långsiktigt resultat av vertebral artär ursprung stenos hos patienter med akut ischemisk stroke

CE-MRA för utvärdering av VAO

bland olika icke-invasiva tekniker har nya studier visat att CE-MRA kan vara den mest exakta tekniken för att utvärdera stenos av halspulsådern eller vertebral artär . Jämfört med konventionell angiografi kan CE-MRA ha vissa begränsningar vid bedömningen av den exakta graden av stenos vid VAO . Nya studier har dock visat tillförlitlig diagnostisk noggrannhet mellan konventionell angiografi och CE-MRA, vilket visar en känslighet på 88% och en specificitet på 98% för mer än 50% stenos i vertebrobasilarsystemet och en känslighet på 100% och en specificitet på 85% för mer än 50% stenos vid VAO . I vår studie var konkordansfrekvensen för utvalda patienter som genomgick både CE-MRA och konventionell angiografi acceptabel så hög som 83,7%. Med tanke på den relativa invasiviteten hos konventionell angiografi kan CE-MRA vara ett säkert och pålitligt alternativ för utvärdering av VAO hos patienter med akut ischemisk stroke.

prevalens av VAO-stenos

prevalensen av VAO-stenos varierar beroende på olika studiepopulationer och varierar från 7, 6 till 44, 4% . I en sjukhusbaserad kohort av patienter med aterosklerotisk arteriell sjukdom som var inskrivna i den andra manifestationen av arteriell sjukdom (SMART) studie, 282 patienter (7.6%) presenterade asymptomatisk VAO-stenos på mer än 50% bland totalt 3717 patienter . Förekomsten av asymptomatisk VAO-stenos var vanligare i undergruppen som hade tidigare ischemisk strokehistoria jämfört med undergruppen som inte gjorde det (22/225, 9,8% mot 260/3492, 7,4%) . I en prospektiv befolkningsbaserad studie kapslad i Oxford Vascular Study hade 16 patienter (11,3%) mer än 50% stenos vid eller nära VAO (9 vid ryggraden och 7 nära ursprunget) bland totalt 141 patienter som hade vaskulära händelser i bakre cirkulation . Bland 407 patienter i New England Medical Center Posterior Circulation registry presenterade 131 patienter (32,1%) mer än 50% stenos av VAO . I en icke-på varandra följande kohort bestod av olika patienter som hade TIA eller stroke och vissa asymptomatiska patienter var förekomsten av mer än 50% stenos i den proximala vertebrala artären så hög som 27,3% (33/121) hos patienter som hade främre cirkulationsinfarkt och 44,4% (32/72) hos patienter som hade bakre cirkulationsinfarkt . Sammantaget kan VAO-stenos vara vanligare hos patienter som har haft en ischemisk stroke än hos patienter som har haft andra aterosklerotiska artärsjukdomar . Bland patienter med ischemisk stroke kan VAO-stenos observeras oftare hos patienter som har haft stroke i den bakre cirkulationen jämfört med patienter som har haft stroke i den främre cirkulationen . Förekomsten av vao-stenos (19,3%, 149/774) i vår sjukhusbaserade kohort av patienter med akut ischemisk stroke var jämförbar med de som rapporterats i tidigare studier. I vår studie var förekomsten av VAO-stenos högre hos patienter med ischemisk stroke i bakre cirkulationen än hos patienter med ischemisk stroke i främre cirkulationen (31,7%, 85/268 ischemisk stroke i bakre cirkulationen vs. 12,6%, 64/506 främre eller samtidig ischemisk stroke i främre och bakre cirkulationen, p < 0,001). I synnerhet förekomsten av vao stenos i undergruppen av patienter med posterior cirkulation ischemisk stroke i vår studie kohort (31.7%) var jämförbar med de från tidigare kohortstudier bestod av patienter som hade bakre cirkulationsslag (dvs 11,3-44,4%). Den högre förekomsten av VAO-stenos hos patienter som hade ischemiska stroke i den bakre cirkulationen jämfört med den främre cirkulationen kan föreslå VAO-stenos som en möjlig orsak till ischemisk stroke i den bakre cirkulationen.

låg risk för ischemisk stroke i bakre cirkulationen hos patienter med VAO-stenos

med utvecklingen av medicinska behandlingar har terapeutiska strategier för patienter som har asymptomatisk karotisstenos nyligen omvärderats . På grund av den låga återfallsfrekvensen för stroke under nuvarande optimal medicinsk behandling kan medicinsk behandling vara mer kostnadseffektiv än karotid endarterektomi eller angioplastik och stentning för strokeprevention . Med tanke på att VAO-stenos är en motsvarighet till proximal karotisstenos i den bakre cirkulationen, kan det vara intressant att jämföra våra resultatdata från den asymptomatiska VAO-stenosgruppen med data från en ny studie av patienter med asymptomatisk karotisstenos under den bästa medicinska behandlingen . I denna populationsbaserade studie av patienter som hade TIA eller stroke förblev den årliga frekvensen av ipsilaterala vaskulära händelser ganska låg hos 101 patienter med asymptomatisk karotisstenos på mer än 50% som genomgick intensiv medicinsk behandling (dvs. ipsilateral TIA = 1,78% och ipsilateral stroke = 0.34%) . Mönstret av strokeåterfall i denna asymptomatiska karotisstenosstudie visade trender som liknar den asymptomatiska VAO-stenosgruppen i vår studie. Den årliga frekvensen av strokeåterfall i det vaskulära territoriet av asymptomatisk stenos var mycket låg i båda studierna (dvs. ischemisk stroke i bakre cirkulationen i vår asymptomatiska VAO-stenosgrupp = 0% vs. ipsilateral främre cirkulationsslag i den asymptomatiska karotidstudien = 0,34%). De flesta återkommande stroke inträffade i andra kärlområden som inte var relaterade till asymptomatisk stenos (dvs., all stroke i vår asymptomatiska VAO-stenosgrupp = 6,02% jämfört med andra territory strokes i asymptomatisk karotisstenosstudie = 8,32%). I vår studie inträffade återkommande ischemisk stroke i den bakre cirkulationen endast i den symptomatiska VAO-stenosgruppen, och den årliga frekvensen av ischemisk stroke i den bakre cirkulationen var signifikant högre i den symptomatiska VAO-stenosgruppen (dvs 0% i den asymptomatiska gruppen mot 1,88% i den symptomatiska gruppen, p = 0,046). En högre prevalens av samtidig vertebrobasilarstenos i den symptomatiska VAO-stenosgruppen kunde ha bidragit till det sämre resultatet av ischemisk stroke i den bakre cirkulationen.

vi jämförde resultat och variationer av patienter som ingick i vår studie med en tidigare publicerad studie som använde samma strokeregister under en liknande period . Patienter som ingick i den tidigare studien hade akuta lakunära infarkter och var jämförbara med patienter med akut ischemisk stroke som inte hade intra – eller extra-kranial artärstenos. Baslinjekarakteristiken hos patienter med akuta lakunarinfarkt skilde sig inte från de för VAO-stenos utom för ålder (Tabell 5). ESRS var något högre i VAO-stenosgruppen, men denna ökning var inte statistiskt signifikant. De årliga händelsernas utfall var inte olika (tabell 6). Med tanke på de mest gynnsamma resultaten var hos patienter med lakunära infarkter bland stroke subtyper, resultat av VAO stenos grupp jämförbar med de av lakunära infarkter kan stödja en hypotes att det kommer att finnas ett generellt positivt resultat hos patienter med VAO stenos.

med tanke på den potentiella risken för procedurrelaterad stroke eller död hos patienter behandlade med angioplastik och stentning, den låga absoluta risken för bakre cirkulation ischemisk stroke hos patienter med asymptomatisk VAO-stenos som har den bästa medicinska behandlingen kan inte motivera invasiv behandling av asymptomatisk VAO-stenos . Eftersom majoriteten av patienter med asymptomatisk VAO-stenos dör av andra vaskulära orsaker än ischemisk stroke i posterior cirkulation, bör terapeutiska strategier fokuseras på att minska den totala vaskulära risken . I en långtidsuppföljningsstudie av 96 patienter som huvudsakligen hade VAO-stenos var återkommande ischemisk stroke i sig låg (dvs 2% under en genomsnittlig uppföljning på 4, 6 år) . Istället var risken för kardiovaskulära komplikationer högre hos dessa patienter än i den matchade normala populationen . I vår studie var individuella vaskulära riskfaktorer, symtomatisk stenos av VAO eller samtidig stenos av annan vertebrobasilar eller carotidcirkulation inte associerade med individuella resultat, inklusive någon typ av stroke. Istället var ESRS, summan av underliggande flera vaskulära riskfaktorer, associerad med sammansatt kardiovaskulärt resultat.

sammantaget indikerar dessa resultat att VAO-stenos i sig kanske inte är en specifik riskfaktor för ischemisk stroke i bakre cirkulation, särskilt när den är asymptomatisk. Patienter som har högre ESR behöver dock mer klinisk uppmärksamhet på grund av potentialen för mer frekventa framtida kardiovaskulära händelser.

angioplastik och stentning för VAO-stenos

en nyligen systematisk granskning rapporterade gynnsamma resultat av angioplastik och stentning hos patienter som mestadels hade symtomatisk extrakraniell vertebral artärstenos: dvs ischemisk stroke i posterior cirkulation (1.3%) och TIA (6,5%) under den genomsnittliga uppföljningsperioden på 21 månader . Trots begränsningen av direkt jämförelse med resultaten av den systematiska översynen verkar en årlig händelsefrekvens på 0,97% för ischemisk stroke i bakre cirkulationen hos våra patienter som hade optimal medicinsk behandling (dvs 0% i den asymptomatiska gruppen och 1,88% i den symptomatiska gruppen) inte vara sämre än de historiska resultatdata för patienter som genomgick angioplastik och stenting. Även om angioplastik och stentning för VAO-stenos är tekniskt säkra och genomförbara, är data om naturhistoria hos patienter som har extrakraniell vertebral artärstenos fortfarande begränsade. Dessutom är lite känt om det mest kostnadseffektiva behandlingsalternativet. En randomiserad studie som jämför medicinsk behandling med medicinsk behandling plus ytterligare endovaskulär behandling är nödvändig i framtiden. Eftersom individuell VAO-stenos kan ha olika klinisk betydelse beroende på om lesionen är symptomatisk eller inte, bör framtida studiepersoner tydligt definieras med avseende på deras symtomatiska status för VAO-stenos.

trots de kontroversiella resultaten från tidigare studier som fokuserade på VAO-stenos som en möjlig embolisk källa för ischemisk stroke i den bakre cirkulationen , kan vissa patienter med VAO-stenos ha en verkligt högre risk för bakre cirkulationsslag . Även om det inte har funnits någon tydlig enighet om hanteringen av VAO-stenos, har förekomsten av samtidig svår cerebrovaskulär ateroskleros ansetts vara en rimlig indikation för angioplastik och stentning under den potentiella höga risken för återkommande ischemisk stroke i den bakre cirkulationen . I vår studie kohort, de 12 patienter som genomgick angioplastik och stentning inom 1 månad efter stroke-debut uteslöts från vår studie. Ett beslut för angioplastik och stentning baserades på de enskilda fall-för-fall-situationerna: som förfaranden för akut intra-arteriell trombolys hos 3 patienter och samtidig vertebrobasilar och/eller carotid ateroskleros hos 9 patienter. Alla dessa patienter hade akut ischemisk stroke i den bakre cirkulationen, och de hade potentiellt hög risk för återkommande stroke. Uteslutning av dessa patienter från den symptomatiska VAO-stenosgruppen kan ha förspänt våra resultat. Därför kan typ II-fel ha inträffat i vår studie på grund av det lilla antalet försökspersoner, mycket låg återfallshastighet för ischemisk stroke i bakre cirkulation och uteslutning av vissa högriskpatienter. Närvaron av samtidig vertebrobasilar eller carotid ateroskleros var emellertid inte associerad med återkommande ischemisk stroke i bakre cirkulationen. Ensidiga preferenser för angioplastik och stenting hos patienter som har VAO-stenos, helt enkelt för att de har samtidig vertebrobasilar eller karotisarteriell stenos, kan behöva mer noggrant övervägande.

begränsningar i vår studie

antalet inskrivna patienter var relativt litet i vår studie. Även om de inskrivna patienterna samlades prospektivt från strokeregistret med fördefinierade resultatuppföljningar analyserades data retroaktivt. Därför är en viss grad av bias oundviklig.

nyligen har kliniska begrepp för optimal medicinsk behandling införts: så kallad bästa medicinsk behandling , intensiv samtida medicinsk terapi , medicinsk intervention , aggressiv medicinsk hantering och andra. Emellertid har specifikt detaljerade riktlinjer för optimal medicinsk behandling i en verklig klinisk praxis ännu inte fastställts. Även om vi försökte ge optimal medicinsk behandling för alla patienter enligt riktlinjerna för sekundär strokeprevention, kan vår medicinska behandling i vissa fall inte ha varit optimal nog.