Integrarea stimulării magnetice transcraniene profunde în algoritmul de tratament toc

neuropsihiatrie

în SUA, toc afectează aproximativ 4 milioane de oameni.1 în comparație cu schizofrenia, care este notoriu invalidantă, toc provoacă grade similare de afectare gravă în relațiile sociale și în viața de zi cu zi, dar de multe ori nu considerăm TOC în această lumină, deoarece sunt disponibile tratamente eficiente. Cu toate acestea, până la jumătate dintre pacienți nu răspund la tratamentele de primă linie, iar abordările farmacologice tradiționale sunt adesea asociate cu efecte adverse dificile. De fapt, chiar și atunci când pacienții „răspund”, este rar să vezi adevărata remisiune a simptomelor.

spre deosebire de studiile de depresie, care măsoară adesea procentul de „respondenți” și „remitători”, multe studii toc măsoară doar „respondenți” și „respondenți parțiali.”Din aceste motive, este esențial să se dezvolte un algoritm de tratament mai eficient care să poată ajuta pacienții care nu răspund la opțiunile de primă linie.

tratamentul actual al toc

TOC se caracterizează prin gânduri sau imagini incontrolabile, recurente (obsesii) însoțite de dorința de a repeta comportamente specifice (compulsii) pentru a atenua aceste gânduri intruzive. Tratamentele eficiente reduc simptomele și ajută pacienții să facă față anxietății din jurul acestor obsesii și compulsii. Asociația Americană de Psihiatrie a implementat un algoritm de tratament toc care desemnează un tip specific de terapie cognitiv comportamentală (CBT)-prevenirea expunerii-răspuns (ERP)-și SSRI ca tratamente de primă linie .

ERP implică pacienții care lucrează cu terapeutul lor pentru a se expune activ în grade crescânde la lucrurile care le provoacă temerile. Procesul reduce anxietatea din jurul diferitelor declanșatoare care induc gândurile obsesive și compulsiile. Această formă de CBT este eficientă la pacienții care finalizează un ciclu complet de tratament; cu toate acestea, unii pacienți pot avea dificultăți în a se angaja pe deplin la terapie, deoarece poate fi extrem de inducătoare de anxietate. În cele din urmă, 45% dintre pacienții cu toc fie renunță la ERP din cauza procesului dificil de tratament, fie nu răspund la acest tratament într-un grad satisfăcător.2 o opțiune este introducerea unui tratament farmacologic în paralel cu ERP.

prima opțiune farmacologică pentru pacienții cu toc este un SSRI. ISRS sunt eficiente la aproximativ 50% până la 70% dintre pacienți.3,4 cu toate acestea, deoarece efectele lor nu sunt localizate doar în regiunile creierului toc, ele pot avea efecte adverse negative semnificative în alte părți ale corpului. Exacerbarea acestei probleme este faptul că pacienții cu toc necesită adesea doze mai mari de ISRS decât cei eficienți în tratarea depresiei. Cercetările au arătat că creșterea dozei de ISRS în acest mod poate duce la creșterea efectelor adverse, care pot fi adesea suficient de severe încât pacienții să aleagă să-și oprească medicamentele.5,6 mai mult, deoarece nu înțelegem pe deplin modul în care SSRI funcționează în creier pentru a reduce simptomele TOC, nu am găsit încă metode pentru a prezice cine va răspunde la tratament într-un mod fiabil, accesibil sau fezabil din punct de vedere clinic.

Opțiuni după prima linie

după lipsa răspunsului la ERP și/sau la dozele inițiale de ISRS, psihiatrii au doar câteva opțiuni validate. Clinicienii vor crește adesea doza de SSRI, vor încerca mai multe SSRI diferite sau vor trece la sau adăuga clomipramină, un SRI mai vechi, dar uneori mai eficient, dar care, din păcate, poate avea adesea efecte adverse mai grave. Apoi, la regimul de tratament al pacienților se adaugă antipsihotice atipice, cum ar fi risperidona sau aripiprazolul. Din nou, efectele adverse asociate cu adăugarea unui antipsihotic sunt adesea mai grave decât cele asociate cu tratamentul cu un SSRI singur. Acest proces de escaladare a dozelor și testarea diferitelor medicamente și combinații poate dura adesea câteva luni până la ani.

când aceste opțiuni sunt epuizate, următoarea opțiune din algoritmul de tratament este implantarea chirurgicală a unui stimulator cerebral profund (DBS) sau o procedură cunoscută sub numele de capsulotomie ventrală, care creează o leziune într-o parte a creierului implicată în toc.7 în timp ce intervenția chirurgicală s-a dovedit eficientă la pacienții rezistenți la tratament, există riscuri, costuri și complicații asociate procedurilor.8

Mai mult, chirurgia creierului poate fi deosebit de provocatoare de anxietate pentru pacienții cu toc severă și mulți nu sunt dispuși să continue operația. Acest lucru lasă clinicienii într-o poziție dificilă și sunt necesare alte opțiuni de tratament neinvaziv. Din fericire, un tratament non-invaziv a fost eliminat de FDA, oferind psihiatrilor un alt instrument bazat pe neurocircuit, cu mult mai puține riscuri în comparație cu opțiunile chirurgicale.

dTMS ca opțiune

FDA a aprobat stimularea magnetică transcraniană profundă (dTMS); dTMS funcționează prin direcționarea câmpurilor electromagnetice care generează excitație sau inhibarea neuronilor adânc în interiorul creierului. Este complet neinvaziv și efectuat într-un cadru ambulatoriu, fără a fi nevoie de halate de spital sau anestezie. Pacienții primesc stimulare printr-o cască cu o bobină magnetică încorporată (Figura 1).

tratamentul este bine tolerat, de obicei cu doar disconfort ușor din cauza senzațiilor de pe scalp, uneori descrise ca simțindu-se ca o ciocănitoare care atinge capul; cu toate acestea, odată cu creșterea tratamentelor, scalpul se desensibilizează la această senzație, iar majoritatea pacienților raportează că este mai puțin deranjant cu fiecare tratament.

spre deosebire de ISRS, acest tratament este localizat, vizând mai precis anumite regiuni ale creierului-cortexul prefrontal medial și cortexul cingulat anterior (Figura 2)-care joacă un rol esențial în reglarea simptomelor toc.9 această specificitate localizată înseamnă că restul corpului este scutit de efecte adverse.

rezultatele studiilor clinice arată că tratamentul zilnic cu dTMS pentru o perioadă de 6 săptămâni are ca rezultat o reducere semnificativă statistic cu 30% a severității simptomelor, măsurată prin scala obsesiv-compulsivă Yale-Brown.10 această magnitudine a răspunsului este egală cu răspunsurile observate în tratamentul SSRI; cu toate acestea, dTMS poate obține aceste rezultate mai repede. Multe studii SSRI demonstrează răspunsuri similare, dar numai după 8 până la 12 săptămâni.11

la urmărirea de 10 săptămâni, rata de răspuns la dTMS a crescut în continuare. Această creștere a demonstrat un efect pozitiv al tratamentului în timp, chiar și odată ce stimularea a încetat. În general, 38,1% dintre pacienții din grupul dTMS au prezentat un răspuns, comparativ cu 11,1% dintre pacienții din grupul de tratament fals.21 reacțiile Adverse au fost limitate; cea mai frecventă reacție adversă a fost cefaleea, care s-a remis la scurt timp după tratament.

acest studiu clinic a fost deosebit de unic, deoarece înainte de fiecare sesiune de tratament, simptomele TOC au fost provocate la fiecare pacient. Această provocare a simptomelor a fost personalizată, pe baza unei ierarhii de frică creată între pacienți și clinicianul lor înainte de începerea tratamentului. De exemplu, imediat înainte de a urma un tratament dTMS, pacienții cu obsesii legate de temerile de contaminare ar fi putut fi prezentați cu un burete murdar de atins sau poate că au adus obiecte declanșatoare de acasă.

această idee de a provoca simptome și de a activa circuitele specifice declanșatorului provine din studii anterioare privind tulburarea de stres posttraumatic, dependența și renunțarea la fumat, care au arătat o îmbunătățire mai mare în grupurile care au avut protocoale de provocare.12,13 grupul fals a primit, de asemenea, protocolul de expunere scurtă sau provocare, dar nu a văzut aceleași rezultate.10

integrarea SMD în practica clinică>

integrarea SMD în practica clinică

mulți pacienți care au prezentat o ameliorare minimă a simptomelor lor cu tratament farmacologic și / sau terapie sunt capabili să funcționeze la un nivel semnificativ mai mare după tratamentul cu SMD. Acest lucru vine fără efecte adverse, iar beneficiile sunt uneori mai rapide decât abordările farmacologice. Aceste rezultate sunt promițătoare; cu toate acestea, rămâne de văzut cum acest tratament este integrat în practicile clinice mai larg: este posibil ca dTMS să nu funcționeze la unii pacienți și să facă minuni la alții. Nu știm încă cum să prezicem răspunsul pacientului.

pacienții care răspund adesea descriu sentimentul că au mai multe opțiuni asupra comportamentelor lor, că obsesiile sunt mai dezactivate și că simt că pot rezista compulsiilor cu mai mult succes. Pacienții care anterior s-au străduit să progreseze în ERP raportează uneori sentimentul că acum sunt capabili să facă progrese noi sau să progreseze într-un ritm mai rapid. Această dovadă anecdotică este interesantă, în special pentru cei care cred în ERP ca piatră de temelie a tratamentului toc.

într-o populație care se luptă adesea cu rezistența la tratament, orice tratament suplimentar care este complementar ERP și SSRI fără a crește povara efectelor adverse și a scădea calitatea vieții merită încorporat în algoritmul de tratament toc. Este logic să se plaseze dTMS în algoritmul dintre abordările farmacologice și chirurgia (Figura 3).

mergând înainte, după un anumit moment în care abordările farmacologice și terapeutice nu au reușit să ajute pacienții într-o măsură suficientă, abordările dTMS ar trebui luate în considerare și potențial integrate în planul de tratament. Pentru pacienții deosebit de severi, ar putea fi chiar luați în considerare mai devreme, împreună cu ambele medicamente și terapie.

există dezavantaje la TMS?

TMS profund este destul de sigur, cu un risc global minim și puține efecte adverse semnificative sau persistente. Riscul de convulsii este adesea discutat cu pacienții. Cu toate acestea, acest lucru este rar, cu mai puțin de 1% dintre pacienții din studiile de depresie din ultimii 10 ani care prezintă convulsii.14 în studiul care a obținut aprobarea FDA pentru toc, niciun pacient nu a avut convulsii.10

cel mai mare dezavantaj al TMS este că este administrat de obicei ca tratament zilnic, 5 zile pe săptămână, timp de aproximativ 4 până la 6 săptămâni. Tratamentul în sine, în funcție de parametrii utilizați, este de numai aproximativ 15 până la 20 de minute. Fără anestezie și efecte adverse cognitive, pacienții sunt adesea capabili să vină pentru tratament dimineața devreme, într-o pauză de prânz sau între clase. Cu toate acestea, este un angajament zilnic. Acest lucru s-ar putea schimba în viitor: datele pentru TMS accelerat, care implică tratarea pacienților de mai multe ori pe zi pentru mai puține zile generale, arată că poate fi la fel de eficient pentru depresie ca TMS tradițional.15

concluzie

în timp ce TOC este considerat tratabil, nu toți pacienții răspund la terapie sau medicamente. Chiar și atunci când pacienții răspund, este rar să se vadă o remisiune completă a simptomelor. Din fericire, noi cercetări sunt în curs de desfășurare și, deoarece există o mai bună înțelegere a neurobiologiei care stă la baza toc, opțiunile suplimentare de tratament devin disponibile și ar trebui integrate cu grijă în algoritmul de tratament. O astfel de opțiune este dTMS.

ca tratament neinvaziv cu puține efecte adverse, dTMS poate fi o opțiune bună pentru pacienții care nu au răspuns la terapiile de primă sau a doua linie. Sunt necesare date suplimentare, dar potențialul DTM-urilor de a spori sau de a spori alte modalități este interesant. În mod similar, pe măsură ce dTMS este integrat în practica clinică, clinicienii vor putea identifica mai bine variabilele din toc care sunt mai receptive la tratamentul dTMS și în care pacienții vor avea cel mai mare succes. Va fi interesant să vedem cum funcționează această opțiune în practica clinică și în populația mai largă în afara studiilor clinice.

un alt punct de Notă: Acest tratament oferă o posibilitate mai mare de colaborare între terapeuți comportamentali și psihiatri. Împreună ar trebui să brainstorming noi protocoale și modele de studiu, folosind dTMS pentru a îmbunătăți în continuare fiecare dintre propriile noastre tratamente deja validate.

Acest articol a fost postat inițial pe 13 septembrie 2019 și de atunci a fost actualizat. – Ed

dezvăluiri:

Dr.Vidrine este profesor asistent clinic, departamentul de Psihiatrie, școala de Medicină UCSF și Director, programul toc, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. El raportează că este angajat de TMS Health Solutons, o practică privată psihiatrică bazată pe asigurări, care oferă rTMS și dTMS ca una dintre numeroasele modalități de tratament.

1. Hollander E, Doernberg e, Shavitt R, și colab. Costul și impactul compulsivității: o perspectivă de cercetare. EUR Neuropsihofarmacol. 2016;26:800-809. 2. Whittal mi, THORDARSON DS, McLean PD. Tratamentul tulburării obsesiv-compulsive: terapia comportamentului cognitiv vs expunerea și prevenirea răspunsului. Behav Res Ther. 2005;43:1559-1576.

3. Jenike MA. Tulburare obsesiv-compulsivă. Noul Eng J Med. 2004;350:259-265.

4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, și colab. Tratament non-răspuns în toc: probleme metodologice și definiții operaționale. Int J Neuropsihofarmacol. 2002;5:181-191.

5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, și colab. Meta-analiza relației doză-răspuns a SSRI în tulburarea obsesiv-compulsivă. Psihiatrie Aluniță. 2010;15:850-855.

6. Pittenger C, Bloch MH. Tratamentul farmacologic al tulburării obsesiv-compulsive. Psihiatrul Clin N Am. 2014;37:375-391.

7. Janardhan Reddy YC, Sundar ca, Narayanaswamy JC, matematica SB. Ghiduri de practică clinică pentru tulburarea obsesiv-compulsivă. Indian J Psihiatrie. 2017; 59 (Suppl 1):S74-S90.

8. Jung HH, Kim SJ, Roh D și colab. Capsulotomie termică bilaterală cu ultrasunete focalizate ghidate de MR pentru pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă refractară la tratament: un studiu proof-of-concept. Psihiatrie Aluniță. 2015;20:1205-1211.

9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE și colab. Formularea informată neuroștiințific și planificarea tratamentului pentru pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă: o revizuire. JAMA Psihiatrie. 2018;75:1081-1087.

10. Tendler A, Zohar J, Carmi L și colab. TMS profund al cortexului medial prefrontal și cingulat anterior pentru TOC: un studiu multi-centru dublu-orb. Biol Psihiatrie. 2018; 83(Suplă 9):S113-S114.

11. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal S, Browne MO. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) comparativ cu placebo pentru tulburarea obsesiv-compulsivă. Cochrane baza de date Syst Rev. 2008; 1: CD001765.

12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A și colab. Renunțarea la fumat indusă de stimularea magnetică transcraniană profundă repetitivă a cortexului prefrontal și insular: un studiu prospectiv, randomizat controlat. Biol Psihiatrie. 2014;76:742-749.

13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y și colab. Eficacitatea stimulării magnetice transcraniene profunde combinată cu o scurtă procedură de expunere în tulburarea de stres post-traumatic: un studiu pilot. Stimularea Creierului. 2013;6:377-383.

14. Perera T, George MS, Grammer G, și colab. Clinical TMS Society consensus review și recomandări de tratament pentru terapia TMS pentru tulburarea depresivă majoră. Stimularea Creierului. 2016;9:336–346.

15. Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, și colab. TMS accelerat pentru depresie: o revizuire sistematică și meta-analiză. Rezoluția De Psihiatrie 2018; 273:778-781.

16. Hirschtritt mine, Bloch MH, Mathews CA. Tulburare obsesiv-compulsivă: progrese în diagnostic și tratament. JAMA. 2017;317:1358-1367.