Integrering av djup transkraniell magnetisk stimulering i OCD-behandlingsalgoritmen

neuropsykiatri

i USA påverkar OCD cirka 4 miljoner människor.1 jämfört med schizofreni, som är notoriskt inaktiverande, orsakar OCD liknande grader av allvarlig försämring i sociala relationer och vardagsliv, men vi anser ofta inte OCD i detta ljus eftersom effektiva behandlingar finns tillgängliga. Upp till hälften av patienterna svarar dock inte på förstahandsbehandlingar och traditionella farmakologiska metoder är ofta förknippade med svåra biverkningar. I själva verket, även när patienter ”svarar”, är det sällsynt att se sann symptom remission.

Till skillnad från depressionsstudier, som ofta mäter andelen ”responders” och ”remitters”, mäter många OCD-studier bara ”responders” och ” partial responders.”Av dessa skäl är det viktigt att utveckla en effektivare behandlingsalgoritm som kan hjälpa patienter som inte svarar på förstahandsalternativ.

aktuell OCD-behandling

OCD kännetecknas av okontrollerbara, återkommande tankar eller bilder (obsessions) åtföljd av uppmaningen att upprepa specifika beteenden (tvång) för att lindra dessa påträngande tankar. Effektiva behandlingar minskar symtomen och hjälper patienter att hantera ångesten kring dessa tvångstankar och tvång. American Psychiatric Association implementerade en OCD-behandlingsalgoritm som betecknar en specifik typ av kognitiv beteendeterapi (CBT)-exposure-response prevention (ERP)-och SSRI som förstahandsbehandlingar .

ERP innebär att patienter som arbetar med sin terapeut aktivt exponerar sig i ökande grad för de saker som framkallar deras rädsla. Processen minskar ångest kring de olika triggers som inducerar tvångstankar och tvång. Denna form av CBT är effektiv hos patienter som slutför en fullständig behandling; vissa patienter kan dock ha svårt att helt förbinda sig till behandlingen eftersom det kan vara extremt ångestframkallande. I slutändan slutar 45% av OCD-patienterna antingen ERP på grund av den svåra behandlingsprocessen eller misslyckas med att svara på denna behandling i tillfredsställande grad.2. ett alternativ är att införa en farmakologisk behandling parallellt med ERP.

det första farmakologiska alternativet för patienter med OCD är en SSRI. SSRI är effektiva hos cirka 50% till 70% av patienterna.3,4 eftersom deras effekter inte bara är lokaliserade till OCD-hjärnregioner kan de dock ha signifikanta negativa biverkningar i andra delar av kroppen. Ytterligare förvärrar denna fråga är det faktum att patienter med OCD kräver ofta högre doser av SSRI än de som är effektiva vid behandling av depression. Forskning har visat att ökad dos av SSRI på detta sätt kan leda till ökade biverkningar, vilket ofta kan vara tillräckligt allvarligt för att patienter väljer att stoppa sina mediciner.5,6 dessutom, eftersom vi inte helt förstår hur SSRI fungerar i hjärnan för att minska OCD-symtom, har vi ännu inte hittat metoder för att förutsäga vem som kommer att svara på behandlingen på något tillförlitligt, prisvärt eller kliniskt genomförbart sätt.

alternativ Efter första raden

efter uteblivet svar på ERP och / eller initiala doser av SSRI har psykiatriker bara några validerade alternativ. Kliniker kommer ofta att eskalera dosen av SSRI, prova flera olika SSRI, eller byta till eller lägga till klomipramin, en äldre, men ibland effektivare SRI, men som Tyvärr ofta kan ha allvarligare biverkningar. Därefter tillsätts atypiska antipsykotika såsom risperidon eller aripiprazol till patientens behandlingsregim. Återigen är de negativa effekterna förknippade med att lägga till ett antipsykotiskt läkemedel ofta sämre än de som är förknippade med behandling med enbart SSRI. Denna process av eskalerande doser och testa olika mediciner och kombinationer kan ofta ta flera månader till år.

När dessa alternativ är uttömda är nästa alternativ i behandlingsalgoritmen kirurgisk implantation av en djup hjärnstimulator (DBS) eller ett förfarande som kallas en ventral kapsulotomi, vilket skapar en lesion i en del av hjärnan som är inblandad i OCD.7 medan kirurgi har visat sig vara effektivt hos behandlingsresistenta patienter finns det risker, kostnader och komplikationer i samband med procedurerna.8

dessutom kan hjärnkirurgi vara särskilt ångestframkallande för patienter med svår OCD, och många är inte villiga att fortsätta med operation. Detta lämnar kliniker i en svår position, och andra icke-invasiva behandlingsalternativ behövs. Lyckligtvis rensades en icke-invasiv behandling av FDA, som erbjuder psykiatriker ett annat neurokretsbaserat verktyg med mycket färre risker jämfört med kirurgiska alternativ.

dTMS som ett alternativ

FDA godkände djup transkraniell magnetisk stimulering( dTMS); dTMS fungerar genom att rikta elektromagnetiska fält som genererar excitation eller hämning av neuroner djupt inuti hjärnan. Det är helt icke-invasivt och utförs i öppenvård, utan behov av sjukhusrockar eller anestesi. Patienter får stimulering genom en hjälm med en inbyggd
magnetisk spole (Figur 1).

behandlingen tolereras väl, vanligtvis med endast mild obehag på grund av känslor i hårbotten som ibland beskrivs som att känna sig som en hackspett som knackar på huvudet; men med ökande behandlingar desensibiliserar hårbotten till denna känsla, och de flesta patienter rapporterar att det är mindre besvärande med varje behandling.

Till skillnad från SSRI är denna behandling lokaliserad, mer exakt inriktad på specifika hjärnregioner-den mediala prefrontala cortexen och den främre cingulära cortexen (Figur 2)-som spelar en viktig roll för att reglera OCD-symtom.9 Denna lokaliserade specificitet innebär att resten av kroppen skonas negativa effekter.

kliniska prövningsresultat visar att daglig dTMS-behandling under en 6-veckorsperiod resulterar i en statistiskt signifikant 30% minskning av symtomens svårighetsgrad mätt med Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.10 Denna responsstorlek är i nivå med svar som ses vid SSRI-behandling; dTMS kan dock uppnå dessa resultat snabbare. Många SSRI-studier visar liknande svar men först efter 8 till 12 veckor.11

vid 10-veckorsuppföljningen ökade svarsfrekvensen för dTMS ytterligare. Denna ökning visade en positiv behandlingseffekt över tiden, även när stimuleringen hade upphört. Sammantaget visade 38, 1% av patienterna i dtms-gruppen ett svar, jämfört med 11, 1% av patienterna i sham-behandlingsgruppen.21 biverkningar var begränsade; den vanligaste biverkningen var huvudvärk, som försvann strax efter behandlingen.

denna kliniska studie var särskilt unik, eftersom före varje behandlingssession provocerades OCD-symtom hos varje patient. Denna provokation av symtom var personlig, baserat på en rädsla hierarki skapad mellan patienter och deras kliniker före behandlingens början. Till exempel, omedelbart innan de genomgår dtms-behandling, kan patienter med tvångstankar relaterade till föroreningsskräck ha presenterats med en smutsig svamp att röra vid, eller kanske de tog med sig utlösande föremål hemifrån.

denna uppfattning om att provocera symtom och aktivera triggerspecifik cirkuitet härrör från tidigare studier i posttraumatisk stressstörning, missbruk och rökavvänjning som har visat större förbättring i grupper som hade provokationsprotokoll.12,13 sham-gruppen fick också protokollet om kort exponering eller provokation men såg inte samma resultat.10

integrera dTMS i klinisk praxis>

integrera dTMS i klinisk praxis

många patienter som har upplevt minimal lindring från sina symtom med farmakologisk behandling och/eller terapi kan fungera på en signifikant högre nivå efter dTMS-behandling. Detta kommer utan biverkningar, och fördelarna är ibland snabbare än farmakologiska metoder. Dessa resultat är lovande; det återstår dock att se hur denna behandling integreras i kliniska metoder bredare: dTMS kanske inte fungerar hos vissa patienter och gör underverk hos andra. Vi vet ännu inte hur vi ska förutsäga patientens svar.patienter som svarar beskriver ofta känslan av att de har mer val över sitt beteende, att tvångstankar är mer dämpade och att de känner att de kan motstå tvång mer framgångsrikt. Patienter som tidigare kämpat för att utvecklas i ERP rapporterar ibland att de nu kan göra nya framsteg eller framsteg i snabbare takt. Detta anekdotiska bevis är spännande, särskilt för dem som tror på ERP som hörnstenen i OCD-behandling.

i en befolkning som ofta kämpar med behandlingsresistens är eventuell ytterligare behandling som kompletterar ERP och SSRI utan att öka den negativa effektbördan och minska livskvaliteten värt att integrera i OCD-behandlingsalgoritmen. Det är vettigt att placera DTM i algoritmen mellan farmakologiska metoder och kirurgi (Figur 3).

framåt, efter en viss tidpunkt då farmakologiska och terapimetoder inte har hjälpt patienter i tillräcklig grad, bör dTMS-metoder övervägas och potentiellt integreras i behandlingsplanen. För särskilt allvarliga patienter kan det till och med övervägas tidigare, i samband med både mediciner och terapi.

finns det nackdelar med TMS?

djup TMS är ganska säker, med minimal total risk och få signifikanta eller ihållande biverkningar. Risk för anfall diskuteras ofta med patienter. Detta är dock sällsynt, med mindre än 1% av patienterna i depressionstudier från de senaste 10 åren som upplever anfall.14 i studien som uppnådde FDA-godkännande för OCD hade inga patienter anfall.10

den största nackdelen med TMS är att det vanligtvis administreras som en daglig behandling, 5 dagar per vecka, i cirka 4 till 6 veckor. Behandlingen i sig, beroende på vilka parametrar som används, är bara cirka 15 till 20 minuter. Utan anestesi och kognitiva biverkningar kan patienter ofta komma in för behandling tidigt på morgonen, på lunchpaus eller mellan klasserna. Ändå är det ett dagligt engagemang. Detta kan förändras i framtiden: data för accelererad TMS, som innebär behandling av patienter flera gånger om dagen för färre totala dagar, visar att det kan vara lika effektivt för
depression som traditionell TMS.15

slutsats

medan OCD anses behandlingsbar, svarar inte alla patienter på behandling eller medicinering. Även när patienter svarar är det sällsynt att se fullständig remission av symtom. Lyckligtvis pågår ny forskning, och eftersom det finns mer förståelse för neurobiologin som ligger bakom OCD, blir ytterligare behandlingsalternativ tillgängliga och bör eftertänksamt integreras i behandlingsalgoritmen. Ett sådant alternativ är dTMS.

som en icke-invasiv behandling med få biverkningar kan DTM vara ett bra alternativ för patienter som inte har svarat på första eller andra linjens behandlingar. Ytterligare data behövs, men DTM: s potential att förbättra eller förstärka andra metoder är spännande. På samma sätt, som dTMS integreras i klinisk praxis, kommer kliniker att bättre kunna identifiera variablerna i OCD som är mer mottagliga för dtms-behandling och i vilka patienter det kommer att bli mest framgångsrikt. Det blir intressant att se hur detta alternativ fungerar i klinisk praxis och i den bredare befolkningen utanför kliniska prövningar.

en ytterligare anmärkning: Denna behandling ger större möjlighet till samarbete mellan beteendeterapeuter och psykiatriker. Tillsammans ska vi brainstorma nya protokoll och studera design, utnyttja DTM för att ytterligare förbättra var och en av våra egna redan validerade behandlingar.

den här artikeln publicerades ursprungligen den 13 September 2019 och har sedan dess uppdaterats. – Ed

upplysningar:

Dr Vidrine är biträdande klinisk Professor, Institutionen för psykiatri, UCSF School of Medicine, och direktör, OCD-programmet, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. Han rapporterar att han är anställd av TMS Health Solutons, en försäkringsbaserad grupppsykiatrisk privatpraxis som erbjuder rTMS och dTMS som en av många olika behandlingsmetoder.

1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. Kostnaden och effekten av kompulsivitet: ett forskningsperspektiv. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26:800-809. 2. Whittal ML, Thordarson DS, McLean PD. Behandling av tvångssyndrom: kognitiv beteendeterapi mot exponering och responsförebyggande. Behav Res Ther. 2005;43:1559-1576.

3. Jenike MA. Tvångssyndrom. Nya Eng J Med. 2004;350:259-265.

4. Han är en av de mest kända. Behandlingsavbrott i OCD: metodologiska problem och operativa definitioner. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:181-191.

5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Metaanalys av dos-responsförhållandet mellan SSRI vid tvångssyndrom. Molpsykiatri. 2010;15:850-855.

6. Pittenger C, Bloch MH. Farmakologisk behandling av tvångssyndrom. Psychiatric Clin N Am. 2014;37:375-391.

7. Janardhan Reddy YC, Sundar AS, Narayanaswamy JC, matematik SB. Riktlinjer för klinisk praxis för tvångssyndrom. Indisk J Psykiatri. 2017; 59 (Suppl 1): S74-S90.

8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et al. Bilateral termisk kapsulotomi med MR-styrd fokuserad ultraljud för patienter med behandlingsrefraktär tvångssyndrom: en proof-of-concept-studie. Molpsykiatri. 2015;20:1205-1211.

9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, et al. Neurovetenskapligt informerad formulering och behandlingsplanering för patienter med tvångssyndrom: en översyn. JAMA Psykiatri. 2018;75:1081-1087.

10. Tendler A, Zohar J, Carmi L, et al. Djupa TMS av de mediala prefrontala och främre cingulära kortikorna för OCD: en dubbelblindad multicenterstudie. Biol Psykiatri. 2018; 83 (Smidig 9):S113-S114.

11. Soomro GM, GD Altman, Rajagopal S, Browne MO. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kontra placebo för tvångssyndrom. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD001765.

12. Dannon P, Hadar A, et al. Rökstopp inducerad av djup repetitiv transkraniell magnetisk stimulering av prefrontala och insulära kortikor: en prospektiv, randomiserad kontrollerad studie. Biol Psykiatri. 2014;76:742-749.

13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. Effektivitet av djup transkraniell magnetisk stimulering kombinerad med en kort exponeringsprocedur vid posttraumatisk stressstörning: en pilotstudie. Brain Stimul. 2013;6:377-383.

14. Perera T, George MS, Grammer G, et al. Clinical TMS society consensus review och behandlingsrekommendationer för TMS-terapi för egentlig depression. Brain Stimul. 2016;9:336–346.

15. Vi är ett av de mest populära företagen i världen. Accelererad TMS för depression: en systematisk granskning och metaanalys. Psykiatri Res. 2018; 273: 778-781.

16. Hirschtritt mig, Bloch MH, Mathews CA. Tvångssyndrom: framsteg inom diagnos och behandling. JAMA. 2017;317:1358-1367.