rezultatul pe termen lung al stenozei de origine a arterei vertebrale la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut
CE-MRA pentru evaluarea VAO
printre diverse tehnici neinvazive, studii recente au arătat că CE-MRA poate fi cea mai precisă tehnică pentru evaluarea stenozei arterei carotide sau arterei vertebrale . Comparativ cu angiografia convențională, CE-MRA poate avea unele limitări în evaluarea gradului exact de stenoză la VAO . Cu toate acestea, studii recente au arătat o precizie de diagnostic fiabilă între angiografia convențională și CE-MRA, demonstrând o sensibilitate de 88% și o specificitate de 98% pentru mai mult de 50% stenoză în sistemul vertebrobasilar și o sensibilitate de 100% și o specificitate de 85% pentru mai mult de 50% stenoză la VAO . În studiul nostru, rata de concordanță pentru pacienții selectați care au suferit atât ce-MRA, cât și angiografie convențională a fost acceptabilă până la 83,7%. Având în vedere invazivitatea relativă a angiografiei convenționale, CE-MRA poate fi o alternativă sigură și fiabilă pentru evaluarea VAO la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut.
prevalența stenozei VAO
prevalența stenozei VAO este variabilă în funcție de diferite populații de studiu și variază între 7,6 și 44,4% . Într-o cohortă spitalicească de pacienți cu boală arterială aterosclerotică care au fost înrolați în studiul a doua manifestare a bolii arteriale (SMART), 282 de pacienți (7.6%) au prezentat stenoză asimptomatică VAO de peste 50% la un total de 3717 pacienți . Prezența stenozei asimptomatice VAO a fost mai frecventă în subgrupul care a avut antecedente de accident vascular cerebral ischemic comparativ cu subgrupul care nu a avut (22/225, 9,8% față de 260/3492, 7,4%) . Într-un studiu prospectiv bazat pe populație imbricat în cadrul studiului vascular Oxford, 16 pacienți (11,3%) au avut mai mult de 50% stenoză la sau în apropierea VAO (9 la originea vertebrală și 7 lângă origine) dintr-un total de 141 de pacienți care au avut evenimente vasculare cu circulație posterioară . Dintre cei 407 de pacienți din Registrul circulației posterioare din New England Medical Center, 131 de pacienți (32,1%) au prezentat mai mult de 50% stenoză a VAO . Într-o cohortă neconsecutivă formată din diverși pacienți care au avut AIT sau accident vascular cerebral și unii pacienți asimptomatici, prevalența stenozei mai mari de 50% a arterei vertebrale proximale a fost de 27,3% (33/121) la pacienții care au avut infarct de circulație anterioară și 44,4% (32/72) la pacienții care au avut infarct de circulație posterioară . Luate împreună, stenoza VAO poate fi mai răspândită la pacienții care au avut un accident vascular cerebral ischemic decât la pacienții care au avut alte boli arteriale aterosclerotice . Dintre pacienții cu accident vascular cerebral ischemic, stenoza VAO poate fi observată mai frecvent la pacienții care au avut accidente vasculare cerebrale în circulația posterioară, comparativ cu pacienții care au avut accidente vasculare cerebrale în circulația anterioară . Prevalența stenozei VAO (19,3%, 149/774) în cohorta noastră de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic acut a fost comparabilă cu cele raportate în studiile anterioare. În studiul nostru, prevalența stenozei VAO a fost mai mare la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară decât la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic cu circulație anterioară (31,7%, 85/268 accident vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară vs.12,6%, 64/506 accident vascular cerebral ischemic anterior sau simultan cu circulație anterioară și posterioară, p < 0,001). În special, prevalența stenozei VAO în subgrupul de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară în cohorta studiului nostru (31.7%) a fost comparabilă cu cele din studiile de cohortă anterioare a constat din pacienți care au avut accidente vasculare cerebrale posterioare (adică 11,3-44,4%). Incidența mai mare a stenozei VAO la pacienții care au avut accidente vasculare cerebrale ischemice în circulația posterioară comparativ cu circulația anterioară poate sugera stenoza VAO ca posibilă cauză a accidentului vascular cerebral ischemic în circulația posterioară.
risc scăzut de accident vascular cerebral ischemic posterior la pacienții cu stenoză VAO
odată cu dezvoltarea tratamentelor medicale, strategiile terapeutice pentru pacienții cu stenoză carotidă asimptomatică au fost reevaluate recent . Datorită ratei scăzute de recurență a accidentului vascular cerebral sub tratament medical optim, tratamentul medical poate fi mai rentabil decât endarterectomia carotidiană sau angioplastia și stentarea pentru prevenirea accidentului vascular cerebral . Având în vedere că stenoza VAO este o contrapartidă a stenozei carotide proximale în circulația posterioară, poate fi interesant să comparăm datele noastre de rezultat ale grupului de stenoză VAO asimptomatică cu datele dintr-un studiu recent al pacienților cu stenoză carotidă asimptomatică sub cel mai bun tratament medical . În acest studiu populațional cu pacienți care au avut AIT sau accident vascular cerebral, rata anuală a evenimentelor vasculare ipsilaterale a rămas destul de scăzută la 101 pacienți cu stenoză carotidiană asimptomatică de peste 50% care au urmat un tratament medical intensiv (adică tia ipsilateral = 1,78% și accident vascular cerebral ipsilateral = 0.34%) . Modelul de recurență a accidentului vascular cerebral în acest studiu de stenoză carotidiană asimptomatică a arătat tendințe similare cu grupul de stenoză asimptomatică VAO din studiul nostru. Rata anuală de recurență a accidentului vascular cerebral în teritoriul vascular al stenozei asimptomatice a fost foarte scăzută în ambele studii (adică accident vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară în grupul nostru de stenoză asimptomatică VAO = 0% față de accident vascular cerebral ipsilateral anterior în studiul carotidei asimptomatice = 0,34%). Cele mai multe accidente vasculare cerebrale recurente au apărut în alte teritorii vasculare care nu au legătură cu stenoza asimptomatică (adică., toate accidentele vasculare cerebrale în grupul nostru asimptomatic de stenoză VAO = 6,02% față de alte accidente vasculare cerebrale teritoriale în studiul de stenoză carotidiană asimptomatică = 8,32%). În studiul nostru, accident vascular cerebral ischemic recurent în circulația posterioară a apărut numai în grupul de stenoză simptomatică VAO, iar rata anuală a accidentului vascular cerebral ischemic posterior a fost semnificativ mai mare în grupul de stenoză simptomatică VAO (adică 0% în grupul asimptomatic vs.1,88% în grupul simptomatic, p = 0,046). O prevalență mai mare a stenozei vertebrobazilare concomitente în grupul simptomatic de stenoză VAO ar fi putut contribui la rezultatul mai rău al accidentului vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară.
am comparat rezultatele și variațiile pacienților înrolați în studiul nostru cu un studiu publicat anterior care a utilizat același registru de AVC într-o perioadă similară . Pacienții înrolați în studiul anterior aveau infarct lacunar acut și erau comparabili cu pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut care nu aveau stenoză arterială intra – sau extra-craniană. Caracteristicile inițiale ale pacienților cu infarct lacunar acut nu au fost diferite de cele ale stenozei VAO, cu excepția vârstei (Tabelul 5). ESRS a fost ușor mai mare în grupul de stenoză VAO, dar această creștere nu a fost semnificativă statistic. Ratele anuale ale rezultatelor evenimentelor nu au fost diferite (Tabelul 6). Având în vedere că cele mai favorabile rezultate au fost la pacienții cu infarct lacunar în rândul subtipurilor de accident vascular cerebral , rezultatele grupului de stenoză VAO comparabile cu cele ale infarctelor lacunare pot susține o ipoteză că va exista un rezultat general favorabil la pacienții cu stenoză VAO.
având în vedere riscul potențial de accident vascular cerebral sau deces legat de procedură la pacienții tratați cu angioplastie și stenting, riscul absolut scăzut de circulație posterioară a accident vascular cerebral ischemic la pacienții cu stenoză VAO asimptomatică care urmează cel mai bun tratament medical nu poate justifica tratamentul invaziv al stenozei VAO asimptomatice . Deoarece majoritatea pacienților cu stenoză VAO asimptomatică mor din alte cauze vasculare decât accident vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară, strategiile terapeutice ar trebui să se concentreze pe reducerea riscului vascular total . Într-un studiu de urmărire pe termen lung la 96 de pacienți care au avut în principal stenoză VAO, recurența accidentului vascular cerebral ischemic posterior a fost scăzută (adică 2% în timpul unei urmăriri medii de 4,6 ani) . În schimb, riscul de complicații cardiovasculare a fost mai mare la acești pacienți decât la populația normală potrivită . În studiul nostru, factorii individuali de risc vascular, stenoza simptomatică a VAO sau stenoza concomitentă a altor circulații vertebrobazilare sau carotide nu au fost asociate cu rezultate individuale, inclusiv orice tip de accident vascular cerebral. În schimb, ESRS, suma factorilor multipli de risc vascular care stau la baza, a fost asociată cu rezultatul cardiovascular compozit.
luate împreună, aceste rezultate indică faptul că stenoza VAO în sine nu poate fi un factor de risc specific pentru accidentul vascular cerebral ischemic posterior, mai ales atunci când este asimptomatic. Cu toate acestea, pacienții care au ESR mai mari au nevoie de mai multă atenție clinică din cauza potențialului evenimentelor cardiovasculare viitoare mai frecvente.
angioplastie și stenting pentru stenoza VAO
o revizuire sistematică recentă a raportat rezultate favorabile ale angioplastiei și stentării la pacienții care au avut cea mai mare parte stenoză simptomatică a arterei vertebrale extracraniene: adică accident vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară (1.3%) și AIT (6,5%) în perioada medie de urmărire de 21 de luni . În ciuda limitării comparației directe cu rezultatele revizuirii sistematice, o rată anuală de evenimente de 0,97% pentru accident vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară la pacienții noștri care au avut un tratament medical optim (adică 0% în grupul asimptomatic și 1,88% în grupul simptomatic) nu pare a fi inferioară rezultatelor istorice ale pacienților care au suferit angioplastie și stenting. Deși angioplastia și stentarea pentru stenoza VAO sunt sigure și fezabile din punct de vedere tehnic, datele privind istoricul natural al pacienților care au stenoză extracraniană a arterei vertebrale sunt încă limitate. Mai mult, se știe puțin despre cea mai rentabilă opțiune de tratament. Un studiu randomizat care compară tratamentul medical cu tratamentul medical plus tratamentul endovascular suplimentar este necesar în viitor. Deoarece stenoza individuală VAO poate avea o semnificație clinică diferită în funcție de faptul dacă leziunea este simptomatică sau nu, viitorii subiecți ai studiului ar trebui să fie clar definiți în ceea ce privește statusul lor simptomatic pentru stenoza VAO.
În ciuda rezultatelor controversate ale studiilor anterioare care s-au concentrat pe stenoza VAO ca posibilă sursă embolică pentru accident vascular cerebral ischemic în circulația posterioară , unii pacienți cu stenoză VAO pot prezenta un risc cu adevărat mai mare de accident vascular cerebral posterior . Deși nu a existat un consens clar cu privire la gestionarea stenozei VAO, prezența aterosclerozei cerebrovasculare severe concomitente a fost considerată o indicație rezonabilă pentru angioplastie și stenting sub riscul potențial ridicat de accident vascular cerebral ischemic recurent în circulația posterioară . În cohorta noastră de studiu, cei 12 pacienți care au suferit angioplastie și stenting în decurs de 1 lună de la debutul accidentului vascular cerebral au fost excluși din studiul nostru. O decizie pentru angioplastie și stenting s-a bazat pe situațiile individuale de la caz la caz: ca proceduri pentru tromboliza intraarterială acută la 3 pacienți și ateroscleroza vertebrobazilară și/sau carotidă concomitentă la 9 pacienți. Toți acești pacienți au avut accident vascular cerebral ischemic acut în circulația posterioară și au fost potențial expuși unui risc ridicat de accident vascular cerebral recurent. Excluderea acestor pacienți din grupul simptomatic de stenoză VAO ar fi putut influența rezultatele noastre. Prin urmare, eroarea de tip II poate să fi apărut în studiul nostru din cauza numărului mic de subiecți, a ratei de recurență foarte scăzute a accidentului vascular cerebral ischemic cu circulație posterioară și a excluderii unor pacienți cu risc ridicat. Cu toate acestea, prezența aterosclerozei vertebrobazilare sau carotide concomitente nu a fost asociată cu reapariția accidentului vascular cerebral ischemic posterior. Preferințele unilaterale pentru angioplastie și stenting la pacienții care au stenoză VAO, pur și simplu pentru că au stenoză arterială vertebrobasilară sau carotidă concomitentă, pot necesita o analiză mai atentă.
limitări ale studiului nostru
numărul de pacienți înrolați a fost relativ mic în studiul nostru. Deși pacienții înrolați au fost colectați prospectiv din registrul AVC cu urmăriri predefinite ale rezultatelor, datele au fost analizate retrospectiv. Prin urmare, un anumit grad de părtinire este inevitabil.
recent, au fost introduse concepte clinice de tratament medical optim: așa-numitul cel mai bun tratament medical , terapie medicală intensivă contemporană , intervenție medicală , management medical agresiv și altele. Cu toate acestea, nu au fost încă stabilite linii directoare detaliate pentru un tratament medical optim într-o practică clinică reală. Deși am încercat să oferim un tratament medical optim pentru toți pacienții în conformitate cu liniile directoare de prevenire a accidentului vascular cerebral secundar, tratamentul nostru medical poate să nu fi fost suficient de optim în unele cazuri.