Integrando la Estimulación Magnética Transcraneal Profunda En el Algoritmo de Tratamiento del TOC
NEUROPSIQUIATRÍA
En los EE. UU., el TOC afecta a aproximadamente 4 millones de personas.1 En comparación con la esquizofrenia, que es notoriamente incapacitante, el TOC causa grados similares de deterioro grave en las relaciones sociales y la vida diaria, pero a menudo no consideramos el TOC bajo esta luz porque hay tratamientos efectivos disponibles. Sin embargo, hasta la mitad de los pacientes no responden a los tratamientos de primera línea y los enfoques farmacológicos tradicionales a menudo se asocian con efectos adversos difíciles. De hecho, incluso cuando los pacientes «responden», es raro ver una remisión verdadera de los síntomas.
A diferencia de los estudios de depresión, que a menudo miden el porcentaje de «respondedores» y «remitentes», muchos estudios de TOC solo miden «respondedores» y «respondedores parciales».»Por estas razones, es esencial desarrollar un algoritmo de tratamiento más eficaz que pueda ayudar a los pacientes que no responden a las opciones de primera línea.
Tratamiento actual del TOC
El TOC se caracteriza por pensamientos o imágenes incontrolables y recurrentes (obsesiones) acompañados por la necesidad de repetir comportamientos específicos (compulsiones) para aliviar estos pensamientos intrusivos. Los tratamientos eficaces reducen los síntomas y ayudan a los pacientes a sobrellevar la ansiedad que rodea a estas obsesiones y compulsiones. La Asociación Americana de Psiquiatría implementó un algoritmo de tratamiento del TOC que designa un tipo específico de terapia cognitiva conductual (TCC)-prevención de la exposición a la respuesta (ERP)-e ISRS como tratamientos de primera línea .
ERP implica que los pacientes trabajen con su terapeuta para exponerse activamente en grados crecientes a las mismas cosas que provocan sus miedos. El proceso reduce la ansiedad que rodea a los diversos desencadenantes que inducen los pensamientos obsesivos y las compulsiones. Esta forma de TCC es efectiva en pacientes que completan un ciclo completo de tratamiento; sin embargo, algunos pacientes pueden tener dificultades para comprometerse completamente con la terapia, ya que puede ser extremadamente inductor de ansiedad. En última instancia, el 45% de los pacientes con TOC abandonan el ERP debido al difícil proceso de tratamiento o no responden a este tratamiento en un grado satisfactorio.2 Una opción es introducir un tratamiento farmacológico en paralelo con el ERP.
La primera opción farmacológica para pacientes con TOC es un ISRS. Los ISRS son eficaces en aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes.3,4 Sin embargo, debido a que sus efectos no se localizan solo en las regiones cerebrales del TOC, pueden tener efectos adversos negativos significativos en otras partes del cuerpo. Lo que exacerba aún más este problema es el hecho de que los pacientes con TOC a menudo requieren dosis más altas de ISRS que las que son efectivas para tratar la depresión. La investigación ha demostrado que el aumento de la dosis de ISRS de esta manera puede conducir a un aumento de los efectos adversos, que a menudo pueden ser lo suficientemente graves como para que los pacientes decidan dejar de tomar sus medicamentos.5,6 Además, debido a que no entendemos completamente cómo funcionan los ISRS en el cerebro para reducir los síntomas del TOC, aún no hemos encontrado métodos para predecir quién responderá al tratamiento de manera confiable, asequible o clínicamente factible.Opciones
después de la primera línea
Después de la falta de respuesta a ERP y / o dosis iniciales de ISRS, los psiquiatras tienen solo unas pocas opciones validadas. Los médicos a menudo aumentarán la dosis de ISRS, probarán múltiples ISRS diferentes, o cambiarán o agregarán clomipramina, un ISR más antiguo, pero a veces más efectivo, pero que desafortunadamente a menudo puede tener efectos adversos más graves. A continuación, se agregan antipsicóticos atípicos como risperidona o aripiprazol al régimen de tratamiento de los pacientes. Una vez más, los efectos adversos asociados con la adición de un antipsicótico a menudo son peores que los asociados con el tratamiento con un ISRS solo. Este proceso de aumentar las dosis y probar diferentes medicamentos y combinaciones a menudo puede tomar varios meses o años.
Cuando se agotan estas opciones, la siguiente opción en el algoritmo de tratamiento es la implantación quirúrgica de un estimulador cerebral profundo (ECP) o un procedimiento conocido como capsulotomía ventral, que crea una lesión en parte del cerebro implicada en el TOC.7 Si bien se ha demostrado que la cirugía es eficaz en pacientes resistentes al tratamiento, hay riesgos, costos y complicaciones asociados con los procedimientos.8
Además, la cirugía cerebral puede ser particularmente provocadora de ansiedad para los pacientes con TOC grave, y muchos no están dispuestos a continuar con la cirugía. Esto deja a los médicos en una posición difícil, y se necesitan otras opciones de tratamiento no invasivo. Afortunadamente, la FDA aprobó un tratamiento no invasivo, que ofrece a los psiquiatras otra herramienta basada en el neurocircuito con muchos menos riesgos en comparación con las opciones quirúrgicas.
DTM como opción
La estimulación magnética transcraneal profunda (DTM) aprobada por la FDA; el DTM funciona dirigiendo campos electromagnéticos que generan excitación o inhibición de neuronas en el interior del cerebro. Es completamente no invasivo y se realiza en un entorno ambulatorio, sin necesidad de batas de hospital ni anestesia. Los pacientes reciben estimulación a través de un casco con una bobina magnética incorporada (Figura 1).
El tratamiento es bien tolerado, generalmente con solo una leve molestia debido a sensaciones en el cuero cabelludo que a veces se describen como la sensación de un pájaro carpintero golpeando la cabeza; sin embargo, con el aumento de los tratamientos, el cuero cabelludo se desensibiliza a esta sensación, y la mayoría de los pacientes informan que es menos molesto con cada tratamiento.
A diferencia de los ISRS, este tratamiento está localizado, dirigido con mayor precisión a regiones cerebrales específicas, la corteza prefrontal medial y la corteza cingulada anterior (Figura 2), que desempeñan un papel esencial en la regulación de los síntomas del TOC.9 Esta especificidad localizada significa que el resto del cuerpo no sufre efectos adversos.
Los resultados de los ensayos clínicos muestran que el tratamiento diario de TMD durante un período de 6 semanas produce una reducción estadísticamente significativa del 30% en la gravedad de los síntomas, medida por la Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown.10 Esta magnitud de respuesta está a la par con las respuestas observadas en el tratamiento con ISRS; sin embargo, la DTM puede lograr estos resultados más rápidamente. Muchos estudios de ISRS demuestran respuestas similares, pero solo después de 8 a 12 semanas.11
En el seguimiento de 10 semanas, la tasa de respuesta a DTM aumentó aún más. Este aumento demostró un efecto positivo del tratamiento a lo largo del tiempo, incluso una vez que la estimulación había cesado. En general, el 38,1% de los pacientes en el grupo de DTM mostraron una respuesta, en comparación con el 11,1% de los pacientes en el grupo de tratamiento simulado.21 Los efectos adversos fueron limitados; la reacción adversa más frecuente fue la cefalea, que se resolvió poco después del tratamiento.
Este ensayo clínico fue especialmente único, ya que antes de cada sesión de tratamiento, se provocaron síntomas de TOC en cada paciente. Esta provocación de síntomas fue personalizada, basada en una jerarquía de miedo creada entre los pacientes y su médico antes del inicio del tratamiento. Por ejemplo, inmediatamente antes de someterse al tratamiento con DTM, a los pacientes con obsesiones relacionadas con temores de contaminación se les puede haber presentado una esponja sucia para tocar, o tal vez trajeron artículos desencadenantes de casa.
Esta idea de provocar síntomas y activar la circuitería específica del desencadenante se deriva de estudios anteriores en el trastorno de estrés postraumático, la adicción y el abandono del hábito de fumar que han mostrado una mayor mejoría en grupos que tenían protocolos de provocación.12,13 El grupo simulado también recibió el breve protocolo de exposición o provocación, pero no vio los mismos resultados.10
Integración de DTM en la práctica clínica>
Integración de DTM en la práctica clínica
Muchos pacientes que han experimentado un alivio mínimo de sus síntomas con tratamiento farmacológico y / o terapia pueden funcionar a un nivel significativamente más alto después del tratamiento con DTM. Esto se produce sin efectos adversos, y los beneficios a veces son más rápidos que los enfoques farmacológicos. Estos resultados son prometedores; sin embargo, queda por ver cómo se integra este tratamiento en las prácticas clínicas de manera más amplia: Es posible que los DTM no funcionen en algunos pacientes y hagan maravillas en otros. Todavía no sabemos cómo predecir la respuesta del paciente.
Los pacientes que responden a menudo describen la sensación de que tienen más opciones sobre sus comportamientos, que las obsesiones son más silenciadas y que sienten que pueden resistir las compulsiones con más éxito. Los pacientes que anteriormente tenían dificultades para progresar en ERP a veces informan que sienten que ahora pueden hacer nuevos progresos o progresar a un ritmo más rápido. Esta evidencia anecdótica es emocionante, especialmente para aquellos que creen en el ERP como la piedra angular del tratamiento del TOC.
En una población que a menudo lucha con la resistencia al tratamiento, vale la pena incorporar al algoritmo de tratamiento del TOC cualquier tratamiento adicional que sea complementario al ERP y los ISRS sin aumentar la carga de efectos adversos y disminuir la calidad de vida. Tiene sentido colocar los DTM en el algoritmo entre los enfoques farmacológicos y la cirugía (Figura 3).
En el futuro, después de un tiempo específico en el que los abordajes farmacológicos y terapéuticos no han ayudado a los pacientes en un grado suficiente, los abordajes de DTM deben considerarse y potencialmente integrarse en el plan de tratamiento. Para pacientes particularmente graves, incluso podría considerarse antes, junto con medicamentos y terapia.
¿Hay desventajas en el TMS?
El TMS profundo es bastante seguro, con un riesgo general mínimo y pocos efectos adversos significativos o persistentes. El riesgo de convulsiones a menudo se discute con los pacientes. Sin embargo, esto es raro, con menos del 1% de los pacientes en estudios de depresión de los últimos 10 años que experimentan convulsiones.14 En el ensayo que logró la autorización de la FDA para el TOC, ningún paciente tuvo convulsiones.10
El mayor inconveniente de la EMT es que generalmente se administra como tratamiento diario, 5 días a la semana, durante aproximadamente 4 a 6 semanas. El tratamiento en sí, dependiendo de los parámetros utilizados, es de solo unos 15 a 20 minutos. Sin anestesia y efectos adversos cognitivos, los pacientes a menudo pueden acudir al tratamiento temprano en la mañana, en una pausa para el almuerzo o entre clases. Sin embargo, es un compromiso diario. Esto podría cambiar en el futuro: los datos para la TMS acelerada, que implica tratar a los pacientes varias veces al día durante menos días en general, muestran que puede ser igualmente eficaz para la depresión
como la TMS tradicional.15
Conclusión
Aunque el TOC se considera tratable, no todos los pacientes responden a la terapia o a la medicación. Incluso cuando los pacientes responden, es raro ver una remisión completa de los síntomas. Afortunadamente, se están realizando nuevas investigaciones y, a medida que se comprende mejor la neurobiología subyacente al TOC, se dispone de opciones de tratamiento adicionales que deben integrarse cuidadosamente en el algoritmo de tratamiento. Una de esas opciones es el DTM.
Como tratamiento no invasivo con pocos efectos adversos, el DTM puede ser una buena opción para pacientes que no han respondido a terapias de primera o segunda línea. Se necesitan datos adicionales, pero el potencial de los DTM para mejorar o aumentar otras modalidades es emocionante. Del mismo modo, a medida que el DTM se integre en la práctica clínica, los médicos estarán en mejores condiciones de identificar las variables en el TOC que son más receptivas al tratamiento con DTM y en qué pacientes será más exitoso. Será interesante ver cómo funciona esta opción en la práctica clínica y en la población más amplia fuera de los ensayos clínicos.
Otro punto a tener en cuenta: este tratamiento ofrece una mayor posibilidad de colaboración entre terapeutas conductuales y psiquiatras. Juntos deberíamos hacer una lluvia de ideas de nuevos protocolos y diseños de estudios, utilizando DTM para mejorar aún más cada uno de nuestros propios tratamientos ya validados.
Este artículo se publicó originalmente el 13 de septiembre de 2019 y desde entonces se ha actualizado. – Ed
Divulgaciones:
La Dra. Vidrine es Profesora Clínica Asistente, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la UCSF, y Directora del Programa TOC, Soluciones de Salud TMS, San Francisco, CA. Informa que es empleado de TMS Health Solutons, una práctica privada psiquiátrica grupal basada en seguros que ofrece rTMS y DTMs como una de las muchas modalidades de tratamiento.
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