Integrace hluboké transkraniální magnetické stimulace do algoritmu léčby OCD
Neuropsychiatrie
v USA postihuje OCD asi 4 miliony lidí.1 ve Srovnání se schizofrenií, který je notoricky vypnutí, OCD způsobuje podobné stupňů závažných postižení v sociálních vztazích a v každodenním životě, ale my často nemají zvážit, OCD v tomto světle, protože účinné léčby jsou k dispozici. Až polovina pacientů však nereaguje na léčbu první linie a tradiční farmakologické přístupy jsou často spojeny s obtížnými nežádoucími účinky. Ve skutečnosti, i když pacienti „reagují“, je vzácné vidět skutečnou remisi symptomů.
na Rozdíl od deprese studií, které často měří procento „responders“ a „remitters,“ mnoho OCD studie pouze opatření „responders“ a „částečně reagovali na léčbu.“Z těchto důvodů je nezbytné vyvinout účinnější léčebný algoritmus, který může pomoci pacientům, kteří nereagují na možnosti první linie.
Aktuální léčba OCD
OBSEDANTNĚ kompulzivní porucha je charakterizována nekontrolovatelným, opakující se myšlenky nebo obrázky (obsese) doprovází nutkání opakovat konkrétní chování (kompulze) zmírnit tyto rušivé myšlenky. Účinná léčba snižuje příznaky a pomáhá pacientům vyrovnat se s úzkostí obklopující tyto posedlosti a nutkání. Americká psychiatrická asociace implementovala algoritmus léčby OCD, který označuje specifický typ kognitivně behaviorální terapie (CBT)-prevence expozice a odpovědi (ERP)-a SSRI jako léčby první linie .
ERP zahrnuje pacienty, pracovat s jejich terapeut, aby se aktivně vystavují v rostoucí míře na věci, které vyvolat jejich obavy. Tento proces snižuje úzkost obklopující různé spouštěče, které vyvolávají obsedantní myšlenky a nutkání. Tato forma KBT je účinná u pacientů, kteří dokončí celý průběh léčby; nicméně, někteří pacienti mohou mít potíže se plně zavazují k terapii, jak to může být velmi úzkost vyvolávající. Nakonec, 45% OCD pacientů buď přestat ERP vzhledem k obtížné léčebném procesu, nebo nereagují na tuto léčbu v uspokojivé míře.2 jednou z možností je zavést farmakologickou léčbu paralelně s ERP.
první farmakologickou možností pro pacienty s OCD je SSRI. SSRI jsou účinné u přibližně 50% až 70% pacientů.3,4 protože však jejich účinky nejsou lokalizovány pouze do oblastí mozku OCD, mohou mít významné negativní nepříznivé účinky v jiných částech těla. Dále zhoršuje tento problém je skutečnost, že pacienti s OCD často vyžadují vyšší dávky SSRI než ty, které jsou účinné při léčbě deprese. Výzkum ukázal, že zvýšení dávky Ssri tímto způsobem může vést ke zvýšení nežádoucích účinků, které mohou být často natolik závažné, že pacienti rozhodnou zastavit své léky.5,6 navíc, protože plně nerozumíme tomu, jak SSRI pracují v mozku ke snížení příznaků OCD, dosud jsme nenalezli metody pro předpovídání, kdo bude reagovat na léčbu jakýmkoli spolehlivým, cenově dostupným nebo klinicky proveditelným způsobem.
Možnosti po prvním řádku
po nereagování na ERP a/nebo počáteční dávky SSRI mají psychiatři pouze několik ověřených možností. Lékaři se často eskalovat dávku Ssri, zkuste více různých Ssri, nebo přejít na přidat nebo klomipramin, starší, ale někdy i více efektivní SRI, ale které bohužel může často mít více závažných nežádoucích účinků. Dále se do léčebného režimu pacientů přidávají atypická antipsychotika, jako je risperidon nebo aripiprazol. Opět platí, že nežádoucí účinky spojené s přidáním antipsychotika jsou často horší než účinky spojené s léčbou samotným SSRI. Tento proces zvyšování dávek a testování různých léků a kombinací může často trvat několik měsíců až let.
Když tyto možnosti jsou vyčerpány, další možnost v léčbě algoritmus je chirurgická implantace hluboké mozkové stimulace (DBS), nebo postup, známý jako ventrální kapsulotomii, která vytváří léze v části mozku, který je zapletený v OCD.7 zatímco chirurgie byla prokázána jako účinná u pacientů rezistentních na léčbu, existují rizika, náklady a komplikace spojené s postupy.8
kromě toho může být operace mozku zvláště provokující úzkost u pacientů s těžkou OCD a mnoho z nich není ochotno pokračovat v operaci. To ponechává lékaře v obtížné pozici a jsou zapotřebí další neinvazivní možnosti léčby. Naštěstí, non-invazivní léčba byla vyklizena FDA, nabízí psychiatři další neurocircuitry-based nástroj s daleko menšími riziky ve srovnání s chirurgické možnosti.
soubory dtm jako možnost
FDA schválila hluboké transkraniální magnetické stimulace (soubory dtm); soubory dtm pracuje tím, že nařídí elektromagnetické pole, které generují excitace nebo inhibice neuronů uvnitř mozku. Je zcela neinvazivní a provádí se v ambulantním prostředí, bez nutnosti nemocničních plášťů nebo anestézie. Pacienti dostávají stimulaci pomocí přilby s vestavěnou magnetickou cívkou
(Obrázek 1).
Léčba je dobře tolerována, obvykle s pouze mírné nepohodlí v důsledku pocitů na pokožce hlavy někdy popisován jako pocit, jako datel klepnutím na hlavu; s rostoucí léčbou však pokožka hlavy znecitlivění na tento pocit a většina pacientů uvádí, že je při každé léčbě méně obtěžující.
na Rozdíl od Ssri, tato léčba je lokalizován, přesněji zaměřených na specifické oblasti mozku-mediální prefrontální kůra a přední cingulate mozkové kůry (Obrázek 2), které hrají zásadní roli v regulaci OCD symptomy.9 Tato lokalizovaná specificita znamená, že zbytek těla je ušetřen nepříznivých účinků.
výsledky Klinické studie ukazují, že denní soubory dtm léčby pro 6-týdenní období za následek statisticky významné 30% snížení závažnosti symptomů měřených Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.10 Tato velikost odpovědi je srovnatelná s odpověďmi pozorovanými při léčbě SSRI; dTMS však může dosáhnout těchto výsledků rychleji. Mnoho studií SSRI vykazuje podobné odpovědi, ale pouze po 8 až 12 týdnech.11
při 10týdenním sledování se míra odpovědi na dTMS dále zvýšila. Toto zvýšení prokázalo pozitivní léčebný účinek v průběhu času, a to i po ukončení stimulace. Celkově 38,1% pacientů na soubory dtm skupina ukázala odpověď, ve srovnání s 11,1% u pacientů v léčbě placebem skupiny.21 nežádoucích účinků bylo omezeno; nejčastějším nežádoucím účinkem byla bolest hlavy, která ustoupila krátce po léčbě.
Tato klinická studie byla především unikátní, protože před každým léčebným zasedání, OCD symptomy byly vyvolalo u každého pacienta. Tato provokace příznaků byl osobní, založené na strachu, hierarchie vytvořené mezi pacienty a jejich lékaře před zahájením léčby. Například, bezprostředně předtím, než podstoupí soubory dtm léčby, pacienti s obsesí týkající se kontaminace obavy mohou být prezentovány s tou houbou na dotek, nebo možná, že přinesl spouštění položek z domova.
Tato myšlenka provokovat příznaky a aktivuje spoušť-specifické obvodů vychází z dřívějších studií u posttraumatické stresové poruchy, závislostí a odvykání kouření, které se ukázaly větší zlepšení ve skupinách, že měl provokace protokoly.12,13 falešná skupina také obdržela protokol krátké expozice nebo provokace, ale neviděla stejné výsledky.10.
Integrace soubory dtm do klinické praxe>
Integrace soubory dtm do klinické praxe
Mnoho pacientů, kteří prodělali minimální úlevu od jejich příznaků s farmakologickou léčbu a/nebo terapie jsou schopny fungovat na podstatně vyšší úrovni tyto soubory dtm léčby. To přichází bez nežádoucích účinků a přínosy jsou někdy rychlejší než farmakologické přístupy. Tyto výsledky jsou slibné; zbývá však vidět, jak je tato léčba integrována do klinických postupů obecněji: DTM nemusí u některých pacientů fungovat a u jiných dělat zázraky. Zatím nevíme, jak předpovědět odpověď pacienta.
pacienti, kteří reagují, často popisují pocit, že mají větší výběr nad svým chováním, že posedlosti jsou tlumenější a že mají pocit, že mohou úspěšně odolávat nutkání. Pacienti, kteří se dříve snažili pokročit v ERP, někdy hlásí pocit, že jsou nyní schopni dosáhnout nového pokroku nebo pokroku rychlejším tempem. Tento neoficiální důkaz je vzrušující, zejména pro ty, kteří věří v ERP jako základní kámen léčby OCD.
V populaci, která často bojuje s léčbou odpor, veškeré další léčby, která je komplementární k ERP a Ssri bez zvýšení nepříznivých účinků zátěž a snížení kvality života je třeba začlenit do OCD léčba algoritmus. Má smysl umístit dTMS do algoritmu mezi farmakologické přístupy a chirurgii (obrázek 3).
Pohybující se vpřed, po určité době, kdy farmakologické a terapeutické přístupy, se nepodařilo pomoci pacientům v dostatečné míře, soubory dtm přístupy by měly být považovány za potenciálně integrovány do léčebného plánu. U zvláště těžkých pacientů může být dokonce zvažováno dříve, ve spojení s léky i terapií.
existují nevýhody TMS?
Deep TMS je zcela bezpečný, s minimálním celkovým rizikem a několika významnými nebo přetrvávajícími nežádoucími účinky. Riziko záchvatu je často diskutováno s pacienty. To je však vzácné, u méně než 1% pacientů ve studiích deprese z posledních 10 let, kteří mají záchvaty.14 ve studii, která dosáhla clearance FDA pro OCD, žádný pacient neměl záchvaty.10
největší nevýhodou TMS je to, že se obvykle podává jako denní léčba, 5 dní v týdnu, po dobu asi 4 až 6 týdnů. Samotná léčba je v závislosti na použitých parametrech pouze asi 15 až 20 minut. Bez anestézie a kognitivních nežádoucích účinků jsou pacienti často schopni přijít na léčbu brzy ráno, na přestávku na oběd nebo mezi třídami. Nicméně, je to každodenní závazek. To by se mohlo v budoucnu změnit: údaje o zrychlené TMS, která zahrnuje léčbu pacientů několikrát denně po dobu méně celkových dnů, ukazují, že může být podobně účinná pro
depresi jako tradiční TMS.15
závěr
zatímco OCD je považováno za léčitelné, ne všichni pacienti reagují na léčbu nebo léčbu. I když pacienti reagují, je vzácné vidět úplnou remisi příznaků. Naštěstí, nový výzkum je pokračující, a jak tam je více pochopení neurobiologie hlubších OCD, další možnosti léčby k dispozici, a měla by být promyšleně integrována do léčebného algoritmu. Jednou z takových možností je dTMS.
jako neinvazivní léčba s několika nežádoucími účinky může být DTM dobrou volbou pro pacienty, kteří nereagovali na léčbu první nebo druhé linie. Jsou zapotřebí další údaje, ale potenciál DTM pro zlepšení nebo rozšíření dalších modalit je vzrušující. Podobně, jako soubory dtm je integrován do klinické praxe, lékaři budou moci lépe identifikovat proměnné v OCD, že jsou vnímavější na soubory dtm léčby a u pacientů, které bude nejúspěšnější. Bude zajímavé sledovat, jak tato možnost funguje v klinické praxi a v širší populaci mimo klinické studie.
další poznámka: tato léčba nabízí větší možnost spolupráce mezi behaviorálními terapeuty a psychiatry. Společně bychom měli prodiskutovat nové protokoly a studovat vzory, s využitím soubory dtm pro další zvýšení našich již validované procedury.
tento článek byl původně publikován 13. září 2019 a od té doby byl aktualizován. -Ed
Zveřejnění:
Dr Vidrine je Asistent Klinické Profesor, Oddělení Psychiatrie, UCSF School of Medicine, a Režisér, OCD Program, TMS Zdravotní Řešení, San Francisco, CA. Uvádí, že je zaměstnán TMS Health Solutons, skupinová psychiatrická soukromá praxe založená na pojištění, která nabízí rTMS a dTMS jako jednu z mnoha různých způsobů léčby.
1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. Náklady a dopad kompulzivity: perspektiva výzkumu. Eur Neuropsychofarmakol. 2016;26:800-809. 2. Whittal ML, THORDARSON DS, McLean PD. Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy: terapie kognitivního chování vs prevence expozice a reakce. Behav Res Ther. 2005;43:1559-1576.
3. Jenike MA. Obsedantně-kompulzivní porucha. Nový Eng J Med. 2004;350:259-265.
4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Léčba nereagující na OCD: metodologické problémy a provozní definice. Int J Neuropsychofarmakol. 2002;5:181-191.
5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Metaanalýza vztahu dávka-odpověď SSRI u obsedantně-kompulzivní poruchy. Krtkova Psychiatrie. 2010;15:850-855.
6. Pittenger C, Bloch MH. Farmakologická léčba obsesivně-kompulzivní poruchy. Psychiatr Clin N Am. 2014;37:375-391.
7. Janardhan Reddy YC, Sundar AS, Narayanaswamy JC, Matematika SB. Pokyny pro klinickou praxi pro obsedantně-kompulzivní poruchu. Indická Psychiatrie J. 2017; 59 (Suppl 1): S74-S90.
8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et al. Bilaterální tepelná kapsulotomie s ultrazvukem zaměřeným na MR pro pacienty s obsedantně-kompulzivní poruchou refrakterní na léčbu: studie proof-of-concept. Krtkova Psychiatrie. 2015;20:1205-1211.
9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, et al. Neurovědně informovaná formulace a plánování léčby u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou: přehled. JAMA psychiatrie. 2018;75:1081-1087.
10. Tendler A, Zohar J, Carmi L, et al. Hluboké TMS mediálních prefrontálních a předních cingulátových Kortik pro OCD: dvojitě zaslepená multicentrická studie. Bioložka. 2018; 83 (Pružný 9): S113-S114.
11. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal S, Browne MO. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) versus placebo pro obsedantně kompulzivní poruchu. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD001765.
12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Odvykání kouření vyvolané hlubokou opakovanou transkraniální magnetickou stimulací prefrontální a ostrovní kůry: prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie. Bioložka. 2014;76:742-749.
13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. Účinnost hluboké transkraniální magnetické stimulace v kombinaci s krátkým expozičním postupem u posttraumatické stresové poruchy: pilotní studie. Mozkový Stimul. 2013;6:377-383.
14. Perera T, George MS, Grammer G, et al. Klinická TMS society consensus review a doporučení léčby TMS terapie pro závažné depresivní poruchy. Mozkový Stimul. 2016;9:336–346.
15. Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. Zrychlené TMS pro depresi: systematický přehled a metaanalýza. Psychiatrie Res. 2018; 273: 778-781.
16. Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsedantně-kompulzivní porucha: pokroky v diagnostice a léčbě. Jamo. 2017;317:1358-1367.