zum Beginn der Therapie betrug 15 Minuten (durchschnittlich 27 Minuten) und war auf Verzögerungen beim Zugang zur IV und der Vorbereitung und Einstellung der Infusionslösung zurückzuführen.
Diskussion
Eine schnelle und kontrollierte Senkung des Blutdrucks ist das Hauptziel bei der Behandlung von hypertensiven Notfällen. Die intravenöse Verabreichung von Antihypertensiva ist erforderlich. Das Einrichten einer intravenösen Infusion verbraucht jedoch Zeit, in der der Patient symptomatisch bleibt und sich sogar verschlechtern kann. Wir beobachteten, dass die mittlere Zeit, die für den Beginn der IV-Infusion ab dem Zeitpunkt der Entscheidung zur Behandlung benötigt wird, 27 Minuten beträgt. Die schnellste Zeit war 15 min.
Daher ist es wichtig, eine alternative Strategie zu haben, die schnell verabreicht werden kann und eine schnelle Wirkung erzielen kann. Es ist nicht entscheidend, dass es hochwirksam oder langlebig ist, da es die Zeit überbrückt, bis die endgültige IV-Zubereitung gebrauchsfertig ist. Nitroglycerin Sublingual Spray hat die Vorteile, dass es einfach zu verabreichen ist (ohne IV-Zugang) und eine schnelle Absorption und einen schnellen Wirkungseintritt aufweist. Der therapeutische Nutzen von Nitroglycerin wurde aufgrund seiner venodilatatorischen Wirkungen, des Potenzials, das Herzzeitvolumen zu senken und Reflextachykardie zu verursachen, zeitweise in Frage gestellt . Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte jedoch eine wirksame Blutdrucksenkung mit sublingualem Nitroglycerin bei hypertensiven Dringlichkeiten . Es ist jedoch nicht bekannt, ob sublinguales Nitroglycerin eine klinisch relevante Blutdrucksenkung für kurze Zeit erreichen könnte Dauer in einem hypertensiven Notfall. Unsere Analyse zielte darauf ab, diese Frage zu beantworten.
Die Ergebnisse dieses klinischen Audits zeigen, dass sublinguales Nitroglycerin wirksam ist, schnell einsetzt und die gewünschte Blutdruckkontrolle erreicht. Dies steht im Einklang mit seinen bekannten pharmakokinetischen Eigenschaften, die schnell durch die Schleimhaut der Mundhöhle absorbiert werden. Nur ein Patient Erfahrung über Korrektur des Blutdrucks nachhaltig, mehr als 25% Reduktion von MAP.
Diese Ergebnisse haben zwei wichtige Implikationen. Erstens schlagen wir vor, dass sublinguales Nitroglycerinspray eine nützliche Ergänzung bei der Behandlung eines hypertensiven Notfalls sein kann, bis die elterliche Zubereitung vorbereitet ist, wodurch Komplikationen aufgrund unvermeidlicher Verzögerungen vermieden werden. Zweitens zeigt dies auch die mögliche Nützlichkeit von sublingualem Nitroglycerinspray im außerklinischen Umfeld für paramedizinische Dienste bei der besseren Behandlung von hypertensiven Notfällen.
Daher schließen wir, dass sublinguales Nitroglycerinspray bei der Senkung des Blutdrucks in einem hypertensiven Notfall wirksam ist, bis IV-Präparat zur Verfügung gestellt wird. Wir schlagen vor, dass die mögliche Verwendung von sublingualem Nitroglycerin in hypertensiven Notfällen weiter untersucht werden sollte, in einer größeren Population, mit einer Kontrollgruppe mit prospektivem Follow-up, um das Endergebnis zu bestimmen.