risultati a Lungo termine di origine dell’arteria vertebrale stenosi in pazienti con ictus ischemico acuto
CE-MRA per la valutazione del VAO
Tra le varie tecniche non invasive, recenti studi hanno dimostrato che il CE-MRA può essere la tecnica più accurata per la valutazione di stenosi dell’arteria carotide o dell’arteria vertebrale . Rispetto all’angiografia convenzionale, CE-MRA può avere alcune limitazioni nel valutare l’esatto grado di stenosi al VAO . Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato una precisione diagnostica affidabile tra angiografia convenzionale e CE-MRA, dimostrando una sensibilità dell ‘88% e una specificità del 98% per una stenosi superiore al 50% nel sistema vertebro-basilare e una sensibilità del 100% e una specificità dell’ 85% per una stenosi superiore al 50% al VAO . Nel nostro studio, il tasso di concordanza per pazienti selezionati sottoposti sia a CE-MRA che a angiografia convenzionale era accettabile fino all ‘ 83,7%. Considerando la relativa invasività dell’angiografia convenzionale, CE-MRA può essere un’alternativa sicura e affidabile per la valutazione del VAO in pazienti con ictus ischemico acuto.
Prevalenza della stenosi VAO
La prevalenza della stenosi VAO è variabile in base alle diverse popolazioni dello studio e varia dal 7,6 al 44,4% . In una coorte ospedaliera di pazienti con arteriopatia aterosclerotica che sono stati arruolati nella Seconda manifestazione della malattia arteriosa (SMART) studio, 282 pazienti (7.6%) ha presentato stenosi VAO asintomatica di oltre il 50% su un totale di 3717 pazienti . La presenza di stenosi VAO asintomatica era più frequente nel sottogruppo che aveva una precedente storia di ictus ischemico rispetto al sottogruppo che non lo aveva (22/225, 9,8% vs. 260/3492, 7,4%) . In uno studio prospettico basato sulla popolazione annidato all’interno dello Studio vascolare di Oxford, 16 pazienti (11,3%) avevano una stenosi superiore al 50% a livello del VAO o vicino al VAO (9 all’origine vertebrale e 7 vicino all’origine) su un totale di 141 pazienti che avevano eventi vascolari a circolazione posteriore . Tra i 407 pazienti del registro di circolazione posteriore del New England Medical Center, 131 pazienti (32,1%) hanno presentato oltre il 50% di stenosi del VAO . In una coorte non consecutiva composta da vari pazienti con TIA o ictus e alcuni pazienti asintomatici, la prevalenza di oltre il 50% di stenosi dell’arteria vertebrale prossimale è stata pari al 27,3% (33/121) nei pazienti con infarti a circolazione anteriore e al 44,4% (32/72) nei pazienti con infarti a circolazione posteriore . Nel loro insieme, la stenosi VAO può essere più diffusa nei pazienti che hanno avuto un ictus ischemico rispetto ai pazienti che hanno avuto altre malattie arteriose aterosclerotiche . Tra i pazienti con ictus ischemico, la stenosi VAO può essere osservata più frequentemente nei pazienti che hanno avuto ictus nella circolazione posteriore rispetto ai pazienti che hanno avuto ictus nella circolazione anteriore . La prevalenza di stenosi VAO (19,3%, 149/774) nella nostra coorte ospedaliera di pazienti con ictus ischemico acuto era paragonabile a quella riportata in studi precedenti. Nel nostro studio, la prevalenza della stenosi VAO era più alta nei pazienti con ictus ischemico a circolazione posteriore rispetto a quella nei pazienti con ictus ischemico a circolazione anteriore (31,7%, 85/268 ictus ischemico a circolazione posteriore rispetto a 12,6%, 64/506 ictus ischemico anteriore o anteriore e posteriore simultaneo, p < 0,001). In particolare, la prevalenza della stenosi VAO nel sottogruppo di pazienti con ictus ischemico a circolazione posteriore nella nostra coorte di studio (31.7%) era paragonabile a quelli di precedenti studi di coorte consistevano in pazienti che avevano ictus circolazione posteriore (cioè, 11,3-44,4%) . La maggiore incidenza di stenosi VAO in pazienti che hanno avuto ictus ischemico nella circolazione posteriore rispetto alla circolazione anteriore può suggerire stenosi VAO come possibile causa di ictus ischemico nella circolazione posteriore.
Basso rischio di ictus ischemico a circolazione posteriore in pazienti con stenosi VAO
Con lo sviluppo di trattamenti medici, sono state recentemente rivalutate le strategie terapeutiche per i pazienti con stenosi carotidea asintomatica . A causa del basso tasso di recidiva di ictus nell’ambito del trattamento medico ottimale attuale, il trattamento medico può essere più conveniente rispetto all’endoarterectomia carotidea o all’angioplastica e allo stenting per la prevenzione dell’ictus . Dato che la stenosi VAO è una controparte della stenosi carotidea prossimale nella circolazione posteriore, può essere interessante confrontare i nostri dati di esito del gruppo di stenosi VAO asintomatica con i dati di un recente studio su pazienti con stenosi carotidea asintomatica sotto il miglior trattamento medico . In questo studio basato sulla popolazione di pazienti con TIA o ictus, il tasso annuale di eventi vascolari ipsilaterali è rimasto piuttosto basso in 101 pazienti con stenosi carotidea asintomatica superiore al 50% sottoposti a trattamento medico intensivo (cioè, TIA ipsilaterale = 1,78% e ictus ipsilaterale = 0.34%) . Il modello di recidiva dell’ictus in questo studio sulla stenosi carotidea asintomatica ha mostrato tendenze simili al gruppo di stenosi VAO asintomatica del nostro studio. Il tasso annuale di recidiva dell’ictus nel territorio vascolare della stenosi asintomatica era molto basso in entrambi gli studi (cioè, ictus ischemico a circolazione posteriore nel nostro gruppo di stenosi VAO asintomatica = 0% vs. ictus circolatorio anteriore ipsilaterale nello studio carotideo asintomatico = 0,34%). La maggior parte degli ictus ricorrenti si è verificata in altri territori vascolari non correlati alla stenosi asintomatica (cioè, tutti gli ictus nel nostro gruppo stenosi VAO asintomatica = 6.02% vs. altri ictus territorio nello studio stenosi carotidea asintomatica = 8.32%). Nel nostro studio, ictus ischemico ricorrente nella circolazione posteriore si è verificato solo nel gruppo stenosi sintomatica VAO, e il tasso annuale di ictus ischemico circolazione posteriore era significativamente più alto nel gruppo stenosi sintomatica VAO (cioè, 0% nel gruppo asintomatico vs 1,88% nel gruppo sintomatico, p = 0,046). Una maggiore prevalenza di stenosi vertebrobasilare concomitante nel gruppo di stenosi sintomatica VAO potrebbe aver contribuito al peggior esito dell’ictus ischemico della circolazione posteriore.
Abbiamo confrontato i risultati e le variazioni dei pazienti arruolati nel nostro studio con uno studio pubblicato in precedenza che utilizzava lo stesso registro degli ictus in un periodo simile . I pazienti arruolati nello studio precedente avevano infarti lacunari acuti ed erano paragonabili a pazienti con ictus ischemico acuto che non avevano stenosi dell’arteria intra-o extra-cranica. Le caratteristiche basali dei pazienti con infarto lacunare acuto non erano diverse da quelle della stenosi VAO ad eccezione dell’età (Tabella 5). La VES era leggermente più alta nel gruppo con stenosi VAO, ma questo aumento non era statisticamente significativo. I tassi di eventi annuali dei risultati non erano diversi (Tabella 6). Considerando che i risultati più favorevoli sono stati nei pazienti con infarti lacunari tra i sottotipi di ictus, i risultati del gruppo di stenosi VAO paragonabili a quelli degli infarti lacunari possono supportare un’ipotesi che ci sarà un esito generalmente favorevole nei pazienti con stenosi VAO.
Considerando il potenziale rischio correlati alla procedura di ictus o di morte nei pazienti trattati con angioplastica e stenting, il basso rischio assoluto di circolo posteriore ictus ischemico in pazienti con stenosi asintomatica VAO che sono il miglior trattamento medico non può giustificare il trattamento invasivo di stenosi asintomatica VAO . Poiché la maggior parte dei pazienti con stenosi VAO asintomatica muore per cause vascolari diverse dall’ictus ischemico a circolazione posteriore, le strategie terapeutiche dovrebbero essere focalizzate sulla riduzione del rischio vascolare totale . In uno studio di follow-up a lungo termine su 96 pazienti che avevano principalmente stenosi VAO, la recidiva dell’ictus ischemico a circolazione posteriore era bassa (cioè il 2% durante un follow-up medio di 4,6 anni) . Invece, il rischio di complicanze cardiovascolari era più alto in questi pazienti rispetto alla popolazione normale corrispondente . Nel nostro studio, i singoli fattori di rischio vascolare, la stenosi sintomatica di VAO o la stenosi concomitante di altri vertebro-basilari o della circolazione carotidea non sono stati associati a risultati individuali, incluso qualsiasi tipo di ictus. Invece, l’ESRS, la somma dei fattori di rischio vascolari multipli sottostanti, è stata associata all’esito cardiovascolare composito.
Nel loro insieme, questi risultati indicano che la stenosi VAO stessa potrebbe non essere un fattore di rischio specifico per l’ictus ischemico a circolazione posteriore, specialmente quando è asintomatica. Tuttavia, i pazienti con ESR più elevati necessitano di maggiore attenzione clinica a causa del potenziale di eventi cardiovascolari futuri più frequenti.
Angioplastica e stenting per stenosi VAO
Una recente revisione sistematica ha riportato esiti favorevoli di angioplastica e stenting in pazienti con stenosi dell’arteria vertebrale extracranica per lo più sintomatica: cioè ictus ischemico a circolazione posteriore (1.3%) e TIA (6,5%) durante il periodo medio di follow-up di 21 mesi . Nonostante la limitazione del confronto diretto con i risultati della revisione sistematica, un tasso annuale di eventi dello 0,97% per l’ictus ischemico a circolazione posteriore nei nostri pazienti che hanno avuto un trattamento medico ottimale (cioè, 0% nel gruppo asintomatico e 1,88% nel gruppo sintomatico) non sembra essere inferiore ai dati storici dei pazienti sottoposti ad angioplastica e stenting. Sebbene l’angioplastica e lo stenting per la stenosi VAO siano tecnicamente sicuri e fattibili, i dati sulla storia naturale dei pazienti con stenosi dell’arteria vertebrale extracranica sono ancora limitati. Inoltre, si sa poco sull’opzione di trattamento più economica. Uno studio randomizzato che paragona il trattamento medico al trattamento medico più un ulteriore trattamento endovascolare è necessario in futuro. Poiché la stenosi VAO individuale può avere un significato clinico diverso a seconda che la lesione sia sintomatica o meno, i futuri soggetti dello studio dovrebbero essere chiaramente definiti per quanto riguarda il loro stato sintomatico per la stenosi VAO.
Nonostante i risultati controversi di studi precedenti che si sono concentrati sulla stenosi VAO come possibile fonte embolica per ictus ischemico nella circolazione posteriore, alcuni pazienti con stenosi VAO possono essere ad un rischio veramente più elevato per ictus circolazione posteriore . Sebbene non vi sia stato un chiaro consenso sulla gestione della stenosi VAO, la presenza di aterosclerosi cerebrovascolare grave concomitante è stata considerata un’indicazione ragionevole per l’angioplastica e lo stenting sotto il potenziale alto rischio di ictus ischemico ricorrente nella circolazione posteriore . Nella nostra coorte di studio, i 12 pazienti sottoposti ad angioplastica e stenting entro 1 mese dall’insorgenza dell’ictus sono stati esclusi dal nostro studio. Una decisione per l’angioplastica e lo stenting è stata basata sulle singole situazioni caso per caso: come procedure per trombolisi intra-arteriosa acuta in 3 pazienti e concomitante vertebro-basilare e/o aterosclerosi carotidea in 9 pazienti. Tutti questi pazienti avevano ictus ischemico acuto nella circolazione posteriore ed erano potenzialmente ad alto rischio di ictus ricorrente. L’esclusione di quei pazienti dal gruppo sintomatico di stenosi VAO potrebbe aver distorto i nostri risultati. Pertanto, l’errore di tipo II potrebbe essersi verificato nel nostro studio a causa del piccolo numero di soggetti, del tasso di recidiva molto basso dell’ictus ischemico a circolazione posteriore e dell’esclusione di alcuni pazienti ad alto rischio. Tuttavia, la presenza di aterosclerosi vertebro-basilare o carotidea concomitante non era associata alla recidiva dell’ictus ischemico della circolazione posteriore. Le preferenze unilaterali per l’angioplastica e lo stent in pazienti con stenosi VAO, semplicemente perché hanno stenosi arteriosa vertebro-basilare o carotidea concomitante, possono richiedere una considerazione più attenta.
Limitazioni del nostro studio
Il numero di pazienti arruolati era relativamente piccolo nel nostro studio. Sebbene i pazienti arruolati siano stati raccolti prospetticamente dal registro degli ictus con follow-up predefiniti, i dati sono stati analizzati retrospettivamente. Pertanto, un certo grado di pregiudizio è inevitabile.
Recentemente sono stati introdotti concetti clinici di trattamento medico ottimale: il cosiddetto miglior trattamento medico, terapia medica intensiva contemporanea , intervento medico , gestione medica aggressiva e altri. Tuttavia, non sono state ancora stabilite linee guida specificamente dettagliate per un trattamento medico ottimale in una pratica clinica reale. Sebbene abbiamo cercato di fornire un trattamento medico ottimale per tutti i pazienti secondo le linee guida della prevenzione dell’ictus secondario, il nostro trattamento medico potrebbe non essere stato abbastanza ottimale in alcuni casi.