Anaphylaxie: Praktische Aspekte der Diagnose und Behandlung | Medicina Universitaria

Einleitung

Anaphylaxie ist eine schwere systemische allergische Reaktion, die schnell einsetzt und möglicherweise tödlich verläuft. Seine Schwere variiert in Bezug auf die betroffenen Organe und die Intensität der Schädigung dieser. Die schwereren Formen sind mit Atemwegsobstruktion (Kehlkopfödem, schwere Bronchokonstriktion) und / oder Gefäßkollaps (anaphylaktischer Schock) verbunden.1,2

Die Häufigkeit der Anaphylaxie reicht von 0,03% bis 0,95%. Seine Lebensdauer kann bis zu 2,6% betragen. Obwohl Anaphylaxie bei Kindern und Jugendlichen häufiger auftritt, sind tödliche Fälle bei Erwachsenen häufiger. Obwohl die Sterblichkeitsraten unterberichtet sind, wird geschätzt, dass sie in 0,65–2% der schweren Anaphylaxie-Fälle auftreten. Kehlkopfödeme und kardiovaskuläre Komplikationen sind die Haupttodesursache.2-6

Anaphylaxie kann als Folge immunologischer und nicht-immunologischer Mechanismen auftreten. Im Allgemeinen ist die häufigste Form der Anaphylaxie mit IgE-vermittelten Überempfindlichkeitsreaktionen verbunden. Abgesehen von dem Mechanismus, der am Einsetzen der Reaktion beteiligt ist, ist ein häufiges pathophysiologisches Merkmal der Anaphylaxie die Degranulation von Basophilen und Mastzellen mit der daraus resultierenden Freisetzung von Entzündungsmediatoren, einschließlich Histamin, Leukotrienen und Prostaglandinen. Die Wirkung dieser Mediatoren in Haut, Schleimhäuten, Atemwegen, Magen-Darm-Trakt, Herz-Kreislauf-System und anderen Zielorganen verursacht die Anzeichen und Symptome einer Anaphylaxie.2,4 Die häufigsten Ursachen für Anaphylaxie sind Medikamente, Medikamente und Hymenopterengifte. Andere Ursachen für Anaphylaxie, die durch immunologische Mechanismen vermittelt werden, sind Allergenimmuntherapie, Latex, Berufsallergene, Samenflüssigkeit, Aeroallergene und monoklonale Antikörper. Bewegung, einige physikalische Faktoren (Kälte, Hitze und Strahlung), Ethanol, Opioid-Medikamente und Kontrastmittel können nicht-immunologische Anaphylaxie verursachen. Idiopathische Anaphylaxie, bei der die Ursache nicht identifiziert werden kann, macht über 20% aller Anaphylaxie-Fälle aus.2-7

Anaphylaxie zeichnet sich durch ein vielfältiges klinisches Erscheinungsbild aus und ihre Manifestationen umfassen Haut-, Atemwegs-, Augen-, Herz-Kreislauf- und Magen-Darm-Symptome. Vitalfunktionen sind in den schwersten Formen beeinträchtigt, und wenn dies in den ersten Minuten nach Beginn der Reaktion auftritt, ist das Risiko des Todes größer.1,2,8,9

Über 90% der Patienten zeigen Hautsymptome. Die meisten Episoden beginnen mit Pruritus und Flushing und setzen sich mit der fortschreitenden Entwicklung von Nesselsucht und / oder Angioödem fort. Augen und Schleimhäute können einen kongestiven Aspekt annehmen, Veränderungen, die im Allgemeinen mit starkem Juckreiz, Epiphora und Rhinorrhoe einhergehen. Zu den gastrointestinalen Symptomen gehören Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Auf respiratorischer Ebene können die Symptome Engegefühl im Hals, Dysphagie, Dysphonie, inspiratorischer Stridor und sogar Anzeichen von Asphyxie sein, die durch die Entstehung von Kehlkopfödemen verursacht werden. Auf der anderen Seite können Husten, Dyspnoe, Keuchen, ein Engegefühl in der Brust als Folge einer Bronchokonstriktion auftreten, die auch Hypoxämie und Zyanose verursachen kann. Kardiovaskuläre Manifestationen können mit Tachykardie und einem Gefühl von Schwindel oder Instabilität beginnen und bis zum Bewusstseinsverlust fortschreiten. Periphere Vasodilatation und die Erhöhung der Gefäßpermeabilität, Merkmale der Anaphylaxie, führen zu Hypotonie und Schock, die die Herzfrequenz erhöhen und die Koronarperfusion verringern. Diese kardiovaskulären Veränderungen verringern zusätzlich zu einer Hypoxämie im Zusammenhang mit der Verstopfung der Atemwege die Sauerstoffversorgung des Herzens und können zu Herzrhythmusstörungen und Myokardnekrosen führen, die Ursachen für einen Herzstillstand sind. In einigen Fällen kann der Beginn der Anaphylaxie abrupt sein, wie Synkope, oder sogar zum plötzlichen Tod führen. Andere Manifestationen, die während einer Anaphylaxie auftreten können, sind: Orientierungslosigkeit, Angstzustände, Krampfanfälle und starkes Schwitzen.1,2,8-11

Etwa 20% der Patienten mit Anaphylaxie können zweiphasige Reaktionen erleiden. In diesen Fällen beginnt die Spätphase zwischen 1 und 72 Stunden nach der Anfangsphase, normalerweise mit ähnlichen klinischen Manifestationen. Es wurden keine klinischen Daten identifiziert, die eine vertrauenswürdige Vorhersage des Risikos von Spätreaktionen ermöglichen. Patienten mit schweren Anfangsreaktionen können jedoch ein höheres Risiko haben, zweiphasige Reaktionen zu erleiden.1,8,9

Diagnose

Die Diagnose einer Anaphylaxie ist grundsätzlich klinisch. Die Anamnese ist das wichtigste Instrument zur Identifizierung eines Patienten, der an Anaphylaxie leidet, und es ist auch eine große Hilfe, seine Ursache zu identifizieren. Neben der detaillierten Beschreibung der beim Patienten vorhandenen Anzeichen und Symptome ist es wichtig, Informationen über den Zeitpunkt des Beginns der Reaktion, die zur Behandlung verwendeten Medikamente, die Dauer der Episode und die Exposition gegenüber Allergenen oder potenziellen Auslösern zu erhalten. Wann immer möglich, sollten wir die Personen befragen, die das Ereignis miterlebt haben.9-13

Für die Diagnose einer Anaphylaxie wurden nützliche klinische Kriterien festgelegt, die in Tabelle 1 aufgeführt sind. Bei richtiger Anwendung dieser Kriterien können über 95% der Anaphylaxie-Fälle identifiziert werden.1

Bei der klinischen Beurteilung des Patienten sollten wir immer andere Zustände berücksichtigen, die mit ähnlichen Anzeichen und Symptomen wie bei einer Anaphylaxie auftreten können. Differentialdiagnosen umfassen: vasovagale Reaktionen, Angstzustände, Myokardfunktionsstörungen, Lungenembolie, Fremdkörperaspiration, Vergiftung, Hypoglykämie, Krampfstörungen, Urtikaria und Angioödem, hereditäres Angioödem und Asthma. Obwohl Urtikaria und Angioödeme bis zu 90% der Anaphylaxie-Episoden auftreten können, entsprechen sie nicht Anaphylaxie-Fällen, wenn sie auftreten, ohne andere Organe oder Systeme zu beeinträchtigen.9-13

Serumtryptase, plasmatisches Histamin und Histaminmetaboliten im Urin (Methylhistamin) können nützlich sein, um eine Anaphylaxie-Diagnose zu bestätigen. Die beste Zeit für die Messung nach Beginn der Anaphylaxie-Episode liegt zwischen 1 und 6 Stunden für Serumtryptase, zwischen 10 Minuten und 1 Stunde für Histamin und während der ersten 24 Stunden für Methylhistamin. Dennoch sind diese Studien nicht immer verfügbar und die Verabreichung der Behandlung sollte nicht verzögert werden.1,10-14

Andererseits ist es im Rahmen der Aufmerksamkeit im Rettungsdienst bei mittelschwerer bis schwerer Anaphylaxie zweckmäßig, ein vollständiges Blutbild, ein Stoffwechselpanel, arterielles Blutgas und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs durchzuführen, um den Allgemeinzustand des Patienten zu beurteilen und andere Diagnosen auszuschließen.9,11-13,15

Behandlung

Eine rechtzeitige Behandlung reduziert das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit Anaphylaxie erheblich. Das Management sollte mit einer Bewertung und der Aufrechterhaltung von Atemwegen, Belüftung und Kreislauf beginnen.1,9-15

Wenn der Patient die klinischen Kriterien für eine Anaphylaxie-Diagnose erfüllt, sollte Adrenalin sofort verabreicht werden. Die empfohlene Dosis beträgt 0,01 mg/kg (maximale Dosis von 0,3 mg bei Kindern und 0,5 mg bei Erwachsenen) intramuskulär im anterolateralen Bereich des Oberschenkels verabreicht, gegebenenfalls alle 5-15 Minuten wiederholt (Tabelle 2). Die intravenöse Verabreichung ist eine Option bei Patienten mit schwerer Hypotonie oder kardiovaskulärem Kollaps, die nicht auf die Behandlung mit intramuskulärem Adrenalin und intravenösen Flüssigkeiten ansprechen. Aufgrund des Risikos tödlicher Arrhythmien sollte die letztere Darreichungsform jedoch nur in Betracht gezogen werden, wenn eine kontinuierliche Herzüberwachung möglich ist.1,2,4,8–16

Der Bedarf an therapeutischen Verfahren zusätzlich zur Verabreichung von Adrenalin bei dem Patienten mit Anaphylaxie sollte entsprechend der gegenwärtigen Situation in jedem Patienten individualisiert werden Einzelfall und das Ansprechen auf die Behandlung. 9-16 Diese Maßnahmen umfassen:

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  Überwachung der Vitalfunktionen und Überwachung des Bewusstseinsniveaus.

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  Rückenlage mit Anhebung der unteren Extremitäten bei Hypotonie.

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  Kanalisierung des peripheren venösen Weges.

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  Beatmungsunterstützung mit einem Beutel-Ventil-Maskengerät. Ziehen Sie eine endotracheale Intubation oder eine Cricothyreoidotomie in Betracht, wenn der Schweregrad der Episode dies erfordert.

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  Verabreichung von Sauerstoff (6-8L/min). Die Pulsoximetrie ist eine Anleitung zur Bestimmung des Sauerstoffbedarfs.

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  Flüssigkeitsreanimation. Bevorzugt sind kristalloide Lösungen (normale Kochsalzlösung) (Tabelle 2). Kolloidvolumenexpander sind eine Option, haben sich jedoch nicht als besser erwiesen als kristalloide Lösungen zur Behandlung von Hypotonie bei Anaphylaxie.

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  Antihistaminika. Sie sind Second-Line-Medikamente in Anaphylaxie. Antihistaminika können zur Behandlung von Haut- und Schleimhautsymptomen nützlich sein. Bei Anaphylaxie wird die Verwendung einer Kombination von H1- und H2-Antagonisten empfohlen (Tabelle 2).

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  Inhalierte beta-2-adrenerge Agonisten, wenn ein gegen Adrenalin resistenter Bronchospasmus vorliegt (Tabelle 2).

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  Kortikosteroide. Obwohl sie in der frühen Phase der Anaphylaxie nicht nützlich sind, können sie möglicherweise das Risiko von Spätphasenreaktionen verringern (Tabelle 2).

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  Bei Hypotonie, die auf eine Behandlung mit intravenösen Flüssigkeiten und Adrenalin nicht anspricht, sollte die Verabreichung von Vasopressoren in Betracht gezogen werden, um den arteriellen Druck über 90 mm Hg zu halten. Eine kontinuierliche hämodynamische Überwachung ist erforderlich (Tabelle 2).

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  Glucagon ist eine Alternative bei Patienten, die sich einer Behandlung mit beta-adrenergen Blockern unterziehen und nicht auf die Behandlung mit Adrenalin ansprechen (Tabelle 2).

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  Vasopressoren. Wenn Adrenalin-Injektionen und Flüssigkeitsreanimation die Hypotonie nicht lindern, sollten Vasopressoren (wie Dopamin) verabreicht werden (Tabelle 2).

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  Wenn der Patient einen Herz-Lungen-Stillstand aufweist, sollten lebenserhaltende Manöver durchgeführt und der Patient gegebenenfalls auf eine Intensivstation gebracht werden.

In Anbetracht der Möglichkeit später Reaktionen wird nach der Frühphase ein Beobachtungszeitraum empfohlen, auch wenn die Symptome mit der anfänglichen Aufmerksamkeit verschwunden sein können. Die Beobachtungszeiträume sollten personalisiert werden. In den meisten Fällen ist ein Beobachtungszeitraum von 4-6 Stunden im Rettungsdienst angemessen. Bei Patienten mit schweren Symptomen oder Refraktionen der Behandlung sollte der Beobachtungszeitraum jedoch länger sein. Die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts sollte in Betracht gezogen werden bei Atemwegs- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die das Leben des Patienten gefährden, Anaphylaxie, die auf die Erstbehandlung nicht anspricht, späte Reaktionen und Patienten mit einem signifikanten Risiko für schwere Komplikationen aufgrund vorbestehender Herz- oder Lungenerkrankungen Erkrankungen.1,8-16

Entlassungsempfehlungen

Entlassungsempfehlungen für einen Patienten, der eine Anaphylaxie-Episode erlitten hat, sollten Folgendes umfassen:

• Eine Verschreibung von selbst verabreichtem Adrenalin im Falle einer neuen Episode von Anaphylaxie. Die Verwendung von Autoinjektorgeräten wird nach Möglichkeit empfohlen.

• Legen Sie einen schriftlichen Notfallplan vor, der den Patienten über die Schritte im Falle des Auftretens von Anaphylaxie-Symptomen informiert.

• Anweisungen und ausreichende Informationen über die Art ihres Problems sollten bereitgestellt werden sowie darüber, wie die Exposition gegenüber Allergenen oder potenziellen Auslösern vermieden werden kann.

• Verweisen Sie den Patienten an einen Allergologen für seine Studie und mögliche Identifizierung der spezifischen Ursache der Anaphylaxie, sowie die Möglichkeit einer Desensibilisierungsbehandlung oder spezifischen Allergen-Immuntherapie zu bewerten.9-16

Schlussfolgerungen

Anaphylaxie ist eine systemische Reaktion, lebensbedrohlich und schnell einsetzend. Die häufigsten Auslöser sind Medikamente, Lebensmittel und Hymenoptera-Gift. Die Diagnose basiert auf klinischen Kriterien. Klinische Manifestationen umfassen Haut-, Atmungs-, Herz-Kreislauf- und gastrointestinale Anzeichen und Symptome. Adrenalin (intramuskulär) ist die erste Wahl der Behandlung und sollte verabreicht werden, sobald die Anaphylaxie-Diagnose gestellt wird. Die Behandlung zusätzlich zum Adrenalin hängt von den klinischen Manifestationen jedes Falles ab. Der Beobachtungszeitraum des Patienten nach der Aufmerksamkeit der frühen Phase sollte entsprechend der Schwere der Anaphylaxie individualisiert werden. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus sollte die Selbstverabreichung von Adrenalin immer allen Patienten verschrieben werden, die Anaphylaxie erlitten haben. Es ist wichtig, einen schriftlichen Aktionsplan für zukünftige Ereignisse der Anaphylaxie zur Verfügung zu stellen und den Patienten zu einem Allergologen für langfristige Aufmerksamkeit zu verweisen.

Interessenkonflikt

Der Autor hat keine Interessenkonflikte zu erklären.

Finanzierung

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