Integration der tiefen transkraniellen Magnetstimulation in den OCD-Behandlungsalgorithmus
NEUROPSYCHIATRIE
In den USA betrifft OCD etwa 4 Millionen Menschen.1 Im Vergleich zu Schizophrenie, die notorisch behindernd ist, verursacht OCD ähnliche Grade schwerwiegender Beeinträchtigungen in sozialen Beziehungen und im täglichen Leben, aber wir betrachten OCD oft nicht in diesem Licht, da wirksame Behandlungen verfügbar sind. Bis zur Hälfte der Patienten sprechen jedoch nicht auf First-Line-Behandlungen an, und traditionelle pharmakologische Ansätze sind häufig mit schwierigen Nebenwirkungen verbunden. Selbst wenn Patienten „reagieren“, ist es selten, eine echte Symptomremission zu sehen.Im Gegensatz zu Depressionsstudien, die oft den Prozentsatz von „Respondern“ und „Remittern“ messen, messen viele OCD-Studien nur „Responder“ und „partielle Responder“.“ Aus diesen Gründen ist es wichtig, einen effektiveren Behandlungsalgorithmus zu entwickeln, der Patienten helfen kann, die nicht auf First-Line-Optionen ansprechen.
Aktuelle OCD-Behandlung
OCD ist gekennzeichnet durch unkontrollierbare, wiederkehrende Gedanken oder Bilder (Obsessionen), begleitet von dem Drang, bestimmte Verhaltensweisen (Zwänge) zu wiederholen, um diese aufdringlichen Gedanken zu lindern. Wirksame Behandlungen reduzieren die Symptome und helfen den Patienten, mit der Angst um diese Obsessionen und Zwänge fertig zu werden. Die American Psychiatric Association implementierte einen OCD-Behandlungsalgorithmus, der eine bestimmte Art von kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) – Expositions-Response-Prävention (ERP) – und SSRIs als Erstlinientherapie bezeichnet .ERP beinhaltet Patienten, die mit ihrem Therapeuten zusammenarbeiten, um sich aktiv in zunehmendem Maße den Dingen auszusetzen, die ihre Ängste hervorrufen. Der Prozess reduziert die Angst um die verschiedenen Auslöser, die die Zwangsgedanken und Zwänge auslösen. Diese Form der CBT ist bei Patienten wirksam, die eine vollständige Behandlung absolvieren; Einige Patienten können jedoch Schwierigkeiten haben, sich vollständig auf die Therapie einzulassen, da dies äußerst angsteinflößend sein kann. Letztendlich beenden 45% der OCD-Patienten entweder ERP aufgrund des schwierigen Behandlungsprozesses oder sprechen nicht zufriedenstellend auf diese Behandlung an.2 Eine Möglichkeit besteht darin, parallel zur ERP eine pharmakologische Behandlung einzuführen.
Die erste pharmakologische Option für Patienten mit Zwangsstörungen ist ein SSRI. SSRIs sind bei etwa 50% bis 70% der Patienten wirksam.3,4 Da ihre Wirkungen jedoch nicht nur in OCD-Hirnregionen lokalisiert sind, können sie erhebliche negative Auswirkungen auf andere Körperteile haben. Eine weitere Verschärfung dieses Problems ist die Tatsache, dass Patienten mit Zwangsstörungen häufig höhere Dosen von SSRIs benötigen als solche, die bei der Behandlung von Depressionen wirksam sind. Die Forschung hat gezeigt, dass eine Erhöhung der Dosis von SSRIs auf diese Weise zu erhöhten Nebenwirkungen führen kann, die oft so schwerwiegend sein können, dass Patienten ihre Medikamente absetzen.5,6 Darüber hinaus, weil wir nicht vollständig verstehen, wie SSRIs im Gehirn arbeiten, um OCD-Symptome zu reduzieren, haben wir noch keine Methoden gefunden, um vorherzusagen, wer auf die Behandlung in irgendeiner zuverlässigen, erschwinglichen oder klinisch durchführbaren Weise ansprechen wird.
Optionen nach First-line
Nach Nichtansprechen auf ERP und / oder Anfangsdosen von SSRIs haben Psychiater nur wenige validierte Optionen. Kliniker eskalieren häufig die Dosis von SSRIs, probieren mehrere verschiedene SSRIs aus oder wechseln zu Clomipramin, einem älteren, aber manchmal wirksameren MEDIKAMENT, das jedoch leider häufig schwerwiegendere Nebenwirkungen haben kann. Als nächstes werden atypische Antipsychotika wie Risperidon oder Aripiprazol zum Behandlungsschema der Patienten hinzugefügt. Auch hier sind die Nebenwirkungen, die mit der Zugabe eines Antipsychotikums verbunden sind, oft schlimmer als diejenigen, die mit der Behandlung mit einem SSRI allein verbunden sind. Dieser Prozess der Dosiserhöhung und des Testens verschiedener Medikamente und Kombinationen kann oft mehrere Monate bis Jahre dauern.
Wenn diese Optionen erschöpft sind, ist die nächste Option im Behandlungsalgorithmus die chirurgische Implantation eines tiefen Hirnstimulators (DBS) oder ein Verfahren, das als ventrale Kapsulotomie bekannt ist und eine Läsion in einem Teil des Gehirns erzeugt, der an Zwangsstörungen beteiligt ist.7 Während sich die Operation bei behandlungsresistenten Patienten als wirksam erwiesen hat, sind mit den Verfahren Risiken, Kosten und Komplikationen verbunden.8
Darüber hinaus kann eine Gehirnoperation für Patienten mit schwerer Zwangsstörung besonders angstauslösend sein, und viele sind nicht bereit, mit einer Operation fortzufahren. Dies lässt Kliniker in einer schwierigen Position, und andere nicht-invasive Behandlungsmöglichkeiten sind erforderlich. Glücklicherweise wurde eine nicht-invasive Behandlung von der FDA zugelassen, die Psychiatern ein weiteres neuroschaltkreisbasiertes Instrument mit weitaus weniger Risiken im Vergleich zu chirurgischen Optionen bietet.
DTMs als Option
Die von der FDA zugelassene tiefe transkranielle Magnetstimulation (DTMs); DTMs leitet elektromagnetische Felder, die eine Erregung oder Hemmung von Neuronen tief im Gehirn erzeugen. Es ist völlig nichtinvasiv und wird ambulant durchgeführt, ohne dass Krankenhauskittel oder Anästhesie erforderlich sind. Die Patienten werden über einen Helm mit eingebauter
Magnetspule stimuliert (Abbildung 1).
Die Behandlung wird gut vertragen, normalerweise mit nur leichten Beschwerden aufgrund von Empfindungen auf der Kopfhaut, die manchmal als Gefühl beschrieben werden, als würde ein Specht auf den Kopf klopfen; mit zunehmender Behandlung desensibilisiert die Kopfhaut jedoch für dieses Gefühl, und die meisten Patienten berichten, dass es bei jeder Behandlung weniger störend ist.Im Gegensatz zu SSRIs ist diese Behandlung lokalisiert und zielt genauer auf bestimmte Hirnregionen ab – den medialen präfrontalen Kortex und den anterioren cingulären Kortex (Abbildung 2) -, die eine wesentliche Rolle bei der Regulierung der OCD-Symptome spielen.9 Diese lokalisierte Spezifität bedeutet, dass der Rest des Körpers von Nebenwirkungen verschont bleibt.Die Ergebnisse klinischer Studien zeigen, dass die tägliche DTMs-Behandlung über einen Zeitraum von 6 Wochen zu einer statistisch signifikanten Verringerung der Symptomschwere um 30% führt, gemessen anhand der Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.10 Dieses Ausmaß der Reaktion entspricht den Reaktionen, die bei der SSRI-Behandlung beobachtet wurden; DTMs können diese Ergebnisse jedoch schneller erzielen. Viele SSRI-Studien zeigen ähnliche Reaktionen, jedoch erst nach 8 bis 12 Wochen.11
Beim 10-wöchigen Follow-up stieg die Ansprechrate auf DTMs weiter an. Dieser Anstieg zeigte im Laufe der Zeit einen positiven Behandlungseffekt, selbst wenn die Stimulation aufgehört hatte. Insgesamt zeigten 38,1% der Patienten in der DTMs-Gruppe ein Ansprechen, verglichen mit 11,1% der Patienten in der Scheinbehandlungsgruppe.21 Nebenwirkungen waren begrenzt; Die häufigste Nebenwirkung waren Kopfschmerzen, die kurz nach der Behandlung abklangen.
Diese klinische Studie war besonders einzigartig, da vor jeder Behandlungssitzung bei jedem Patienten Zwangsstörungen hervorgerufen wurden. Diese Provokation der Symptome wurde personalisiert, basierend auf einer Angsthierarchie zwischen Patienten und ihrem Kliniker vor Beginn der Behandlung. Zum Beispiel können Patienten mit Obsessionen im Zusammenhang mit Kontaminationsängsten unmittelbar vor der DTMs-Behandlung einen schmutzigen Schwamm zum Anfassen erhalten haben, oder sie haben auslösende Gegenstände von zu Hause mitgebracht.Diese Idee, Symptome zu provozieren und triggerspezifische Kreisläufe zu aktivieren, stammt aus früheren Studien zu posttraumatischen Belastungsstörungen, Sucht und Raucherentwöhnung, die eine größere Verbesserung in Gruppen mit Provokationsprotokollen zeigten.12,13 Die Scheingruppe erhielt auch das kurze Expositions- oder Provokationsprotokoll, sah jedoch nicht die gleichen Ergebnisse.10
Integration von DTMs in die klinische Praxis>
Integration von DTMs in die klinische Praxis
Viele Patienten, die eine minimale Linderung ihrer Symptome durch pharmakologische Behandlung und / oder Therapie erfahren haben, können nach einer DTMs-Behandlung auf einem signifikant höheren Niveau funktionieren. Dies kommt ohne Nebenwirkungen, und die Vorteile sind manchmal schneller als pharmakologische Ansätze. Diese Ergebnisse sind vielversprechend; Es bleibt jedoch abzuwarten, wie diese Behandlung breiter in die klinische Praxis integriert wird: DTMs funktionieren bei einigen Patienten möglicherweise nicht und wirken bei anderen Wunder. Wir wissen noch nicht, wie wir die Reaktion des Patienten vorhersagen können.Patienten, die reagieren, beschreiben oft das Gefühl, dass sie mehr Auswahl über ihr Verhalten haben, dass Obsessionen gedämpfter sind und dass sie das Gefühl haben, den Zwängen erfolgreicher widerstehen zu können. Patienten, die zuvor Schwierigkeiten hatten, im ERP voranzukommen, berichten manchmal, dass sie jetzt in der Lage sind, neue Fortschritte zu erzielen oder schneller voranzukommen. Diese anekdotischen Beweise sind aufregend, besonders für diejenigen, die an ERP als Eckpfeiler der Zwangsstörung glauben.
In einer Bevölkerung, die oft mit Behandlungsresistenz zu kämpfen hat, ist jede zusätzliche Behandlung, die ERP und SSRIs ergänzt, ohne die nachteilige Wirkung zu erhöhen Belastung und Verringerung der Lebensqualität ist es wert, in den OCD-Behandlungsalgorithmus aufgenommen zu werden. Es ist sinnvoll, DTMs zwischen pharmakologischen Ansätzen und chirurgischen Eingriffen in den Algorithmus zu integrieren (Abbildung 3).
Nach einem bestimmten Zeitpunkt, zu dem pharmakologische und therapeutische Ansätze den Patienten nicht ausreichend geholfen haben, sollten DTMs-Ansätze in Betracht gezogen und möglicherweise in den Behandlungsplan integriert werden. Für besonders schwere Patienten könnte es sogar früher in Verbindung mit Medikamenten und Therapie in Betracht gezogen werden.
Gibt es Nachteile von TMS?
Deep TMS ist ziemlich sicher, mit minimalem Gesamtrisiko und wenigen signifikanten oder anhaltenden Nebenwirkungen. Das Anfallsrisiko wird häufig mit Patienten besprochen. Dies ist jedoch selten, mit weniger als 1% der Patienten in Depressionsstudien aus den letzten 10 Jahren, die Anfälle erleben.14 In der Studie, die die FDA-Zulassung für Zwangsstörungen erhielt, hatten keine Patienten Anfälle.10
Der größte Nachteil von TMS ist, dass es normalerweise als tägliche Behandlung an 5 Tagen pro Woche für etwa 4 bis 6 Wochen verabreicht wird. Die Behandlung selbst dauert je nach verwendeten Parametern nur etwa 15 bis 20 Minuten. Ohne Anästhesie und kognitive Nebenwirkungen können Patienten oft früh am Morgen, in der Mittagspause oder zwischen den Klassen zur Behandlung kommen. Dennoch ist es ein tägliches Engagement. Dies könnte sich in Zukunft ändern: Daten für beschleunigtes TMS, bei dem Patienten mehrmals täglich für insgesamt weniger Tage behandelt werden, zeigen, dass es bei Depressionen ähnlich wirksam sein kann wie herkömmliches TMS.15
Schlussfolgerung
Während Zwangsstörungen als behandelbar angesehen werden, sprechen nicht alle Patienten auf eine Therapie oder Medikation an. Selbst wenn Patienten reagieren, ist es selten, vollständige Remission der Symptome zu sehen. Glücklicherweise sind neue Forschungen im Gange, und da die Neurobiologie, die der Zwangsstörung zugrunde liegt, besser verstanden wird, stehen zusätzliche Behandlungsoptionen zur Verfügung, die sorgfältig in den Behandlungsalgorithmus integriert werden sollten. Eine solche Option ist DTMs.Als nichtinvasive Behandlung mit wenigen Nebenwirkungen kann DTMs eine gute Option für Patienten sein, die nicht auf First- oder Second-Line-Therapien angesprochen haben. Zusätzliche Daten werden benötigt, aber das Potenzial von DTMs zur Verbesserung oder Erweiterung anderer Modalitäten ist aufregend. Ähnlich, wie DTMs in die klinische Praxis integriert ist, Kliniker werden besser in der Lage sein, die Variablen bei Zwangsstörungen zu identifizieren, die für eine DTMs-Behandlung empfänglicher sind und bei denen Patienten am erfolgreichsten sind. Es wird interessant sein zu sehen, wie diese Option in der klinischen Praxis und in der breiteren Bevölkerung außerhalb klinischer Studien funktioniert.
Ein weiterer Hinweis: Diese Behandlung bietet eine größere Möglichkeit für die Zusammenarbeit zwischen Verhaltenstherapeuten und Psychiatern. Gemeinsam sollten wir neue Protokolle und Studiendesigns entwickeln und DTMs nutzen, um jede unserer eigenen bereits validierten Behandlungen weiter zu verbessern.
Dieser Artikel wurde ursprünglich am 13.September 2019 veröffentlicht und wurde seitdem aktualisiert. -Ed
Angaben:
Dr. Vidrine ist Assistant Clinical Professor, Abteilung für Psychiatrie, UCSF School of Medicine, und Direktor, OCD-Programm, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. Er berichtet, dass er bei TMS Health Solutons angestellt ist, einer versicherungsbasierten, gruppenpsychiatrischen Privatpraxis, die rTMS und DTMs als eine von vielen verschiedenen Behandlungsmodalitäten anbietet.
1. Die Ergebnisse der Studie stammen von Hollander E., Doernberg E., Shavitt R., et al. Die Kosten und Auswirkungen von Zwanghaftigkeit: eine Forschungsperspektive. In: Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26:800-809. 2. In: Whittal ML, Thordarson DS, McLean PD. Behandlung von Zwangsstörungen: kognitive Verhaltenstherapie vs Exposition und Reaktionsprävention. Benehmen. 2005;43:1559-1576.
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