langvarigt resultat af vertebral arterieoprindelse stenose hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde
CE-MRA til evaluering af VAO
blandt forskellige ikke-invasive teknikker har nylige undersøgelser vist, at CE-MRA kan være den mest nøjagtige teknik til evaluering af stenose i halspulsåren eller vertebralarterien . Sammenlignet med konventionel angiografi kan CE-MRA have nogle begrænsninger i vurderingen af den nøjagtige grad af stenose ved VAO . Nylige undersøgelser har imidlertid vist pålidelig diagnostisk nøjagtighed mellem konventionel angiografi og CE-MRA, hvilket viser en følsomhed på 88% og en specificitet på 98% for mere end 50% stenose i vertebrobasilar-systemet og en følsomhed på 100% og en specificitet på 85% for mere end 50% stenose ved VAO . I vores undersøgelse var konkordansraten for udvalgte patienter, der gennemgik både CE-MRA og konventionel angiografi, acceptabel så høj som 83,7%. I betragtning af den relative invasivitet af konventionel angiografi kan CE-MRA være et sikkert og pålideligt alternativ til evaluering af VAO hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde.
prævalens af VAO-stenose
forekomsten af VAO-stenose er variabel i henhold til forskellige studiepopulationer og varierer fra 7,6 til 44,4% . I en hospitalsbaseret kohorte af patienter med aterosklerotisk arteriel sygdom, der blev indskrevet i den anden Manifestation af arteriel sygdom (SMART) undersøgelse, 282 patienter (7.6%) præsenterede asymptomatisk VAO-stenose på mere end 50% blandt i alt 3717 patienter . Tilstedeværelsen af asymptomatisk VAO-stenose var hyppigere i undergruppen, der havde tidligere iskæmisk slagtilfælde sammenlignet med den undergruppe, der ikke gjorde det (22/225, 9,8% mod 260/3492, 7,4%) . 16 patienter (11,3%) havde mere end 50% stenose ved eller nær VAO (9 ved vertebral oprindelse og 7 nær oprindelsen) blandt I alt 141 patienter, der havde vaskulære hændelser i posterior cirkulation . Blandt 407 patienter i Det Nye England Medical Center Posterior Circulation registry præsenterede 131 patienter (32,1%) mere end 50% stenose af VAO . I en ikke-på hinanden følgende kohorte bestod af forskellige patienter, der havde TIA eller slagtilfælde og nogle asymptomatiske patienter, var forekomsten af mere end 50% stenose i den proksimale vertebrale arterie så høj som 27,3% (33/121) hos patienter, der havde anterior cirkulationsinfarkt og 44,4% (32/72) hos patienter, der havde posterior cirkulationsinfarkt . Samlet set kan VAO-stenose være mere udbredt hos patienter, der har haft et iskæmisk slagtilfælde end hos patienter, der har haft andre aterosklerotiske arterielle sygdomme . Blandt patienter med iskæmisk slagtilfælde kan VAO-stenose observeres hyppigere hos patienter, der har haft slagtilfælde i den bageste cirkulation sammenlignet med patienter, der har haft slagtilfælde i den forreste cirkulation . Forekomsten af VAO stenose (19,3%, 149/774) i vores hospitalsbaserede kohorte af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde var sammenlignelig med dem, der blev rapporteret i tidligere undersøgelser. I vores undersøgelse var forekomsten af VAO-stenose højere hos patienter med posterior cirkulation iskæmisk slagtilfælde end hos patienter med anterior cirkulation iskæmisk slagtilfælde (31,7%, 85/268 posterior cirkulation iskæmisk slagtilfælde vs. 12,6%, 64/506 anterior eller samtidig anterior og posterior cirkulation iskæmisk slagtilfælde, p < 0,001). Især forekomsten af VAO stenose i undergruppen af patienter med posterior cirkulation iskæmisk slagtilfælde i vores studiekohort (31.7%) var sammenlignelig med dem fra tidligere kohortestudier, der bestod af patienter, der havde posterior cirkulationsslag (dvs .11,3-44,4%). Den højere forekomst af VAO-stenose hos patienter, der havde iskæmiske slagtilfælde i den bageste cirkulation sammenlignet med den forreste cirkulation, kan antyde VAO-stenose som en mulig årsag til iskæmisk slagtilfælde i den bageste cirkulation.
lav risiko for posterior cirkulation iskæmisk slagtilfælde hos patienter med VAO stenose
med udviklingen af medicinske behandlinger er terapeutiske strategier for patienter, der har asymptomatisk carotisstenose, for nylig blevet revurderet . På grund af den lave tilbagefaldshastighed for slagtilfælde under den nuværende optimale medicinske behandling kan medicinsk behandling være mere omkostningseffektiv end carotis endarterektomi eller angioplastik og stenting til forebyggelse af slagtilfælde . I betragtning af at VAO-stenose er en modstykke til proksimal carotisstenose i den bageste cirkulation, kan det være interessant at sammenligne vores resultatdata for den asymptomatiske VAO-stenosegruppe med data fra en nylig undersøgelse af patienter med asymptomatisk carotisstenose under den bedste medicinske behandling . I denne populationsbaserede undersøgelse af patienter, der havde TIA eller slagtilfælde, forblev den årlige hyppighed af ipsilaterale vaskulære hændelser ret lav hos 101 patienter med asymptomatisk carotisstenose på mere end 50%, der gennemgik intensiv medicinsk behandling (dvs.ipsilateral TIA = 1,78% og ipsilateral slagtilfælde = 0.34%) . Mønsteret for tilbagefald af slagtilfælde i denne asymptomatiske carotisstenoseundersøgelse viste tendenser svarende til den asymptomatiske VAO-stenosegruppe i vores undersøgelse. Den årlige hyppighed af slagtilfælde i det vaskulære område af asymptomatisk stenose var meget lav i begge undersøgelser (dvs.iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation i vores asymptomatiske VAO-stenosegruppe = 0% vs. ipsilateral anterior cirkulationsslag i asymptomatisk carotidundersøgelse = 0,34%). De fleste tilbagevendende slagtilfælde forekom i andre vaskulære områder, der ikke var relateret til asymptomatisk stenose (dvs., alle slagtilfælde i vores asymptomatiske VAO-stenosegruppe = 6,02% vs. andre områdeslag i asymptomatisk carotidstenosestudie = 8,32%). I vores undersøgelse forekom tilbagevendende iskæmisk slagtilfælde i den bageste cirkulation kun i den symptomatiske VAO-stenosegruppe, og den årlige hastighed for iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation var signifikant højere i den symptomatiske VAO-stenosegruppe (dvs.0% i den asymptomatiske gruppe vs. 1, 88% i den symptomatiske gruppe, p = 0, 046). En højere forekomst af samtidig vertebrobasilar stenose i den symptomatiske VAO-stenosegruppe kunne have bidraget til det dårligere resultat af iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation.
Vi sammenlignede resultater og variater af patienter, der var tilmeldt vores undersøgelse, med en tidligere offentliggjort undersøgelse, der brugte det samme slagregister i en lignende periode . Patienter, der deltog i den tidligere undersøgelse, havde akutte lacunarinfarkter og var sammenlignelige med patienter med akut iskæmisk slagtilfælde, som ikke havde intra – eller ekstra-kranial arteriestenose. Baselinekarakteristika hos patienter med akutte lacunarinfarkter var ikke forskellige fra VAO-stenosens, bortset fra alder (tabel 5). ESRS var lidt højere i VAO-stenosegruppen, men denne stigning var ikke statistisk signifikant. De årlige hændelsesrater var ikke forskellige (Tabel 6). I betragtning af de mest gunstige resultater var hos patienter med lacunarinfarkter blandt slagtilfældeundertyper , resultater af VAO-stenosegruppen, der kan sammenlignes med lacunarinfarkter, kan understøtte en hypotese om, at der generelt vil være et positivt resultat hos patienter med VAO-stenose.
i betragtning af den potentielle risiko for procedurerelateret slagtilfælde eller død hos patienter behandlet med angioplastik og stenting, den lave absolutte risiko for posterior cirkulation iskæmisk slagtilfælde hos patienter med asymptomatisk VAO-stenose, der er på den bedste medicinske behandling, berettiger muligvis ikke invasiv behandling af asymptomatisk VAO-stenose . Da størstedelen af patienter med asymptomatisk VAO-stenose dør af andre vaskulære årsager end iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation, bør terapeutiske strategier fokuseres på at reducere den samlede vaskulære risiko . I en langvarig opfølgningsundersøgelse af 96 patienter, der hovedsageligt havde VAO-stenose, var tilbagefald af iskæmisk slagtilfælde i sig selv lavt (dvs .2% under en gennemsnitlig opfølgning på 4, 6 år). I stedet var risikoen for kardiovaskulære komplikationer højere hos disse patienter end i den matchede normale population . I vores undersøgelse var individuelle vaskulære risikofaktorer, symptomatisk stenose af VAO eller samtidig stenose af anden vertebrobasilar eller carotis cirkulation ikke forbundet med individuelle resultater, inklusive nogen form for slagtilfælde. I stedet var ESR ‘ er, summen af underliggende flere vaskulære risikofaktorer, forbundet med sammensat kardiovaskulært resultat.
tilsammen indikerer disse resultater, at VAO-stenose i sig selv muligvis ikke er en specifik risikofaktor for iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation, især når det er asymptomatisk. Patienter, der har højere ESR ‘ er, har imidlertid brug for mere klinisk opmærksomhed på grund af potentialet for hyppigere fremtidige kardiovaskulære hændelser.
angioplastik og stenting for VAO stenose
en nylig systematisk gennemgang rapporterede gunstige resultater af angioplastik og stenting hos patienter, der for det meste havde symptomatisk ekstrakraniel vertebral arteriestenose: dvs.posterior cirkulation iskæmisk slagtilfælde (1.3%) og TIA (6,5%) i den gennemsnitlige opfølgningsperiode på 21 måneder . På trods af begrænsningen af direkte sammenligning med resultaterne af den systematiske gennemgang synes en årlig hændelsesrate på 0,97% for iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation hos vores patienter, der havde optimal medicinsk behandling (dvs.0% i den asymptomatiske gruppe og 1,88% i den symptomatiske gruppe) ikke at være ringere end de historiske resultatdata for patienter, der gennemgik angioplastik og stenting. Selvom angioplastik og stenting for VAO-stenose er teknisk sikre og gennemførlige, er data om den naturlige historie hos patienter, der har ekstrakraniel vertebral arteriestenose, stadig begrænsede. Desuden er der lidt kendt om den mest omkostningseffektive behandlingsmulighed. Et randomiseret forsøg, der sammenligner medicinsk behandling med medicinsk behandling plus yderligere endovaskulær behandling, er nødvendig i fremtiden. Da individuel VAO-stenose kan have forskellig klinisk betydning alt efter om læsionen er symptomatisk eller ej, skal fremtidige forsøgspersoner defineres klart med hensyn til deres symptomatiske status for VAO-stenose.
På trods af de kontroversielle resultater fra tidligere undersøgelser , der fokuserede på VAO-stenose som en mulig embolisk kilde til iskæmisk slagtilfælde i den bageste cirkulation, kan nogle patienter med VAO-stenose have en virkelig højere risiko for posterior cirkulationsslag . Selvom der ikke har været nogen klar konsensus om håndtering af VAO-stenose, er tilstedeværelsen af samtidig alvorlig cerebrovaskulær aterosklerose blevet betragtet som en rimelig indikation for angioplastik og stenting under den potentielle høje risiko for tilbagevendende iskæmisk slagtilfælde i den bageste cirkulation . I vores studiekohorte blev de 12 patienter, der gennemgik angioplastik og stenting inden for 1 måned efter slagtilfælde, udelukket fra vores undersøgelse. En beslutning om angioplastik og stenting var baseret på de individuelle situationer fra sag til sag: som procedurer for akut intraarteriel trombolyse hos 3 patienter og samtidig vertebrobasilar og/eller carotid aterosklerose hos 9 patienter. Alle disse patienter havde akut iskæmisk slagtilfælde i den bageste cirkulation, og de var potentielt i høj risiko for tilbagevendende slagtilfælde. Udelukkelse af disse patienter fra den symptomatiske VAO-stenosegruppe kan have forudindtaget vores resultater. Derfor kan Type II-fejl have fundet sted i vores undersøgelse på grund af det lille antal forsøgspersoner, meget lav tilbagefaldshastighed for iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation og udelukkelse af nogle patienter med høj risiko. Tilstedeværelsen af samtidig vertebrobasilar eller carotis aterosklerose var imidlertid ikke forbundet med tilbagefald af iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation. Ensidige præferencer for angioplastik og stenting hos patienter, der har VAO-stenose, simpelthen fordi de har samtidig vertebrobasilar eller carotidarteriel stenose, kan have brug for mere omhyggelig overvejelse.
begrænsninger i vores undersøgelse
antallet af tilmeldte patienter var relativt lille i vores undersøgelse. Selvom de tilmeldte patienter blev prospektivt indsamlet fra slagregistret med foruddefinerede resultatopfølgninger, blev dataene analyseret med tilbagevirkende kraft. Derfor er en vis grad af bias uundgåelig.
for nylig er kliniske begreber om optimal medicinsk behandling blevet introduceret: såkaldt bedste medicinske behandling, intensiv moderne medicinsk terapi , medicinsk intervention , aggressiv medicinsk behandling og andre. Imidlertid er der endnu ikke fastlagt specifikt detaljerede retningslinjer for optimal medicinsk behandling i en reel klinisk praksis. Selvom vi forsøgte at give optimal medicinsk behandling til alle patienter i henhold til retningslinjerne for sekundær slagtilfælde, har vores medicinske behandling muligvis ikke været optimal nok i nogle tilfælde.